降钙素：补钙之前先“降钙”？

曾卫华

是啊，明明是要补钙，为何要用到“降钙素”呢？这种药，为什么不叫“补钙素”呢？

要回答这个问题，先从钙与人体健康的关系说起。

钙是人体中含量最多的矿物质，是人体骨骼和牙齿中无机物的主要成分，对保证骨骼正常生长和维持骨健康起着至关重要的作用。此外，钙还具有维持神经肌肉正常生理功能和促进凝血等重要作用。

钙在人体中有两种存在形式

人上了年纪之后，骨骼中的钙流失速度会加快，就有可能出现骨质疏松，表现为骨密度和骨质量下降，骨微结构被破坏，造成骨脆性增加，引起骨骼疼痛、脊椎变形、容易发生骨折等全身性骨病，所以大多数的中老年人对“补钙”并不陌生。

但是令人疑惑的是，绝大多数人去医院抽血检查血钙浓度，会显示正常，甚至很多已经发生骨质疏松的人，血钙浓度也是正常的，这是为什么呢？

这是因为人体中的钙，主要分为两类：

第一类是骨骼中的钙，约占人体中钙总量的99%，主要以钙盐的形式存在骨骼之中，负责维持骨骼的形态与硬度，称为骨钙。

第二类是骨骼外的钙，约占人体中钙总量的1%，以结合或是离子状态存在于软组织、细胞外液、血液和组织器官中，发挥维持神经肌肉的正常兴奋性，参与凝血过程，激活多种酶的活性，调控激素分泌，影响心跳节律，降低毛细血管的通透性等生理功能，称为血钙。

从生理作用上看，血钙虽然含量极少，但却比骨钙负责的功能更多，也更为重要。所以血钙浓度需要维持在稳定范围内（9～11mg/dl），才能保证人体的各项生理机能不会出现问题。

骨钙和血钙会相互转化

在骨钙与血钙相互转化的机制中，起主要作用的是成骨细胞与破骨细胞。其中成骨细胞是骨形成的主要功能细胞，负责骨基质的合成、分泌和矿化，使血钙沉积到骨骼中，骨量增加；破骨细胞负责骨骼的破坏与吸收，把骨骼中的钙释放到血液中，使骨量减少。

成骨细胞与破骨细胞在功能上对应，共同影响骨骼的形态。人体中的性激素（男性睾酮、女性雌激素）水平，与两者的活性密切相关。在人体年轻时，性激素处于较高水平，此时成骨细胞更为活跃，大量的钙被沉积到骨骼中，骨密度增加。但是伴随着人体的衰老，性激素水平降低，破骨细胞就会更为活跃，骨骼的破坏和吸收增多，骨密度减少。所以很多老年朋友即使一直在补钙，仍然可能发生骨质疏松，就是因为性激素水平降低，导致破骨细胞过度活跃的结果。尤其女性在更年期雌激素水平会出现“断崖式”的下降，是骨质疏松的高风险人群。

降钙素，降的是血钙

很多患有骨质疏松的人，医生会建议使用降钙素（CT）进行治疗。很多人会疑惑，本来就是缺钙，为什么还要“降钙”？其实这里所说的“降钙”，是降低血液中的钙，而不是降低骨骼中的钙。降钙素通过降低血液中的钙、磷，抑制破骨细胞的活性，从而来达到补钙的目的。

人体自身也会分泌降钙素。降钙素是甲状腺滤泡旁细胞（也称为C细胞）分泌的多肽激素，与甲状旁腺激素（PTH）、活性维生素D共同调节体内钙磷代谢。其主要的生理作用是降低血钙与血磷，通过对骨骼和肾脏这两个主要靶器官的功能调节，最终产生降低血液中钙、磷水平的效应。

破骨细胞及其前体细胞的表面存在丰富的降钙素受体，降钙素可作用于该受体，刺激环磷酸腺苷（cAMP）的产生，激活蛋白激酶C，短时间内迅速抑制破骨细胞活性，并引起形态改变，同时抑制从前体细胞成长为破骨细胞，从而抑制骨骼的破坏和吸收，减少骨骼中钙、磷的释放。

