胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的疗效及对微循环的影响

吴晓均 谭显春 陈兴爱 唐天生 何侨蔚 王海珠 张海英

(达州市中西医结合医院骨病中心,四川 达州 635000)

糖尿病足是糖尿病晚期常见的严重并发症之一,临床以足部溃疡、创口及足坏疽等为主要症状,是导致患者截肢,甚至死亡的严重疾病[1-2]。改善局部血运、促进创面愈合等是临床治疗糖尿病足的主要措施,但以上常规方法起效缓慢,效果不尽人意,治疗后患者仍面临一定的截肢风险[3-4]。胫骨横向骨搬移术是一种以张力应力法为理论基础的外科术式,在治疗血栓闭塞性脉管炎方面具有良好效果,随着治疗理念及技术的发展,该术式在糖尿病足的治疗中也有所应用[5-6]。研究显示,胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的机制主要与牵拉胫骨骨块可激活并加强毛细血管、组织的再生能力,从而加速足部溃疡愈合,降低截肢的风险有关[7-8]。微循环病变与糖尿病足慢性溃疡性创口的形成密切相关,然而目前有关该术式对糖尿病足患者足部微循环的影响研究报道较少[9]。本研究应用胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足,旨在为临床糖尿病足的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月—2021年1月我院骨病中心收治的85例(85足)糖尿病足患者。纳入标准:①临床检查符合Ⅱ型糖尿病的诊断标准,糖尿病足Wagner分级≥Ⅲ级[10]。②患者性别不限,年龄≥18岁。③无手术禁忌证。排除标准:①存在严重凝血功能障碍。②合并下肢大血管病变、患肢腘动脉以下闭塞、侧肢循环中消失患者。③合并严重耐药菌感染患者。④合并其他恶性肿瘤、重要脏器功能障碍患者。85例糖尿病足患者中,女性29例,男性56例,年龄45～78岁,平均(62.78±8.34)岁;糖尿病足Wagner分级:Ⅲ级46例,Ⅳ级28例,Ⅴ级11例;患足:左足49例,右足36例;溃疡部位:足趾27例,足底19例,足背39例;足部感觉障碍67例,伴明显足部疼痛49例,足部完全失去知觉2例。

1.2 方法 患者术前接受抗感染、控制血糖、纠正电解质紊乱、清创联合VSD负压引流等常规对症治疗,完善实验室检查及影像学检查。患者取仰卧位,行坐骨神经联合股神经阻滞麻醉,不上止血带;以患肢胫骨处胫骨内前方中下段为骨搬移区,作弧形切口,分离皮下组织、纵行切开骨膜,明确截骨长度;在预搬移骨窗内平行安装2.0 mm牵引针,截骨骨窗钻孔(间隔约2 cm),尽量避免人为撬动骨块及搬动;分别于上、下端平行钻入外固定半针(2根,3.5 mm),安装外固定装置;常规缝合后无菌敷料包扎。术后常规行抗感染治疗,定期换药,积极控糖。术后1周开始实施骨搬移,搬移骨块1 mm/d,每日分3次完成,持续向外侧搬移3周后至胫骨骨搬运块突出至皮下;X线复查确认搬运效果后向回搬运骨块(1 mm/d,分3次完成)至胫骨骨搬运骨块移回原位;搬移结束后复查患肢X线片,确认胫骨骨搬运骨块复位良好,维持4周后即可拆除外固定支架。

1.3 观察指标 ①记录手术时间、术中失血量、并发症发生情况。②对患者进行为期12个月的随访,记录患足创面愈合时间及愈合情况,术后溃疡复发率、保肢率和足部皮温变化。③分别于术前、术后3个月采用视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)、多伦多临床评分系统(Toronto clinical scoring system,TCSS)评估疼痛、下肢周围神经病变改善情况。④采用彩色多普勒诊断仪(SONIMAGE HS1型,日本KONICA MINOLTA公司)记录足背动脉管腔内径和平均血流速度。⑤取患者空腹静脉血5 mL,离心后分离上清液,低温保藏待测,采用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生长因子(Epidermal growth factor,EGF)水平。⑥激光多普勒监测仪(PeriFlux System 5000型,瑞典Perimed公司)对患足进行经皮氧分压检测和血流灌注量检测,检测部位为距创缘1 cm处,根据基础血流灌注量(Perfusion units,PU0)和皮肤升温至44 ℃后血流灌注量(PU1)计算血流灌注量变化率。

2 结果

2.1 患者围术期一般情况 85例患者顺利完成手术,手术时间40～80 min,平均(56.78±8.25)min,术中失血量20～60 mL,平均(35.49±6.13)mL,无骨折、脂肪栓塞等并发症;术后2例患者出现骨搬移切口皮瓣下积血,经血肿清除、加压包扎治疗后愈合良好,其余患者创面愈合良好,均未出现皮肤坏死、感染、骨折、外固定架松动等并发症。

2.2 患者术后患足创面愈合情况 随访期间,85例患者(85足)创面均获得愈合,愈合时间6～20周,平均(12.35±2.37)周。骨搬移1周后,新鲜肉芽组织开始生成,3～4周后创面面积较术前显著缩小,6～10周后开始愈合。术后患足疼痛、感觉障碍、肿胀等临床症状逐渐消失;患肢CT血管造影检查显示,骨窗周围侧支循环血管增多,胫后动脉、足底内侧动脉增粗,血流明显加快;X线片复查可见搬移骨块复位、愈合良好。1例患者于术后2周行坏死脚趾截除术,术后18周创面愈合,保肢率为97%。另3例患者术后1年内足部溃疡复发,1年溃疡复发率为13.04%,经清创换药治疗后2个月内创面愈合。典型病例图片见图1。

