四维子宫输卵管超声造影检查中重复推注造影剂在不孕症治疗中的应用价值分析

刘 颖，李春敏，林翠莹，陆 云，刘 松

（南方医科大学第七附属医院超声科，广东 佛山 528244）

不孕症是临床常见病。输卵管堵塞或因输卵管各种疾病引起管腔扭曲、梗阻、僵硬、蠕动不协调是导致女性不孕的首要因素，若未及时诊治不仅会影响女性生育，还可能产生一系列不适症状，不利于预后[1]。目前在不孕症的诊断与评估上方法较多，其中腹腔镜下美蓝通液术、X 线子宫输卵管碘油造影术有较高的应用价值，但部分患者不适用，且X 线存在放射性危害[2]。经阴道输卵管造影可有效评估输卵管通畅性，四维子宫输卵管超声造影可将输卵管形态、走行等情况充分反映出来，四维子宫输卵管超声造影术中推注的造影剂会在输卵管内运动和盆腔内弥散，能通过观察造影剂运动、弥散情况对输卵管通畅性进行准确判断。近年来有研究发现子宫输卵管的四维超声造影检查过程中进行输卵管冲洗对于输卵管轻度病变或盆腔轻度粘连有一定的治疗作用，造影剂推注产生的物理压力有助于减轻输卵管粘连，促进输卵管再通[3]。本次研究探讨四维子宫输卵管超声造影检查中重复推注造影剂在不孕症治疗中的应用价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2021 年1 月—2022 年6 月在南方医科大学第七附属医院行四维超声造影检查的不孕症患者中抽取60 例患者，以随机数字表法分为对照组和观察组（各30 例）。对照组：年龄24 ～41 岁，平均（29.67±4.38）岁；病程1 ～7 年，平均（2.31±0.68）年；原发性不孕10 例，继发性不孕20 例；相关史：流产史16例，盆腔手术史7 例，盆腔炎史6 例，输卵管妊娠史5 例。观察组：年龄25 ～43 岁，平均（29.81±4.57）岁；病程1 ～8 年，平均（2.34±0.63）年；原发性不孕12 例，继发性不孕18 例；相关史：流产史17例，盆腔手术史6 例，盆腔炎史6 例，输卵管妊娠史4 例。两组资料无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合《不孕症诊断指南》[4]中的不孕症诊断标准，确诊为不孕症；（2）处于月经结束后3 ～7 d ；（3）具备四维子宫输卵管超声造影适应证；（4）阴道清洁；（5）检查前3 d 无性生活；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）合并生殖系统炎症；（2）合并生殖系统肿瘤；（3）合并可导致不孕的全身性疾病；（4）对造影剂过敏；（5）其他原因所致排卵障碍；（6）伴侣精液异常；（7）合并脏器功能不全；（8）中途退出研究。

1.2 方法

对照组给予常规四维子宫输卵管超声造影检查，方法是：用超声诊断仪（美国GE 公司，Voluson E10 型）对患者进行检查，设置探头频率为4 ～9 MHz，容积角度、容积框角度、帧频、低阈值分别为100°～120°、170°、0.6、20。造影剂选择声诺维，使用剂量2 mL，将其与5 mL 生理盐水混合，配置为微泡混悬液，推注前再次以生理盐水稀释至20 mL 后使用。术前30 min予间苯三酚80 mg，肌内注射，以消除输卵管痉挛。患者适度充盈膀胱，取截石位，将超声探头经阴道插管置入，观察子宫、卵巢等情况。横切面下对宫腔脏器的位置进行判断，并适当增压，以推动卵巢，进而对卵巢活动度进行评估。对会阴局部皮肤进行消毒，通过腹部超声引导将一次性使用无菌子宫通水管置入宫腔，充盈气囊（注入生理盐水1.5 ～2.0 mL）后进行调整，保证气囊的位置准确、大小适宜，能够有效堵塞宫颈内口，之后再次注入生理盐水并将其回抽，以此初步评估输卵管通畅度（主要根据推注时的阻力、回抽时的液体量及盆腔内尚存的液体量变化进行判断）。完成上述操作后，再次调整探头，采用三维超声模式，调整容积框位置，使宫角与卵巢显影。启动四维超声模式，视情况对超声参数进行调整，再次将造影剂注入，注意缓慢推注，之后优化取样框，对容积数据进行实时记录。检查过程中注意对推注速度、压力进行适当调整，以患者无明显疼痛、能够耐受为宜。最后进行容积成像处理，以图像分析软件分析所得声像图。

观察组在给予常规四维子宫输卵管超声造影检查的基础上二次推注造影剂（二次推注主要针对通而不畅或阻塞的输卵管）。方法是：若初检发现输卵管存在通而不畅或阻塞的情况，在5 min 后取造影剂进行重复推注，推注后再次检查输卵管通畅情况；推注时若感觉有阻力，则适当增加注射压力，以患者耐受为宜；若检查显示通而不畅或阻塞状态的输卵管仍未发生明显变化，则结束推注。初检显示双侧输卵管通畅，则直接结束。行三维成像处理，采集三维容积数据补充后期数据分析。最后对造影剂弥散情况（输卵管伞部及卵巢周围弥散情况）进行观察。

