亚甲蓝定位前哨淋巴结在甲状腺乳头状癌手术中的临床应用

陈圣旋，刘 宝，柯 华

（广东省阳春市人民医院，广东 阳春 529600）

作为甲状腺癌中最为多见的病理类型，甲状腺乳头状癌的发病率近年来逐年提高，并有朝着年轻化进展的趋势[1]。甲状腺乳头状癌不单单只是局限于腺体原发灶部位，其也会朝着腺体周围位置不断扩散，造成多灶性甲状腺癌，并且癌细胞会通过甲状腺淋巴朝颈部淋巴结区转移[2]。当前临床针对该病最常用的治疗方式为外科手术治疗，手术包括甲状腺腺叶和峡部甲状腺切除，通过对患者行常规患侧预防性中央区淋巴结清扫，能在一定程度上降低肿瘤复发风险，提高术后生活质量，避免行二次手术或并发症的出现[3]。但开展预防性中央区淋巴结清扫有损伤甲状旁腺血供的风险，也会增加损伤喉返神经的可能性[4]。在开展甲状腺癌根治术时需要确保实现有效的淋巴结清扫，并减少甲状旁腺损伤。亚甲蓝属于可自发荧光物质，术中利用亚甲蓝示踪剂蓝染甲状腺附近淋巴引流区域，甲状旁腺因其淋巴管与甲状腺不相通而不能被染色，在淋巴管显影中会呈现“负显影”，可方便医师在术中辨别淋巴结组织和甲状旁腺组织，同时在中央区淋巴结清扫过程中增加了淋巴结的辨识度，所以使得淋巴结的检出量增加，能准确反映颈部淋巴结的状况，有助于手术顺利开展，可保护甲状旁腺和血供组织，提高手术安全性，预防术后并发症出现[5]。本研究选取阳春市人民医院2021 年11 月—2023 年2 月收治的甲状腺乳头状癌患者共60 例为研究对象，探讨亚甲蓝定位前哨淋巴结在甲状腺乳头状癌手术中的临床应用价值。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取阳春市人民医院2021 年11 月—2023 年2月收治的甲状腺乳头状癌患者共60 例，运用随机法将其分为治疗组和对照组，每组各30 例。对照组：男女患者的例数分别为12 例、18 例；年龄范围在21 ～78 岁，其均值为（42.98±3.53）岁；病程为1 ～8年，其均值为（3.28±0.74）年；病理分期为Ⅰ期16例，Ⅱ期14 例。治疗组：男女患者的例数分别为14 例、16 例；年龄范围在19 ～74 岁，其均值为（42.16±3.29）岁；病程为1 ～7 年，其均值为（3.06±0.76）年；病理分期为Ⅰ期17 例，Ⅱ期13 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入：①影像学检查提示为甲状腺癌，且无颈部淋巴转移；②经影像学检查证实肿瘤未侵犯包膜；③手术方式为甲状腺腺体全切（近全切）+ 中央区淋巴结清扫；④体格检查未触及颈部肿大淋巴结；⑤无放化疗病史及颈部手术史；⑥无重大基础疾病。（2）排除：①术前怀疑为甲状腺乳头状癌，术中病理示甲状腺良性肿瘤或其他类型甲状腺癌者；②有颈部、甲状腺手术史或放射治疗史者；③体格检查、细针细胞学穿刺检查、影像学检查或术中快速冰冻病理显示颈部淋巴结转移可能；④存在重大基础疾病或体质较差无法接受手术治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组进行甲状腺癌根治术，方法是：行全麻，患者头转向对侧，将患侧颈外侧充分暴露。顺颈部皮纹做切口，将皮肤、皮下组织和颈阔肌均切开，分离皮瓣。对胸锁乳突肌周围筋膜予以钝性分离，朝后牵拉，将深部组织显露。切除患侧甲状腺，保留健侧外后部分甲状腺来保障生理功能。自下极起对甲状腺予以处理，朝上翻转，需要避免损伤喉上神经。在气管前应用止血钳贯穿峡部，并有效切除。于颈动脉鞘、淋巴结分离中评估是否应当保留颈内静脉，确定颈动脉鞘受到侵袭则不必保留。如术野暴露不够，可切断胸锁乳突肌，将乳突肌、喉返神经旁淋巴结和颈后三角切除。将锁骨上淋巴结组织、脂肪均清除，止血后，留置引流管。

1.3.2 治疗组 治疗组在对照组基础上加用亚甲蓝定位前哨淋巴结，方法是：全部患者均予以气管内全麻，取平卧位，将其肩部垫高，使颈过伸，在颈前顺皮纹做低领式手术切口，将颈前皮瓣和颈正中线分离，显露甲状腺。避免将甲状腺腺体外侧过度分离，查找原发肿瘤。在病灶附近1 ～2 mm 的腺体内，于3、6、9和12 点位置注入浓度为1%的亚甲蓝示踪剂，剂量在0.2 ～0.8 mL，但避免注入肿瘤病灶内部。每次注射完成后都需要对针口进行按压30 s，预防亚甲蓝渗出。最大程度上让甲状腺维持原先解剖位置，5 ～10 min后对患侧中央区淋巴结进行探寻、清扫，找到蓝染淋巴结（前哨淋巴结）。如其周围存在边界模糊、质地硬的淋巴结也需切除送检。确定前哨淋巴结数量及具体位置后，需要将其有效切除送检。确定为甲状腺乳头状癌后，予以甲状腺癌根治术，手术内容和对照组一致。

