C-TIRADS对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的诊断价值

寻艳香

（湖南省人民医院，湖南师范大学附属第一医院超声科，湖南 长沙 410000）

中华医学会于2020 年推出了适合中国国情的超声甲状腺影像报告和数据系统（Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）， 其能有效地对甲状腺结节进行恶性风险分层[1-3]。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）被既往临床证实为诊断甲状腺结节良恶性的金标准，在甲状腺结节性质的判定中意义重大[4]。以TBSRTC 分类为标准，能够将甲状腺结节的病理诊断结果分为6 个等级，其中Bethesda Ⅲ类甲状腺结节对应意义不明的细胞非典型病变、滤泡性病变。针对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节，临床的处理建议和意见并未统一，认为分子检测、诊断性切除、重复细针穿刺活检（FNA）均可应用，但其中的经济负担是困扰患者的主要问题。为此，本次研究以回顾性分析展开，纳入Bethesda Ⅲ类甲状腺结节患者，分析其临床数据、影像学图像等各项资料，探讨C-TIRADS 对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的诊断价值，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2020 年11 月至2023 年1 月我院收治的经手术病理证实为Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的68 例患者，所有结节均有术后病理结果。其中男11 例，女57 例；年龄12 ～67 岁，平均年龄（41.7±12.3）岁，结节直径3.3 ～35.0 mm，平均直径（9.9±7.2）mm。纳入标准：（1）结节影像学资料完整，均为常规甲状腺超声检查；（2）所有结节均初次行US-FNAC，且结果均为Bethesda Ⅲ类；（3）病理学资料完整，均经手术治疗。排除标准：（1）图像数据丢失或不清晰；（2）非首次行US-FNAC。

1.2 方法

1.2.1 仪器选择 超声诊断仪（型号：Mindray M9）及5 ～14 MHz 的高频线阵探头；日本八光吸引活检针CL型22G×70 mm。严格按照仪器和设备的使用说明书进行操作。

1.2.2 C-TIRADS 分类 回顾性分析甲状腺结节的声像图特征，其中恶性特征为垂直位、实性、极低回声、点状强回声（可疑微钙化）、边缘模糊/ 不规则或甲状腺外侵犯。上述特征均计分，每项1 分，记录特征个数及获得的总分值。在此基础上分析彗星尾伪像情况，存在者则减1 分，根据最终的分值得到结节的恶性风险分层。所有C-TIRADS 分类的判读均由两位高年资医师单独进行，如果两者意见不统一，则请另外一名具有高级职称的医师参与评价分析，最后经商议得出结论。读图时仅知道患者的姓名、性别及年龄，不知道该结节的最终病理结果。C-TIRADS 分类见表1。

表1 C-TIRADS 分类

1.2.3 US-FNAC 操作步骤：（1）穿刺前让患者签署书面知情同意书。（2）检查过程中取仰卧位，后仰颈部，操作者消毒穿刺区域及探头。（3）实时超声引导下将穿刺抽吸针刺入结节实性部分，不同方向反复提插10 ～15 下，每个结节穿刺2 ～4 次。（4）快速涂片固定送病理检查。所有穿刺检查均由具有3 年以上浅表器官穿刺经验的高年资医师完成。

1.3 观察指标

观察患者的病理结果，比较良恶性结节患者的一般资料。统计C-TIRADS 各分类的构成和恶性率。计算C-TIRADS 对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的诊断效能。

1.4 统计学方法

运用SPSS 25.0 统计软件分析数据，计数资料采用% 描述，行χ² 检验；计量资料采用均数± 标准差（±s>）描述，行t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者病理结果及良恶性结节患者一般资料的比较

本次研究共发现68 个Bethesda Ⅲ类甲状腺结节，且均有术后组织病理结果，其中良性结节24 个（包括22 个结节性甲状腺肿，2 个甲状腺滤泡性腺瘤），恶性结节44 个〔均为乳头状癌，其中有甲状腺微小乳头状癌（PTMC）37 个〕。恶性结节患者的年龄〔年龄21 ～62 岁，平均年龄（39.1±10.9）岁〕小于良性结节患者〔年龄12 ～67 岁，平均年龄（46.6±13.4）岁〕（P＜0.05）。良性结节患者中有男性4 例，女性20 例，恶性结节患者中有男性7 例，女性37 例，组间性别相比无显著差异（P＞0.05）。良性结节患者的结节最大径为（14.6±9.9）mm，恶性结节患者的结节最大径为（7.3±3.0）mm，二者相比差异显著（P＜0.05）。

2.2 C-TIRADS 各分类的构成和恶性率

C-TIRADS 2 ～4c 类结节的恶性率分别为0.0%（0/1）、0.0%（0/3）、15.8%（3/19）、69.2%（9/13）、100.0%（32/32）。详见表2。

