痰热清联合甲泼尼龙治疗小儿重症支原体肺炎患者的疗效*

冯伟静 陈建 董泽伍

(南京医科大学附属淮安第一医院儿科,江苏 淮安 223300)

肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPP)是小儿常见的支气管和肺泡急性炎症,通常多见于大龄儿,但近年来在1～3岁的婴幼儿中支原体感染也较为多见[1]。MPP临床表现轻重不一,典型病例诊断和治疗并不难;然而,目前在我们国内重症肺炎支原体肺炎(Severe mycoplasmapneumoniae pneumonia,SMPP)发病越发增多,严重病例甚至导致闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎、肺脓肿等。虽然阿奇霉素治疗MPP已取得一定的临床疗效,但部分病例尤其是重症疗效欠佳,如何合理治疗能有效缩短病程,减少并发症,这是儿科临床急需解决的问题。甲泼尼龙有抗炎、调节免疫等药理作用。目前在SMPP治疗中,抗生素的联合应用取得了良好的临床疗效,痰热清的应用报道不多。因此,本研究旨在探讨痰热清联合甲泼尼龙对SMPP患儿的临床疗效,以及对SMPP患儿免疫功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年12月—2022年6月我院112例SMPP患儿,按随机数字表法分为两组,每组56例。对照组给予甲泼尼龙治疗,观察组同时加用痰热清。本研究经医学伦理委员会同意,家属签署知情同意书。儿童MPP诊断标准[2]:①刺激性剧烈持续咳嗽。②胸部X片或肺部 CT 检查提示典型的大叶性肺炎改变。③青链霉素及磺胺类药物无效。④血清冷凝集试验滴度大于1:32。⑤痰液或咽拭子培养阳性。⑥血清特异性抗体检测阳性。儿童重症社区获得性肺炎诊断标准[3]:①呼吸频率增快、呼吸困难或发绀。②出现低氧血症表现,经皮血氧饱和度≤92%(吸入空气时)。③影像学示肺多叶段受累,或者受累范围≥2/3。④发生肺内并发症,如病程中并发胸腔积液、气胸、肺不张、肺脓肿等。⑤除肺部外,其他系统明显受到累及。MPP患儿有上述一条表现的诊断为SMPP。排除标准:①有心、肺基础疾病者。②有先天免疫功能障碍或近期用过激素及免疫调节剂者。③合并其他感染性疾病者。④不配合治疗、随访及对实验用药过敏者。

1.2 治疗方法 两组患儿均常规予以静脉注射补液及阿奇霉素抗感染辅以雾化吸入等基础治疗,对照组予甲泼尼龙(重庆华邦药业,国药准字H20143136)2 mg/(kg·d)静脉滴注,观察组同时加用痰热清注射液(上海凯宝药业,国药准字Z20030054)0.5 mL/(kg.d)(最大剂量20 mL)静脉滴注联合治疗,两组疗程均为7 d。

1.3 观察指标及疗效判定标准

1.3.1 观察指标 两组发热、咳嗽、肺部啰音及肺部阴影改善时间,观察皮疹、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应。

1.3.2 疗效标准 显效:热退,咳嗽肺部啰音基本消退,X线肺部阴影吸收;有效:体温好转,咳嗽及啰音减少,X线肺部阴影部分吸收;无效:上述指标无改善。总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.3 T淋巴细胞亚群 治疗前后,用流式细胞仪检测两组空腹血清CD3+、 CD4+、CD8+的含量。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男性29例,女性27例,年龄 2～9 岁,平均(5.92±3.54)岁,病程5～10 d,平均(7.31±2.09)d;观察组男性31 例,女性25 例,年龄 3～11 岁,平均(6.34±3.61)岁,病程5～11 d,平均(7.43±2.13)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患儿临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组临床疗效比较情况[n(×10-2) ]

2.3 两组症状体征消失时间比较 观察组发热、咳嗽、肺部啰音等症状体征消失时间指标均显著短于对照组(均P<0.05),见表2。

表2 两组症状体征消失时间指标比较

2.4 两组T淋巴细胞亚群指标比较 治疗前,两组T细胞亚群指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均较前增高,CD8+降低,且观察组较对照组更显著(P<0.05),见表3。

表3 两组T淋巴细胞亚群的比较

2.5 两组患儿不良反应发生情况比较 两组不良反应率比较差异无统计学意义(χ2=0.058 1,P=0.808 7),见表4。

表4 两组不良反应比较[n(×10-2)]

3 讨论

支原体感染主要通过呼吸道传播,儿童在支原体感染后早期可无特异性临床症状,但因其免疫系统发育不完善、组织器官功能不成熟等特点,极易发展为SMPP[4]。这些重症感染患儿通常短期内可出现呼吸困难、心率加快、紫绀、意识障碍、低血压等症状,如果病情持续发展,可累及多个脏器,甚至可引起呼吸循环衰竭或脓毒性休克而死亡,严重危害了患儿的生命健康。

