基于数字化药学模式比较降压类带量采购药品与原研药品*

李宵,曹格溪,任炳楠,赵越,董占军

(河北省人民医院药学部,石家庄 050051)

国家卫生健康委员会发布《关于规范药品临床综合评价工作的通知》,探索药师由药品供应链向药事服务的转变[1]。《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》(简称“指南”)中开发一套行之有效的基于“证据与价值对决策的影响”(evidence and value:impaction decision making,EVIDEM)的可共享的医疗机构药品遴选多准则循证决策量化评价体系[2-4],其较为科学、客观、全面的评价细则为医疗机构药品目录优化及药品合理使用快速提供证据支持。通过按照量化指标赋予药品相应分数,实现“药数一体化”药学模式,开启“见分知药性”的数字化药学,即见总分知药品所处等级,见各项分值知药品各项属性。我院药学部逐步实行“逢药赋分”的药品评价机制,率先开启数字化药学模式,对全院药品实行药品评价,实现全院药品数字化[5]。

国家集中带量采购药品政策为药品集中采购制度的一项重大改革,既为患者提供“质优价廉”的药品,又为国家医保等开源部门节省资金,成效显著[6]。高血压为最常见的老年人慢性疾病,同时是老年人充血性心力衰竭、冠心病、肾衰竭等疾病的危险因素之一,降压药的费用支出无疑为家庭和社会都带来一定的经济负担[7]。截至2022年7月,我院引入的带量采购药品中包括24种降压药,大大降低高血压患者用药负担,提高医保资金使用效率[8]。尽管带量采购药品价格优势尤为显著,部分患者及医师由于用药习惯等原因仍倾向使用原研药品[9-10],为了综合评估带量采购与原研药品的优劣势,现运用量化评价体系对24种降压药进行评价,对降压药赋予数字化特征,以期运用评价分数为医师及患者的用药指导乃至药事决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1量化评价体系 《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》中的药品评价与遴选评分系统由健康中国研究中心药品与健康产品专家委员会等8个组织共同联合发起,并完成国际实践指南注册平台注册,运用专家德尔菲法,经近30名外部专家对指南初稿进行审查、修订、构建而成,适合我国国情和医疗机构实际情况,适用于所有化学药品的遴选评价[1]。为了提高评价结果的精准程度、降低评价过程的主观性,我院药师对《指南》中“药剂学与使用方法” “特殊人群” “生产企业状况”三项指标进一步细化,使该药品量化评价体系由初始5个一级指标、22个二级指标、76个三级指标优化为现行5个一级指标、22个二级指标、131个三级指标[3],进一步提高评价结果的客观程度,评分细则及说明见表1。

表1 河北省人民医院药品量化评价体系Tab.1 Quantitative evaluation system of drugs in Hebei Provincial People's hospital

1.2评价工具 本次实践需借助系列检索工具及网站,药学特性项下的药品药理作用及有效性项下的临床研究的相关循证研究及安全性项下的不良反应内容通过检索中国知网、万方数据、维普网等中文数据库及 Embased、PubMed、Metstr等外文数据库获得;有效性项下的指南推荐证据通过查阅美康MCDEX、药智数据、Up To Date、医脉通等指南检索工具获得;经济性项下的药品价格通过查询河北省医疗机构药品交易采购平台中药物挂网价格获得;其他属性项下医保和基药情况通过检索2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及2018版《国家基本药物目录》获得;两种药品的市场信息及生产企业的相关信息通过查阅美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)、欧洲药品管理局(European Medicines Agency,EMEA)、日本药品数据库(Japanese Medicine Database,PMDA)、国家药品监督管理局(NMPA)网站所发布的药品信息及美国《制药经理人》(PharmExec)公布的2018年全球制药企业50强的目录获得。此外,用法用量、不良反应、贮藏条件及效期等信息通过查询药品说明书获得[11]。

2 结果

2.124种带量采购中选降压药综合评价分数分布情况 24种带量采购中选药品中,评价分数偏高,均>70分,仅盐酸特拉唑嗪胶囊分数<75分,12个药品<80分,占比最多的分数区间为75～80分,为11个药品,具体分数分布见图1。最高分为北京华素药业生产的富马酸比索洛尔片,高达88.6分。最低分为福安药业生产的卡维地洛片(72.3分)。