表2 C-TIRADS 各分类的构成和恶性率

2.3 C-TIRADS 对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的诊断效能

将病理结果作为金标准，以受试者工作特征曲线（ROC）为基础，可知以C-TIRADS 鉴别BethesdaⅢ类甲状腺结节良恶性的曲线下面积（AUC）为0.949（95%CI：0.900 ～0.997）。进一步分析约登指数确定界值，为＞4a 类。C-TIRADS 诊断Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的敏感度为93.2%（41/44），准确性为89.7%（61/68），特异度为83.3%（20/24），阴性、阳性预测值分别为87.0%（20/23）、91.1%（41/45），约登指数为0.765。C-TIRADS 结果与病理结果详见表3。

表3 C-TIRADS 结果与病理结果（例）

3 讨论

目前国内对于甲状腺风险分层系统的应用较为混乱，不同中心使用了不同的风险分层系统，使临床医师及患者对甲状腺超声报告的解读存在较大的困扰。近年来，中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组专家委员会结合中国国情制定的分类依据备受青睐。该分类中将我国既往的甲状腺超声检查结果及相关数据作为参考，并分析各风险分层系统，形成了适合实际情况的C-TIRADS。近年来一些研究[5-7]发现，C-TIRADS 相较于目前国内应用较广的甲状腺结节超声风险分层系统，具有更好的整体诊断效能和价值。US-FNAC 可判定、分析甲状腺结节的性质，是有效减少诊断性手术的重要方法。TBSRTC 分类中Bethesda Ⅲ类甲状腺结节作为最具争议的中间型病变之一，近年来对其研究越来越多。有研究报道Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的恶性率为16% ～37.8%[8]。目前，如何更准确地评估BethesdaⅢ类甲状腺结节的恶性风险仍较为困难。首先，受到不同中心、不同医师之间穿刺水平以及超声技术等一些不确定性因素的影响；其次，不同病理医师对于TBSRTC 分类的理解以及应用不同，有时对于同一标本的诊断也存在较大分歧，并且在临床上并非所有的Bethesda Ⅲ类甲状腺结节患者均选择了手术治疗，在未手术患者中仍存在恶性肿瘤的可能。临床对于Bethesda Ⅲ类甲状腺结节也有不同的处理建议，涉及分子检测、切除手术等多种方式。重复FNA 需等待3 个月以后进行，且一些研究[9]表明即使重复行FNA仍会有10% ～40% 的结节细胞学不确定，并且部分手术切除后的Bethesda Ⅲ类甲状腺结节为良性。

目前，关于C-TIRADS 分类对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的诊断价值研究较少。因此，本次试验以回顾性分析的方式开展，纳入此类甲状腺结节的影像学资料，分析超声图像表现，同时，研究假设C-TIRADS分类会对这类结节的恶性风险产生影响。本研究中共有68 个Bethesda Ⅲ类甲状腺结节，其中良性结节24个，恶性结节44 个；恶性甲状腺结节明显小于良性结节（P＜0.05），其中恶性结节中有84.1%（37/44）的结节最大直径≤10 mm，且术后病理结果均为PTMC。故本研究认为在临床上若遇到最大直径≤10 mm 的Bethesda Ⅲ类甲状腺结节，可对患者进行长期随访，避免进一步的有创检查。本研究中Bethesda Ⅲ类甲状腺结节中C-TIRADS 2 ～4c 类结节的恶性率分别为0.0%、0.0%、15.8%、69.2%、100.0%，各类结节的恶性率逐渐增加，说明C-TIRADS 能对BethesdaⅢ类甲状腺结节进行识别，可综合判定风险，指导临床决策。本次试验中C-TIRADS 2 类、3 类结节的恶性率均为0.0%，分析出现此结果与纳入结节的性质有关，本文重点研究的是Bethesda Ⅲ类甲状腺结节，且必须有手术病理结果的结节，因而导致研究样本量较小。本研究中，以C-TIRADS 鉴别BethesdaⅢ类甲状腺结节良恶性的AUC 为0.949（95%CI ：0.900 ～0.997）。提示C-TIRADS 可作为甲状腺结节良恶性判定的重要依据。进一步分析约登指数确定界值，为＞4a 类，提示该分类下4b 及以上者为疑似恶性；C-TIRADS 诊断Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的敏感度为93.2%（41/44），准确性为89.7%（61/68），特异度为83.3%（20/24），阴性、阳性预测值分别为87.0%（20/23）、91.1%（41/45），约登指数为0.765。划定该界值后，具有较高的诊断效能，容易检出恶性结节，且能减少对部分良性结节的进一步有创干预。

综上所述，Bethesda Ⅲ类甲状腺结节中的绝大部分恶性结节为PTMC，C-TIRADS 对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节具有较高的诊断效能。