预防宫颈癌，不能只靠疫苗

李力 韩建 侯叔霞

子宫颈癌（俗称宫颈癌）是发生在子宫颈阴道部最常见的女性生殖道恶性肿瘤，在进展为浸润癌之前有较长的癌前病变期。由于病因明确，宫颈癌是唯一被世界卫生组织WHO定下“消灭”目标的癌症，也是唯一可以通过接种疫苗预防的癌症。

唯一病因明确的肿瘤

目前，国际上已经明确高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续性感染是导致宫颈癌前病变及宫颈癌的主要病因。世界卫生组织（WHO）和国际癌症研究机构（IARC） 2012年已明确，13种HR-HPV型别包括HPV16、18、31、35、39、45、51、52、58、59和68。

我国研究显示，女性HR-HPV阳性人群发生宫颈癌前病变/宫颈癌的风险是阴性者的250倍，归因危险度高达95%，HR-HPV持续感染可有效的预测宫颈上皮内瘤变2级及以上病变（CIN2+）的发生风险，HR-HPV阳性的妇女发生CIN2+的风险是阴性妇女的167倍。90%以上的HR-HPV感染者，都能够借助自身的免疫系统将HPV清除，仅有少数女性不能清除而成为持续感染，发展为宫颈癌前病变甚至宫颈癌，同时还存在其他内源性和外源性（协同因素）促进HRHPV感染持续存在并进展为宫颈癌。

概括来讲，引发宫颈癌的协同危险因素有：（1）生物学因素，包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染，如与人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等协同感染；（2）行为危险因素，包括性生活过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良及保健意识缺乏、不愿意主动接受宫颈筛查等。在上述协同因素中，行为危险因素是HPV感染的重要影响因素，与经济、文化、宗教习俗等密切相关，针对相应的行为危险因素采取干预措施可以有效降低宫颈癌的疾病负担。

那么，高危型HPV感染一定会患宫颈癌吗？事实上，绝大多数HPV感染为无症状的一过性感染，病理学上表现为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL），超过80%的感染可在6～24个月内被机体清除0。如果持续感染，则进展为HSIL。有超过60%的CIN1会自然好转，只有约10%CIN1在2～4年发展成CIN2、CIN3，约1%CIN1可进展为子宫颈癌。可能有部分CIN2和CIN3不经过CIN1阶段，低于50%的CIN3可进展为浸润癌。从HPV感染发展到子宫颈癌的时间各有不同，通常HPV持续感染经过10～20年的自然演化发展为癌。

发病早期无明显症状

宫颈病变或早期宫颈癌一般无症状，部分患者可有类似慢性宫颈炎的非特异性症状，如分泌物增多，伴或不伴异味，接触性出血或分泌物夹杂有血丝，多发生于性生活或妇科检查后。肉眼观察部分患者宫颈光滑，另有部分患者体征表现为柱状上皮外移、子宫颈充血、上皮缺失等，与慢性宫颈炎体征无明显区别。随着病变发展直至宫颈癌中晚期，可出现阴道出血、阴道排液、相应压迫症状如尿频、便秘、下肢腫胀、输尿管梗阻、肾盂积水和尿毒症，晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。妇科检查时可见外生型宫颈癌如菜花样赘生物、质脆、易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时质硬，宫旁组织受累时内诊可触及结节或形成冰冻骨盆等。

也正因为如此，同其他恶性肿瘤一样，做好早期筛查，才能做到早发现、早治疗，提高治愈率。

筛查方法多种多样

宫颈癌筛查（特指宫颈癌初筛）的目标人群是有性生活史的适龄女性，目的是早发现、早诊断和早治疗宫颈癌前病变及早期子宫颈癌。筛查方式包括：（1）有组织的群体筛查，有组织、有计划地对适龄女性进行的普遍性人群筛查；（2）机会性筛查，对在医疗机构就诊、有性生活的适龄女性进行宫颈癌筛查。

当前，我国应用的主要筛查方法如下：

（1）人乳头瘤病毒核酸检测。目前按照是否对病毒基因组分型将HPV核酸检测方法分为两类。一是不分型HPV核酸检测，可同时检测14种高危基因型的HPV，但不具体区分型别。二是分型HPV核酸检测，可对14种高危基因型进行部分或全分型，是目前临床常用的分型检测技术，主要包括 HPV16/18分型加其他12种高危型HPV核酸检测。对于多种HPV型别的单独分型及拓展分型方法，我国尚在临床研究中。