图1 降压药各分值区间个数及占比Fig.1 Number and proportion of antihypertensive drugs in each score interval

2.2降压类原研药品与带量采购药品评价分数对比结果 截至第5批集采药品目录,我院血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)类带量采购药品包括福辛普利片、盐酸贝那普利片、马来酸依那普利片(5、10 mg)、培哚普利叔丁胺片、赖诺普利片、卡托普利片6个品种7个品规,其中河北省网采平台可查到福辛普利片、盐酸贝那普利片、马来酸依那普利片、培哚普利叔丁胺片4个品种原研药品的供应价格;我院钙通道阻断剂(calcium chanmel blocker,CCB)类带量采购药品包括苯磺酸氨氯地平片、非洛地平片2个品种,河北省网采平台可查到原研药品的有苯磺酸氨氯地平片、非洛地平缓释片;我院血管紧张素受体阻滞药(angiotersin receptor blocker,ARB)类带量采购药品包括坎地沙坦酯片、厄贝沙坦片、缬沙坦胶囊、氯沙坦钾片(50、100 mg)、替米沙坦片、奥美沙坦酯片6个品种7个品规,河北省网采平台均可查到原研药品;我院包括α/β受体阻断剂在内的其他类带量采购降压药品包括富马酸比索洛尔片、盐酸特拉唑嗪胶囊、吲达帕胺缓释胶囊、吲达帕胺片、卡维地洛片5个品种,其中,河北省网采平台均可查到富马酸比索洛尔片、盐酸特拉唑嗪片、吲达帕胺缓释片3个原研药品;我院复方制剂类带量采购降压药品包括缬沙坦氨氯地平片(I)、缬沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片3个品种,河北省网采平台均可查到原研药品。以上24个带量采购药品与19个原研药品按照表1进行综合评价的评价结果见表2。

表2 原研与带量采购降压药的评价分数Tab.2 Evaluation scores of original or volume-based procurement antihypertensive drugs

2.2.1原研药品>带量采购药品分数区别 19个原研药品中,4个原研药品评分高于带量采购药品,分别为ACEI类福辛普利片、CCB类非洛地平缓释片、磺胺类利尿剂吲达帕胺缓释片、复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪片。

福辛普利片原研药品与带量采购药品评分不同细则共6项,分别为一致性评价、经济性、贮藏条件、有效期、全球使用情况、生产企业状况。国家集中带量采购药品均为经过一致性评价药品,该项评分原研药品较带量采购药品高出2分。原研药品日均治疗费用为0.843～3.371元,带量采购药品0.829～3.314元,价格极为相近,故该项评分带量采购药品与原研药品评分相近,仅高出原研药品1分。原研药品20 ℃以下遮光保存36个月,在欧美日上市,施贵宝位列全球TOP第5名;带量采购药品25 ℃以下保存24个月,仅在国内上市,浙江华海位列国内百强榜第51名,以上4个属性的评分结果显示原研药品高出3.5分。最终评价结果为原研药品80.0分,带量采购药品75.5分,具体各项评分结果见表2。

非洛地平原研药品与带量采购药品评分不同细则共7项,较福辛普利片增加“给药频次”项。原研药品为缓释剂型,一日一次,日均治疗费用2.767～5.534元,25 ℃以下保存36个月,在欧洲、美国、日本上市,阿斯利康位列全球TOP11名。带量采购药品为3+N京津冀联盟,是普通片剂,一日2次,未经一致性评价,日均治疗费用0.28～0.56元,遮光常温保存24个月,仅在国内上市,山东齐都位列国内百强榜94名。最终原研药品分数高出1.5分,见表2。

吲达帕胺、厄贝沙坦氢氯噻嗪片原研药品与带量采购药品评分不同细则均为5项,较前两种药品减少“给药频次”“贮藏条件”项。一致性评价项下,吲达帕胺为3+N京津冀联盟带量采购药品,未经过一致性评价,只得1分。此外,药品有效期、全球使用情况、生产企业状况评分均低于原研药品,而该药优势项经济性得分并未抵消其他项的分数差别,故评价总分原研药品略高于带量采购药品1分。厄贝沙坦氢氯噻嗪片为国家第一批带量采购药品,日均治疗费用仅0.995～1.99元,而原研厄贝沙坦氢氯噻嗪片日均治疗费用为1.4～2.8元,与带量采购药品治疗费用差距比较小,所以带量采购药品经济性优势未能抵消原研药品一致性评价、药品有效期、全球使用情况、生产企业状况的分数差距,最终分数为原研药品居高,见表2。