图1 行右胫骨横向骨搬移外固定术治疗糖尿病足患者术后2+月下肢动脉造影显示搬移区周围大量侧支循环建立

2.3 手术前后患者足部皮温、疼痛及下肢周围神经病变情况比较 术后3个月患者足部皮温升高,VAS、TCSS评分下降(P<0.05),见表1。

表1 糖尿病足患者足部皮温、VAS和TCSS评分分析

2.4 手术前后足部血流指标比较 术后3个月患者的足背动脉管腔内径明显增加,平均血流速度明显下降(P<0.05),见表2。

表2 糖尿病足患者足背动脉管腔内径、平均血流速度分析

2.5 手术前后血管生成相关因子水平比较 术后3个月患者的血清VEGF、EGF水平明显升高(P<0.05),见表3。

表3 糖尿病足患者血清VEGF、EGF水平分析

2.6 手术前后患者创面微循环改善情况比较 术后3个月,患者的经皮氧分压、血流灌注量增加(P<0.05),见表4。

表4 糖尿病足患者经皮氧分压及血流灌注量

3 讨论

胫骨横向骨搬移术是一项Ilizarov技术,可通过对骨、血管、神经等组织进行持续、稳定且缓慢的牵拉,实现牵拉区域微血管网的活跃再生,最早应用于下肢畸形截骨的治疗[11-12]。在经历牵拉成骨时代、后Ilizarov时代后,胫骨横向骨搬移术的临床适应证范围进一步扩大,在糖尿病足的临床治中也有所应用。有学者[13]研究发现,该术式的应用有利于糖尿病足血运重建及创面愈合;王付勇[14]的研究则发现,改良胫骨横向骨搬移术可实现糖尿病足患者部分闭塞的下肢动脉的开放,有利于患足侧支循环的重建。

本研究发现,实施胫骨横向骨搬移1周后,即有新鲜肉芽组织出现在局部溃疡创面,随着骨搬移时间的延长,溃疡创面面积逐渐缩小,临床症状逐渐消失,6～10周后开始愈合;骨窗周围侧支循环血管增多,搬移骨块复位、愈合良好。动物实验研究[15]表明,持续缓慢的牵拉作用于活性组织能促进毛细血管的再生,而新生的毛细血管通过密集的网状构造与周围软组织、组织末端皮肤相连;随着骨搬移距离的增加,新生毛细血管持续活跃,皮肤横向增长,皮肤组织的血管数量也明显增多。延长胫骨横向骨搬移术的治疗效果维持时间,是进一步减少糖尿病足患者术后复发率与截肢率的关键。本研究对患者进行为期1年的随访,结果显示,患者术后1年保肢率较高、溃疡复发率为较低,临床疗效满意。尽管术后1年内的治疗效果较好,但胫骨横向骨搬移术对糖尿病足的长期疗效有待进一步研究。Chen等[16]对136例接受胫骨横向骨搬移术治疗的严重顽固性糖尿病足患者进行随访,发现骨搬移组复发率仅为2.9%,远远低于常规治疗组17%的复发率;吕慧芬等[17]的研究则发现,接受胫骨横向骨搬移术的患者5年内大截肢仅为1.89%。以上结果证实,胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足具有较好的远期疗效。

欧栓机等[18]对糖尿病足患者实施经皮微创胫骨横向骨搬移术,发现患者1年后保肢率极高,认为胫骨横向骨搬移的机械牵拉过程可刺激血管再生,溃疡创面得以修复,临床疗效满意。本研究中,患者的足部血流指标、血管生成相关因子水平均较术前明显改善,进一步表明胫骨横向搬移术可促进糖尿病足患者远端肢体血管形成,改善足背动脉血供,从而加速创面愈合。

既往研究[19-20]表明,骨搬移过程中仍面临一系列并发症发生风险。本研中,所有患者术中无骨折、脂肪栓塞等并发症,术后除2例患者出现骨搬移切口皮瓣下积血外,未发生其他并发症,而这2例患者经对症治疗后好转。这主要与本研究采用胫骨内前方中下段约6 cm的弧形切口有关,该切口位于截骨块边缘,在骨块牵拉过程中能有效分散张力,减少切口相关并发症的风险。此外,术中锐性分离皮下组织至骨膜、使用生理盐水降温等操作,能最大程度保护血运,严防损伤髓腔内的骨髓,进一步减少术后并发症的发生[21]。

经皮氧分压、血流灌注量是监测评估肢体循环情况、微血管功能状态的重要指标,糖尿病足患者由于足部毛细血管病变、供血不足,往往存在经皮氧分压偏低的情况[22-23]。本研究中,术后3个月患者的经皮氧分压、血流灌注量均较术前明显增加,提示胫骨横向骨搬移术可有效促进创面微循环。可能机制:①骨搬移的牵张力机械刺激有促进毛细血管再生,改善远端循环的作用[24]。②胫骨开窗可降低髓内压力,有利于微循环的改善[25]。③横向骨搬移可加强组织代谢,激活干细胞修复功能,通过调动全身干细胞损伤组织聚集,加速组织修复[26]。这可能也是术后3个月患者的足部皮温、VAS评分和TCSS评分均较术前发生变化的原因。

4 结论

胫骨横向骨搬移术能有效治疗糖尿病足,通过促进创面微循环,加速创面的愈合,降低截肢率。