脓毒症患者血乳酸、肌钙蛋白、凝血指标动态变化特点及其与患者预后关系*

侯燕燕 田颖 陈新卫 谢晨星 黄艳丽 战海涛

(秦皇岛市第一医院内科ICU,河北 秦皇岛 066000)

脓毒症是一种全身炎症反应综合征,是重症监护室患者死亡的重要原因,致病因素为多种病原菌感染,发病率和死亡率较高,对患者的生命健康造成了严重影响[1-2]。相关研究显示,脓毒症病理过程中患者机体血液处于高凝状态,使微循环障碍及炎症级联反应加重,促进脓毒血症病情发展,从而导致患者预后欠佳[3]。相关报道指出,凝血指标的变化与脓毒症患者病情转归关系密切[4]。血乳酸水平能够反映组织灌注及细胞缺氧,肌钙蛋白能够特异性反映心肌损伤[5]。本研究旨在探讨脓毒症患者血乳酸(Lac)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、凝血指标动态变化特点及其与患者病情程度和生存情况的关系,从而为临床上脓毒症的治疗提供指导,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法,选取2019年3月—2022年3月在我院治疗的脓毒症患者129例,根据入院后24 h内是否发生休克分为两组,发生休克者48例为脓毒性休克组,未发生休克者81例为脓毒症组。纳入标准:①诊断符合脓毒症3.0定义及诊断标准[6]。②年龄≥18岁。③发病6 h内确诊。④患者入院后存活时间>72 h。⑤患者及家属对相关治疗知情同意。排除标准:①有免疫系统疾病、恶性肿瘤、神经系统疾病。②有长期应用免疫抑制剂、激素类药物。③有精神类疾病者。本研究脓毒性休克组患者中治疗28 d内死亡19例(死亡亚组),存活29例(存活亚组);脓毒症组中无死亡患者。

1.2 观察指标 APACHEⅡ评分[7]:APACHEⅡ评分包括慢性健康状况评分(包括既往健康状况、术后并发症、手术方式)、年龄评分(共6分,根据不同年龄组评分)以及急性生理学评分(有13项指标,包括体温、呼吸、心率、平均血压等,每项0～4分),理论上最高分为71分,根据患者转入重症监护室一天内的临床资料和实验室指标计算得分,评分越高,表示病情越严重。分别在入院时、入院后12、24 及72 h采集两组患者外周静脉血5 mL,置于含有肝素的抗凝管中静置30 min,离心机设置转速3 000 r/min,离心10 min,上清液于-80 ℃下保存待测。采用丹麦Radiometer公司的ABL90型血气分析仪检测Lac水平,用英国奥森多临床诊断有限公司的化学发光法试剂盒检测cTnI及cTnT水平,APTT、PT、TT、Fib水平采用日本SYSYMEXCA公司的7000型全自动凝血分析仪进行检测。

1.3 随访 院内随访28 d,记录治疗28 d内死亡和存活情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、输血治疗等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前Lac、cTnI、APTT等指标比较 脓毒性休克组Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT及APACHEⅡ评分明显高于脓毒症组(P<0.05),而Fib明显低于脓毒症组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前Lac、cTnI、APTT等指标比较

2.3 两组患者治疗前后Lac、cTnI、APTT等指标比较 两组患者治疗后24、72 h时Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明显高于治疗前(均P<0.05),而Fib明显低于治疗前(均P<0.05),见表3。可见脓毒症患者Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持续升高状态,而Fib呈持续降低状态。

表3 两组患者治疗前后Lac、cTnI、APTT等指标比较

2.4 脓毒症休克患者不同预后患者Lac、cTnI、APTT等指标变化值比较 脓毒性休克组死亡患者治疗前后Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib变化值明显高于存活患者(P<0.05),见表4。

表4 脓毒症休克患者不同预后患者Lac、cTnI变化值比较

2.5 Lac、cTnI等指标与APACHEⅡ评分相关性分析 Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.556、0.445、0.564、0.516、0.637和0.598,P<0.05),而Fib与APACHEⅡ评分呈负相关(r=-0.598,P<0.05)。见图1。