1.3 观察指标

（1）输卵管不通：双侧输卵管近端阻塞时，会在推注造影剂过程中表现出极大的阻力，推注2 ～3 mL即无法继续注入，几乎完全反流，宫腔形态饱满，输卵管近段显影或不显影；双侧输卵管远段阻塞时，在推注造影剂过程中表现为开始阻力小或无阻力，阻力随着推注剂量增加而增加，最终导致无法注入，部分反流，宫腔形态呈饱满状态，阻塞部位前节段输卵管显影，壶腹部扭曲膨大，伞端无造影剂溢出弥散至卵巢周围正向，盆腔无造影剂弥散；单侧输卵管阻塞时，在推注造影剂过程中表现出阻力小或无阻力现象，阻塞侧输卵管与双侧输卵管阻塞的造影表现相同，造影剂静脉逆流明显（肌间或宫旁静脉）。输卵管通而不畅：推注造影剂有明显阻力，但能逐渐注入，仅少量造影剂出现反流现象，输卵管走行僵直、迂曲、盘旋或成角，管壁欠光滑，伴局部纤细或呈结节状，输卵管缓慢显影，伞端可见造影剂少量溢出，并于卵巢周围环绕，盆腔间少量造影剂弥散。输卵管通畅：推注造影剂时无阻力、无反流，输卵管走行全程自然、柔顺，管壁光滑，输卵管快速显影，伞端大量造影剂溢出（呈片状）并环绕卵巢，盆腔可见弥散。（2）观察统计两组恶心、呕吐、阴道出血等不良反应发生情况。（3）对两组患者进行6 个月的随访，调查两组受孕情况及受孕时间，统计6 个月内的受孕率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 分析本研究数据，计数资料以例（%）描述，行χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输卵管通畅程度比较

观察组输卵管通畅程度优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组输卵管通畅程度对比[例(%)]

2.2 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组不良反应发生率对比[例(%)]

2.3 两组受孕率比较

观察组受孕情况优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间受孕率对比[例(%)]

3 讨论

不孕症在临床上十分常见，其病因较多，输卵管异常是一个重要的致病因素。输卵管主要参与卵细胞的输送，其通畅性是决定卵细胞是否正常进入子宫受孕的关键，因输卵管异常导致的不孕症在各种不孕类型中最为常见。输卵管阻塞或粘连可导致受精卵无法顺利到达子宫着床，无法正常妊娠，甚至还会增加异位妊娠风险[5]。不孕症的发生对患者身心健康、生活质量均会造成严重影响，及时诊治意义重大。近年来，四维超声造影检查在输卵管性不孕的诊断中应用越来越广泛，该检查方法已成为评估输卵管形态、通畅度的重要手段，其检查所得图像能显示阻塞部位的位置与形态，与X 线碘油造影相比，其对输卵管阻塞情况的评估作用更优，不仅安全、无创，还能为临床制定治疗方案提供参考依据[6]。超声波于组织中传播时，不同散射体会出现不同程度的散射，超声造影技术便是利用这种原理进行成像，将造影剂推注到局部血管中时，相较于微泡直径，超声波波长更长，其到达微泡时会散射，且在低声压条件下，造影剂微泡震动的散射程度会显著增强。四维超声造影作为一种新型超声造影技术，在二、三维超声造影基础上发展而来，其具有更好的显像效果，可非常直观地显示输卵管走行变化及阻塞位置，便于临床针对性制定治疗方案。

随着研究不断深入，有学者发现四维子宫输卵管超声造影检查中球囊的扩张可带动宫腔壁的移动，宫颈也会扩大，而在超声波的作用下，微气泡造影剂可产生共振运动，在其破裂时，还会产生一定的机械运动力，有助于松解粘连的输卵管组织；在造影剂推动时，也会产生一定的压力；因此，造影剂检查不仅能对输卵管阻塞位置与阻塞情况进行准确评估，还具有一定的疏通作用[7]。考虑到推注造影剂对输卵管的疏通作用，本次研究分析四维超声造影检查中重复推注造影剂是否能提高输卵管畅通度。本研究结果显示，观察组输卵管通畅程度优于对照组（P＜0.05），观察组与对照组在不良反应发生率上相比无明显差异（P＞0.05），观察组受孕情况优于对照组（P＜0.05），说明四维子宫输卵管超声造影检查能提高患者输卵管通畅度和受孕率，且不良反应较少。本研究在对患者子宫输卵管行四维超声造影检查中发现，绝大多数双侧通畅患者均可见卵巢周围有环状包绕、盆腔弥散均匀，而输卵管阻塞患者绝大多数可见卵巢周围无包绕、无盆腔弥散，通而不畅患者卵巢周围则主要表现为半环状包绕、盆腔不均匀弥散，表明输卵管畅通的主要特征为卵巢周围环状包绕、盆腔均匀弥散，而卵巢周围无包绕、盆腔无弥散是输卵管阻塞的主要特征，这与相关研究结论一致[8]。炎症、膜状粘连、黏液栓等因素是导致输卵管阻塞的主要原因，重复推注造影剂能够更持久地分离输卵管，有利于崩解、排出管内黏液栓，分离、扩张输卵管黏膜，最终提高输卵管通畅程度。重复推注造影剂虽然会使造影剂的使用剂量增加，但不会对患者造成明显的不良影响。在影响患者受孕的各类因素中，输卵管通畅度比较重要，重复推注造影剂能更持久地分离输卵管粘连、阻塞部位，进而改善输卵管通畅度，提高受孕率。本次研究中患者受孕主要集中在造影术后前期，主要是因为子宫输卵管四维超声造影术虽能通过球囊扩张、造影剂推注等方式短时间内提高输卵管通畅度，但并不能彻底解决阻塞，因此前期受孕率明显高于后期，有迫切需求的患者可在子宫输卵管四维超声造影术后尽早开始备孕。

综上所述，四维子宫输卵管超声造影检查中重复推注造影剂可提高不孕症患者输卵管的通畅程度，提高受孕率，且安全性较高，值得推广。