目前小儿MPP治疗仍以大环内酯类药物为主,特别是阿奇霉素在临床上应用比较广,其能长时间保持较高有效的组织细胞内浓度,且抗菌谱比较广,不良反应发生率也比较低,同时还可以通过调节机体免疫系统,调控中性粒细胞、巨噬细胞、T细胞的活化和炎症因子的表达,提高机体抗感染的能力[5]。但我国支原体对大环内酯类药物普遍为高水平耐药[6],且重症病例较多,因此,联合用药很有必要。免疫系统是机体抵抗病原菌入侵的保卫系统,但是若免疫反应过强亦可导致组织病理损伤,而肺炎支原体肺炎亦与免疫反应有关。甲泼尼龙作为一种临床上常用的糖皮质激素,不仅抗炎、抗过敏,也有免疫抑制作用,已证实对SMPP有良好的治疗效果,但仍有部分患儿疗效不佳甚至出现严重的并发症。痰热清注射液由黄芩、山羊角、熊胆粉、金银花及连翘组成,五位药材协同配伍,发挥清热解毒、化痰解表等功效[7]。有研究证实黄芩苷可抑制高毒力肺炎克雷伯菌生长及生物被膜形成[8],黄芩素可通过抑制脓毒症大鼠肺组织Caspase-11、Caspase-1蛋白表达,抑制细胞焦亡,进而降低炎症反应,调节细胞免疫应答,从而改善脓毒症大鼠靶器官损害[9]。熊胆粉主要成分为含氧胆酸,不仅有清热解毒止咳化痰作用,还对机体免疫功能有改善作用[10]。山羊角有解热、抗病毒、镇静、抗凝血和抗血栓等作用[11]。体外试验结果表明金银花提取物可以有效的抑制一氧化氮释放,降低IL-6、IL-1β炎症因子的释放[12]。有研究[13]显示,连翘提取物能有效改善慢性盆腔炎大鼠的炎性因子水平,减缓病情进展。综上,从痰热清各组成成分及药理机制提示其具有清热、化痰、抗菌等作用。方芳等[14]报道感染耐药鲍曼不动杆菌的重症老年肺炎患者,给予头孢哌酮舒巴坦抗感染同时联合痰热清应用,能够改善患者感染炎症指标,增加细菌清除率,有效的缓解炎症反应。郭丽云等[15]在激素和抗生素的基础上加用痰热清治疗放射性肺炎,发现疗效优于对照组,且证实痰热清对血清TGFβ及IL-6具有更强的抑制作用。本研究显示,观察组症状体征改善时间均优于对照组,表明痰热清联合甲泼尼龙治疗SMPP疗效确切。

对于MPP的发病机理,目前研究多认为系肺炎支原体直接侵害引起的免疫紊乱所致,而细胞免疫在MPP病情演变进展中发挥着重要作用[16]。T淋巴细胞为细胞免疫应答主要细胞,其中CD3+为成熟T淋巴细胞,CD4+为辅助性T细胞,具有辅助调节免疫功能,指挥机体抵御致病菌的入侵,CD8+直接杀伤靶细胞,为细胞毒性T细胞,CD4+/CD8+比值变化为细胞免疫功能紊乱的敏感指标之一,如其比值降低,提示T细胞活性受到抑制,其细胞免疫功能也将相应降低,如持续发展可导致机体组织进一步损害。研究表明肺炎支原体可抑制CD3+、CD4+细胞生成,对于SMPP的患儿,在其急性感染期可以导致CD4+/CD8+比值下降,具体表现为CD4+T细胞降低而CD8+T细胞升高[17]。于婧等[18]发现对于非HIV免疫抑制的病人,如其同时合并重症肺炎,死亡组淋巴细胞、CD3+和CD4+水平均较成活组低,且其数值越低,病死率越高。国外一项前瞻性研究[19]显示对于ICU收治的危重症患者入院初期如果淋巴细胞特别是T淋巴细胞愈低,则其预后愈差。以上研究均表明淋巴细胞计数及T细胞亚群水平在一定程度上可以反应重症感染的治疗效果及预后。目前临床亦有研究证明进行免疫功能动态变化检测,有助于后期治疗[20]。本研究中,两组治疗前CD4+/CD8+均偏低提示免疫功能受到抑制,治疗后升高,且观察组指标变化幅度更为明显,表明痰热清联合甲泼尼龙可有效的改善SMPP患儿的免疫功能,推测T淋巴细胞水平可以作为重症支原体肺炎患者预后评估的早期预测指标。

4 结论

痰热清联合甲泼尼龙治疗SMPP效果显著,并可改善SMPP患儿免疫功能,利于患儿康复,且不良反应少。