（2）子宫颈细胞学检查。根据制片技术分为两种。一是巴氏涂片细胞学检查（Pap smear cytology test），即传统的细胞学检查。巴氏细胞学诊断分为Ⅰ、Ⅱ（ⅡA、ⅡB）、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级的5级分类法。20世纪中期开始将巴氏细胞学检查引入宫颈癌筛查，其作为宫颈癌筛查的主要方法，经历了半个多世纪，使得宫颈癌发病率和死亡率下降。二是液基细胞学检查（liquid-based cytology，LBC、TCT），相对于传统巴氏细胞学检查，其具有制片标准规范、细胞结构及背景清晰、质量更稳定等特点。

（3）联合筛查。联合筛查是指HPV核酸检测联合子宫颈细胞学检查。细胞学检查的特异度和阳性预测值较高，但灵敏度较低；相反，HPV核酸检测的灵敏度和阴性预测值较高、 但特异度较低，两者联合可优势互补。

（4）肉眼筛查方法。是指醋酸试验目视检查（VIA）与复方碘溶液目视检查（VILI）。主要基于醋酸或复方碘溶液后，根据宫颈表面上皮着色异常区域的形态、边界、范围、轮廓和消退速度等通过肉眼观察，作出初步诊断的方法。

（5）其他。如甲基化检测、HPV整合检测、HPV DNA载量检测、免疫细胞化学染色技术以及人工智能（AI）技术等在筛查中有一定的应用前景。

尽早治疗是关键

宫颈癌的治疗应根据临床分期、年龄、全身情况结合医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定治疗方案，选用适宜措施，重视首次治疗及个体化治疗。主要治疗方法为手术、放疗、化疗及姑息治疗，应根据具体情况配合使用。

其中，手术治疗主要用于ⅠA～ⅡB期的早期患者，其优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能；放射治疗适用于各期别子宫颈浸润癌，但主要应用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能手术治疗者及子宫颈癌术后的补充治疗；化学治疗主要应用于放疗患者的化疗增敏（同步放化疗）、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等；姑息治疗的目的是提高面临死亡威胁的患者以及家属的生活质量，姑息治疗不仅仅是临终关怀，而且包含所有病痛症状的处理，如疼痛的处理，家庭、社区、各级医疗机构的人员应合作提供姑息治疗。

疫苗接种仍是重要的预防手段

需提醒大家的是，预防胜于治疗。98%以上的宫颈癌是由高危型HPV持续感染引起，而HPV最主要的传播途径就是性接触传播，首次性行为年龄越小，宫颈癌的发病风险越高；有性生活的女性，一生中感染高危型HPV的概率高达80%～90%。虽然大多数HPV可以被自身免疫力清除掉，但仍有小部分女性存在HPV持续感染，这些人就是宫颈癌的高危人群。宫颈癌的发病与HPV持续感染的亚型、持续感染时间和患者自身状态有关。

预防HPV感染的最有效手段就是接种HPV疫苗。疫苗的起始接种年龄为9岁，女性在开始性生活之前完成接种最具预防效果，已有性生活的女性也可以通过接种HPV疫苗来降低再次发生HPV感染的可能。坚持正确使用避孕套、避免多名性伴侣、积极治疗生殖道感染等均有助于预防HPV感染；积极锻炼身体，规律作息以增强机体免疫力，也可以提高HPV的清除能力。此外，定期进行宫颈癌筛查也是非常重要的。把握住这些关键环节，就可以从最大程度预防宫颈癌，把宫颈癌“拒之门外”。

>>相关链接 HPV疫苗5问答

1.接种疫苗前必须做检查吗？

答：接种HPV疫苗前不需要进行HPV检测。目前上市的HPV疫苗是预防性疫苗，虽然大部分人感染HPV后会在2年内自动清除，但还会有发生再次感染或感染其他型别HPV的风险。因此，接种预防性HPV疫苗的主要目的是降低今后发生HPV感染的风险，最终降低发生宫颈癌前病变及宫颈癌的风险。

即使在接种前检测出HPV阳性，也只说明目前感染了某种HPV亚型，疫苗对于疫苗覆盖的且自身没有感染过的HPV亚型仍然有预防作用，对相同型别的HPV再感染也有一定预防作用。所以，没有必要在接种HPV疫苗前特地去做HPV检测。