2.2.2原研药品<带量采购药品分数区别 19个原研药品中,15个原研药品评分低于带量采购药品,评分具有差异的细则如表3所示,因带量采购药品经济性较原研药品具有绝对优势,抵消其余项原研药品高出的分数,使带量采购药品总分高于原研药品。

表3 原研药品与带量采购药品的评分差异项目Tab.3 Items with differences in scores between original drugs and volume-based procurement drugs

ACEI类马来酸依那普利片原研药品日均治疗费用0.67～5.36元,带量采购药品日均治疗费用0.328～2.624元,该项评分带量采购药品高出原研药品5.5分。尽管带量采购药品仅在国内上市,扬子江药业位列国内百强榜第1名。最终评价结果为原研药品84.7分,带量采购药品85.3分。盐酸贝那普利片原研药品仅需常温贮藏而带量采购药品需要阴凉遮光贮藏,原研药品效期为36个月而带量采购效期为24个月,最终分数带量采购药品高出0.1分。

CCB类苯磺酸氨氯地平片原研药品日均治疗费用1.715～6.86元,带量采购药品日均治疗费用仅0.028～0.112元,经济性具有绝对优势。有研究显示原研药品与带量采购药品在针对高血压的疗效、不良反应及安全性方面无明显差异,带量采购药品具有更好的经济学效应,而原研药品在控制患者清晨收缩压变异性(systolic blood pressure rariability,SBPV)相较于带量采购药品效果更佳,对清晨血压波动较大的患者血压控制更具优势[12],可见原研药品较带量采购药品药理作用稍有优势,但总分仍低于带量采购药品4.3分,见表2。

ARB类评分结果均为带量采购药品高于原研药品。经济性项下,主适应证可替代药品中,日均治疗费用最高者为原研药品奥美沙坦酯片,日均治疗费用为4.277～8.554元,日均治疗费用最低者为带量采购药品缬沙坦胶囊,日均治疗费用仅0.231～0.962元,见表2。

α/β受体阻断剂富马酸比索洛尔片原研药品较带量采购药品日均治疗费用高出近5倍,最终带量采购药品高出3.4分。盐酸特拉唑嗪胶囊非基本药物,而原研药品盐酸特拉唑嗪片,为国家基本药物;原研药品效期36个月而带量采购药品效期为24个月。经济性项下原研药品日均治疗费用高于带量采购药品9倍,故尽管5项指标均为原研药品分数高,最终分数仍为带量采购药品高出4.7分。复方制剂缬沙坦氨氯地平(I)、缬沙坦氢氯噻嗪片的原研药品日均治疗费用分别为4.778～9.556元、2.389～4.778元,均约是带量采购药品的2倍,见表2。

2.2.3带量采购药品与原研药品分数区别 ACEI类培哚普利叔丁胺片原研与带量采购评价分数均为77.8分,但一致性评价、经济性、全球使用情况、生产企业状况4项细则分数仍有区别。原研药品日均治疗费用0.672～2.686元,带量采购药品日均治疗费用0.377～1.506元,该项评分带量采购药品高出原研药品5.5分,完全抵消其余项原研药品高出的分数。

综上所述,带量采购药品与原研药品评价分数存在差异主要为5项,分别为经济性、一致性评价、药品有效期、全球使用情况、生产企业状况。带量采购中选药品经济性具有绝对优势,如苯磺酸氨氯地平片单片价格低至0.056元,而原研药品单片价格为3.43元,价格相差61倍。国家组织的集中带量采购的药品均为经过一致性评价药品,地方组织的如三明联盟、3+N京津冀联盟的药品未经一致性评价。带量采购药品有效期大部分为24个月,原研药品大部分为>36个月,说明原研药品稳定性优于带量采购药品。带量采购药品大部分未在国外上市,原研药品大部分在欧美日均已上市。带量采购药品生产企业中较为常见浙江华海位列国内百强榜第51名,浙江京新位列国内百强榜第70名,甚至还有扬子江药业、正大天晴、华润药业等名列前茅的知名企业;原研药品生产企业均为全球TOP前50名。当带量与原研药品日均治疗费用相差较小时,会导致原研药品分数高于带量采购药品分数,例如福辛普利钠片,单片价格仅相差0.014元。