1.4 观察指标

（1）围术期情况，记录对比两组术中出血量、手术时间、术后引流量及淋巴结检出数量。（2）并发症发生率，记录对比两组声音嘶哑、喉上神经损伤及面部发麻发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以±s>表示，使用t检验进行比较。计数资料以百分比或率表示，采用χ² 检验进行比较。等级资料采用秩和检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况对比

治疗组术中出血量、术后引流量较对照组少，淋巴结检出数量较对照组多，手术时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期情况对比（± s>）

表1 两组围术期情况对比（± s>）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 淋巴结检出数量（个） 术后引流量（mL）治疗组 30 17.12±3.27 96.43±4.32 11.32±1.29 25.21±3.32对照组 30 23.74±3.28 101.32±6.09 10.15±1.41 28.28±3.17 t 值 8.926 4.090 3.353 4.177 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 两组并发症发生率对比

治疗组并发症发生率（3.33%）与对照组（10.00%）对比无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率对比[例(%)]

3 讨论

甲状腺乳头状癌属于临床多见的恶性肿瘤疾病，该病在全身恶性肿瘤中占比较大，常发生在女性群体中[6]。近年来，伴随着居民社会压力的增大、饮食结构的改变，该病发病率出现逐年升高的状况。该病在临床上可划分为分化型和未分化型（多为分化型）[7]。早期患者并无明显的临床症状，但伴随着疾病进展，很多患者可发现颈部结节或肿块，进而到医院就诊，患者的肿块会伴随着吞咽动作而上下移动，疾病进展至晚期可出现程度不一的吞咽障碍、声音嘶哑或者呼吸困难等状况，甚者可累及耳朵、肩部，致残率和致死率均较高。临床针对该病需开展及时有效的治疗，促进患者预后的改善[8-9]。甲状腺根治术是临床治疗该病的常用术式，能有效改善患者的病情，治疗效果理想。

本研究结果显示，治疗组术中出血量、术后引流量较对照组少，淋巴结检出数量较对照组多，手术时间较对照组短（P＜0.05），提示采用亚甲蓝定位前哨淋巴结有利于改善患者的围术期情况。分析原因在于，前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结，使用亚甲蓝定位前哨淋巴结能定位转移淋巴结，指导术中操作[10]。染料法是实施前哨淋巴结活检最常用的方法之一，在肿瘤周围注入活性染料1 ～2 min 后，活性染料能经淋巴管抵达前哨淋巴结内，显影淋巴结。最为常用的染料为亚甲蓝，其相关检出率比其他蓝染料高，且不易引起过敏反应[11]。本研究中亚甲蓝注射位置邻近肿瘤组织，但未注入肿瘤内，能预防肿瘤扩散，避免肿瘤堵塞淋巴管，干扰显色[12]。注射完亚甲蓝后会对针口进行按压30 s，能预防亚甲蓝渗出，避免污染周围组织，减少对观察的影响[13]。在分离甲状腺腺体之后，最大程度上维持原先解剖结构，不可过度牵拉，预防亚甲蓝经淋巴管扩散到前哨淋巴结中。在行淋巴结活检中，对于边界模糊或质地硬的淋巴结（尽管未染色），也会一同切除送检，以提高检出率。在甲状腺乳头状癌手术中，使用亚甲蓝定位前哨淋巴结，可方便手术者在术中辨别淋巴结组织和甲状旁腺组织，同时在中央区淋巴结清扫过程中增加了淋巴结的辨识度，所以使得淋巴结的检出量增加，能准确反映颈部淋巴结的状况，增加了前哨淋巴结检出率，对于手术方式的选择和手术中清扫颈部淋巴结具有指导意义，同时有助于术者在术中辨别并保护甲状旁腺及其血供，缩短手术时间[14]。

此外，本研究结果还显示，治疗组并发症发生率（3.33%）与对照组（10.00%）对比无显著差异（P＞0.05），提示采用亚甲蓝定位前哨淋巴结可降低并发症发生率。分析原因在于，开展甲状腺癌根治术最容易引起的并发症为喉返神经损伤，患者可出现声音嘶哑，因此临床上对如何在术中有效保护喉返神经的关注较多。甲状旁腺解剖结构复杂，在甲状腺侧叶后方由真假被膜包围，有上下两对，外观为棕黄色，形状是扁圆形，手术开展过程中如缺乏明确辨认容易造成损伤，术后患者可出现并发症。临床在开展淋巴结清扫过程中，在鉴别淋巴结和甲状旁腺上难度较大，可引起甲状旁腺受损，手术过程中需要避免使其损伤，而经过淋巴结染色能预防甲状腺腺体损伤[15]。此外，在开展亚甲蓝定位前哨淋巴结时还需注意避免分离过多的甲状腺腺叶，动作需轻柔，确保淋巴管完整度，避免切断过多的淋巴管，导致淋巴结染色失败。

综上所述，亚甲蓝定位前哨淋巴结应用在甲状腺乳头状癌手术中可改善围术期情况，减少术中出血量、术后引流量，提高淋巴结检出数量，缩短手术时间，降低并发症发生率，值得临床推广。