对于接种疫苗前已有性生活史且近期没有进行宫颈癌筛查者，可在接种同时进行宫颈癌筛查，目的是通过筛查评估宫颈癌前病变或宫颈癌的风险，但即使检测出HPV阳性也可以接种疫苗。另外需要强调，目前上市的HPV疫苗包含的抗原型别并不涵盖所有高危型HPV，加上少部分宫颈癌与HPV感染并不相关，因此，即使接种过HPV疫苗，依然需要定期进行宫颈癌筛查。

2.二价、四价和九价HPV疫苗怎么选？

答：目前中国大陆地区上市的HPV疫苗分为3类，即二价、四价和九价疫苗。这3类疫苗的具体区别如下：

（1）预防的HPV亚型不同。二价HPV疫苗可预防最主要的两种致病高危亚型——16型和18型，这两种型别与70%的宫颈癌相关；四价HPV疫苗在二价基础上增加了HPV6和11两种低危亚型抗原，HPV6和11亚型与90%的生殖器疣等疾病相关；九价HPV疫苗在四价疫苗基础上增加了31、33、45、52和58高危型别抗原，九价疫苗中的16、18、31、33、45、52和58型别与90%的宫颈癌相关。

（2）适用年龄和接种程序不同。二价HPV疫苗适用于9～45岁的女性，全程需要接种三剂次，即于0、1～2、6月各接种1剂次，9～14岁女孩可以接种两剂次二价疫苗，即0、6月各接种1剂次；四价HPV疫苗适用于9～45岁的女性，需接种三剂次，即0、2、6月各接种1剂次；目前九价HPV疫苗适用于9～45岁的女性，需接种三剂次，即0、2、6月各接种1剂次。

目前的研究显示3类疫苗均有较好的预防宫颈癌效果，可根据疫苗种类、可及性、方便性和价格，结合自身年龄条件进行自愿接种。应尽早接种，尽早预防。

3.接种HPV疫苗有不良反应吗？

答：HPV疫苗已在全球大多数国家上市使用，已被100多个国家納入了政府计划免疫。世界卫生组织等权威机构通过对全球范围内的监测和评估，已确认HPV疫苗具有非常好的安全性。

疫苗接种后常见的局部反应为疼痛、肿胀，常见的全身反应为发热、疲乏、头痛等，大部分注射部位和全身不良事件的严重程度为轻度至中度，具有自限性，能在较短时间恢复，无需特殊处理。但是对疫苗或其成分高度敏感的女性，或出现发热等情况时，应遵从医生评估的意见，停止接种或延缓接种。

4.接种疫苗后是否还需做宫颈癌筛查？

答：接种了HPV疫苗，并不代表一定不会得宫颈癌，没有一种疫苗可以对疾病起到100%的预防效果。宫颈癌主要与高危型HPV持续感染有关，但目前已研发使用的HPV疫苗并没有覆盖所有高危亚型。此外，HPV的感染状态是影响HPV疫苗效果的因素之一，如果接种前已感染HPV，那么还是存在发生宫颈癌的风险。但即使已经感染了某种型别的HPV，接种疫苗仍有意义，其对于疫苗覆盖的、且没有被感染过的HPV亚型仍然有预防作用。

目前上市的HPV疫苗尚不能覆盖所有高危HPV型别，疫苗未能覆盖的其他高危亚型HPV感染仍有可能导致宫颈癌前病变和宫颈癌。再者，也有少部分宫颈癌的发生和HPV感染没有关系。因此，接种HPV疫苗并不能完全避免宫颈癌的发生，接种过疫苗的女性仍需定期进行宫颈癌筛查。

5.男性是否可以接种HPV疫苗？

答：男性感染HPV后也会引起相关癌症，如阴茎癌、肛门癌、口咽癌等。性接触是HPV感染的主要途径，男性在HPV传播的过程中起着重要的作用。HPV除了会造成男性自身的相关疾病，也会传播给女性，因此，男性接种HPV疫苗，不仅保护自己，同时也更有利于保护女性避免感染。但目前，我国尚未批准HPV疫苗用于男性，世界卫生组织的官方文件及大部分国家也只推荐女性接种，我国批准的接种对象仅限于9～45岁女性。

中国女性宫颈癌疾病负担仍然很重，在目前HPV疫苗供应不足的情况下，应该先重点满足适龄女性的需求。

除了接种疫苗，还应注意避免引起HPV感染的其他高危因素，如过早性行为、过早婚育、多个性伴侣等。此外，在性行为中正确使用避孕套也可以降低感染的风险。