3 讨论

3.1降压药集中带量采购的必要性 我国高血压患者人数接近3亿例,患病率呈升高趋势,给患者及社会带来了沉重的负担[13],对降压药品实施带量采购无疑会很大程度上减轻患者负担、节约医保基金[14]。截至2022年7月,我院已执行24个带量采购降压药品,种类覆盖齐全,包括CCB、ACEI、ARB、β受体阻断剂、α受体阻断剂以及利尿作用的降压药和复方制剂降压药共7种类别,覆盖合并不同基础疾病的高血压患者的需求。降压药的药效直接关乎患者血压是否得以有效控制,对于长期服药的慢病老年患者,降压药相当于救命药。

3.2“数字化药学模式”对药品决策的必要性 传统意义上的药价是由药品的原料成本、制造费用、销售费用和宣传费用等几大部分组成,带量采购以量换价,如果企业想在带量采购的竞标过程中脱颖而出,只能将价格大幅下降,这就有可能出现部分企业将原材料更换为成本更低、药效相似但可能毒副作用相对更大的替代材料,降低药品质量[15]。这也是部分医生、患者对带量采购药品持怀疑态度的原因。药师有责任有义务运用药学知识挖掘原研药品与带量采购药品的异同。药品综合评价体系包括药品的指南推荐情况、临床应用、药剂学、安全性、经济性、生产厂家等众多属性,可综合平衡药品的可及性,反映药品的治疗效果。

通过对24个带量采购降压药品进行药品综合评价,发现83%带量采购药品评价分数均高于原研药品分数,因带量采购中选药品经济性具有绝对优势,原研药品经济性分数偏低,分数相差1～11分。其中,苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦胶囊带量采购药品较原研药品经济性高出11分,可见其日均治疗费用差距之大。综合分数原研药品高于带量采购药品的经济性分差小,其中福辛普利片带量采购药品较原研药品分数仅高出1分,二者价格非常接近。

“数字化药学模式”可赋予药品数字化特征,如提取表2中“适应证”项下为≠3分的药品,可得临床非首选的降压药,复方制剂均非首选,提取“肝/肾功能异常患者”项下分数为1的药品,可得肝肾功能异常可用的降压药品,这些都为患者用药提供参考。提取“国家基本药物”项下分数为3的药品,可得基药,提取“国家医保”项下分数为1的药品,可得非医保药品,这些都是公立医疗机构的考核指标,为药品遴选决策及临床使用提供有价值的参考。

3.3药品综合评价的局限性 基于量化评价体系对药品的综合评价为顺应时势的新兴产物,当下药品评价人才培养的力度不足,并且国外的药品量化评价模式可能不适合中国国情,这就需要我国加强培养评价人才的同时探索适合国情的药品评价模式、构建符合国情的药品评价方法学[16]。

人才培养和药品量化评价体系的构建是实现“数字化”药学模式的前提,若要达到精准化“数字化”药学模式则需不断细化与深化药品评价体系、不断实践,与时俱进,做到评价过程动态化、评价指标客观化、评价结果精细化,这过程中循证质量直接关乎评分结果的可信度,循证的方法仍需不断深化及拓展,评价体系仍需不断细化及探索,这样的评价分数才能正确引导药师乃至医师、患者合理利用得之不易的分数。值得一提的是关于原研药品与带量采购药品疗效及安全性的研究少之甚少,仅检索到一篇关于苯磺酸氨氯地平片的原研与带量的对比研究,期待更多的研究结果来丰富药品评价结果。

3.4展望 虽然药品评价已在我国得到国家层次的重视,但在药品评价成果转化上仍需不断实践与探索,本次对带量采购降压药与原研药品评价分数的对比即运用评价结果转化为解决焦点问题的一次尝试与探索,体现了数字化药学的直观性。虽然仍有可改进之处,如评分指标的细化程度、评价结果的精确程度均需持续优化,但评价结果转化为决策导向的不断突破是值得肯定之处。只有不断加强药品评价的重视程度,不断促进成果转化,不断解决临床实际问题及决策难题,才能发挥药品评价的真实价值,让数字化药学蓬勃发展[17-18]。