图1 相关分析图

2.6 Lac、cTnI、APTT等变化值预测脓毒症休克患者预后的价值 治疗前后Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib变化值预测脓毒症休克患者死亡的ROC曲线下面积分别为0.940、0.684、0.688、0.724、0.726和0.690(P<0.05);治疗前后APTT变化值预测脓毒症休克患者死亡的ROC曲线下面积为0.592(P>0.05),见图2。

图2 ROC曲线图

3 讨论

脓毒症的感染源非常复杂,包括细菌、寄生虫、病毒等,肺炎、糖尿病、烧伤等都有可能导致脓毒症,因此脓毒症的发病率较高,其还会破坏人体的免疫系统,故死亡率也较高[8-10]。故准确诊断及评估脓毒血症病情对于脓毒血症的治疗及预后至关重要[11]。

机体炎症反应较严重时,机体微循环及组织灌注情况受到阻碍,组织供氧不足,导致机体氧气供应失衡,Lac代谢发生异常,故脓毒血症患者血中Lac水平明显升高[12]。血肌钙蛋白中的cTnI、cTnT能够反映心肌损伤情况,缺氧会加重心脏损伤,而机体发生炎症反应会导致机体供氧不足以及血乳酸升高,加重心肌损伤[13-14]。脓毒血症患者存在凝血功能障碍,故APTT、PT、TT在脓毒血症患者中均呈现高表达状态[15]。脓毒血症患者凝血功能异常的原因为病原微生物进入机体,分泌内外毒素引发机体产生炎症反应,炎性介质作用于毛细血管内皮细胞,使机体内抗凝血物质减少或者使其凝血功能降低,损伤纤维蛋白溶解系统,使凝血过程加剧[16-18]。Fib在肝功能的作用下合成,能够通过影响血管收缩功能,调控炎症反应的发生是一种血浆糖蛋白,是反映机体高凝状态的重要指标[19-24]。本研究结果表明,脓毒性休克组Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT及APACHEⅡ评分明显高于脓毒症组,而Fib明显低于脓毒症组,说明脓毒性休克组患者机体炎症反应较为严重,凝血功能也较差。本研究还发现,脓毒性休克患者治疗后24、72 h时组Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明显高于治疗前,而Fib明显低于治疗前,可见Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持续升高状态,而Fib呈持续降低状态。分析原因可能为脓毒性休克患者病情较严重,机体凝血系统被激活,凝血系统失衡加剧,炎症反应加剧,故Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明显升高,Fib持续降低。本研究还对脓毒症患者治疗前后24、72 h时组Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT水平进行了分析,结果显示,脓毒症患者治疗后24、72 h时组Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明显高于治疗前,而Fib明显低于治疗前,可见Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持续升高状态,而Fib呈持续降低状态,说明Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT水平在脓毒症患者的预后评估中有一定价值,与郗颖[3]的研究结果一致。脓毒性休克患者和脓毒症患者以上指标均呈恶化趋势,仅变化幅度不同,分析原因可能是以上指标与脓毒症的发生密切相关,脓毒性休克患者病情相比单纯脓毒症患者较重,但以上指标在两种疾病中均有重要价值。

本研究发现,脓毒性休克组死亡患者治疗前后Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib变化值明显高于存活患者。进一步对Lac、cTnI、APTT等指标与APACHEⅡ评分进行相关性分析,结果显示,Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT与APACHEⅡ评分呈正相关,而Fib与APACHEⅡ评分呈负相关。说明患者身体状况越好,Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT等指标水平越低,而Fib水平越高。最后分析了Lac、cTnI、APTT等变化值对脓毒症休克患者预后的价值进行了分析,结果显示,治疗前后Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib变化值预测脓毒症休克患者死亡的ROC曲线下面积分别为0.940、0.684、0.688、0.724、0.726和0.690,说明Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib变化值对患者预后有显著预测价值;而治疗前后APTT变化值预测脓毒症休克患者死亡的ROC曲线下面积为0.592,无明显预测价值。说明Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib变化值在预测脓毒休克患者预后方面有一定应用价值。

4 结论

脓毒症患者病情越严重,其血乳酸、肌钙蛋白、凝血指标越差,同时各指标后呈持续加重;血乳酸、肌钙蛋白、凝血指标治疗前后变化值在预测脓毒休克患者预后方面有一定应用价值。