降钙素除了抑制破骨细胞的活性，还可以促进成骨细胞的增殖和分化，促进骨骼的形成与矿化，增强成骨过程，使骨骼中钙、磷沉积增加，增加骨量，提高骨骼生物力学稳定性。

降钙素通过对破骨细胞和成骨细胞的两种作用，最终使钙和磷进入骨骼中的量大于释放量，因而血钙与血磷水平降低。

降钙素可抑制近端肾小管对钙、磷、镁、钠及氯离子的重吸收，特别会使尿中钙和磷的排泄增加，从而降低血钙与血磷，在一定程度上起到保护肾脏的作用。

此外，降钙素在代谢性骨病的治疗中，还具有独特的镇痛作用，其机制可能是直接通过中枢神经系统起作用，与中枢的类吗啡系统及5-羟色胺系统有关。使用降钙素后内源性神经递质β内啡肽在血中浓度急速上升，抑制前列腺素E2合成，干扰钙流动，通过影响神经调节物质或直接作用于神经系统，提高中枢痛阈，达到镇痛作用。

降钙素对非骨质疏松症引起的疼痛也具有镇痛效果，可减少偏头痛的发作次数，减轻糖尿病性神经症的剧烈疼痛，对癌症晚期的疼痛也有效。

也就是说，降钙素作为一种钙调节激素，通过抑制破骨细胞，促进成骨细胞，起到降低血钙和血磷，并增加骨量的作用。由于其还能明显缓解骨痛，对骨质疏松导致的骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛，以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，更适合有骨痛的骨质疏松症患者。

臨床应用以“硬骨鱼类”较多

在生物体内，根据降钙素结构与生物学作用相似性，主要将其分为灵长类（如人）降钙素、啮齿类（如大鼠）降钙素；偶蹄类（如猪、牛、犬和羊）降钙素；硬骨鱼类（如鲑鱼和鳗鱼）降钙素、禽类（如鸡）降钙素。

来源不同的降钙素生理作用基本相似，但抑制破骨细胞骨吸收能力不同，其中硬骨鱼类降钙素抑制骨吸收能力最强，偶蹄类降钙素次之，人类来源的降钙素抑制骨吸收能力最弱。基于此，临床药用的降钙素制剂均为硬骨鱼降钙素，常用为依降钙素和鲑鱼降钙素，二者在结构与性质、适应症、用法用量、不良反应方面都有区别，临床选用需遵医嘱。

结构与性质 依降钙素是一种人工合成的降钙素类药物，是将鳗鱼降钙素结构中的二硫键用烯键取代合成的衍生物，结构较为稳定，目前只有注射剂型，可在室温下长期保存。

鲑鱼降钙素是通过化学合成方法或DNA重组（rDNA）技术获取的一种多肽物质，结构类似天然鲑鱼降钙素，结构稳定性差，有鼻喷剂和注射剂两种剂型，均需要在遮光、密闭的环境中，2～8℃的低温条件下保存。需要注意的是，鲑鱼降钙素鼻喷剂一旦开启使用，必须在室温放置，不可再放回冰箱，最长可使用4周。

适应症 依降钙素的适应症为骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛。

鲑鱼降钙素的适应症为骨质疏松症、伴有骨质溶解和骨质减少的骨痛、Pagct氏骨病（变形性骨炎），以及有继发于乳腺癌、肺或肾癌、骨髓瘤和其他恶性疾病的肿瘤性骨溶解、甲状旁腺机能亢进、缺乏活动或维生素D中毒等情况引起的高钙血症和高钙现象、痛性神经营养不良症或Sudeck氏病（神经营养不良性骨病）。

两者相比，鲑鱼降钙素的适应症更广，而且缓解疼痛的效果更好，临床疗效优于依降钙素。但是鲑鱼降钙素的贮存、运输条件对温度的要求比依降钙素更为苛刻。所以骨病患者需要根据自身疾病情况，以及所处地区、环境、经济条件等多种因素，在医生指导下选择最适合自己的药物。

用量用法 依降钙素只有注射剂型，在用于治疗骨质疏松时，每次肌肉注射20IU（国际单位），每周1次；用于治疗骨质疏松导致的疼痛时，每次肌肉注射10IU，每周2次；或是根据症状，遵从医嘱调整剂量。

鲑鱼降钙素有鼻喷剂、注射剂两种剂型，可以采取鼻喷、皮下或肌肉注射、静脉滴注等多种给药方式。由于耐受性很好，在用于治疗骨质疏松时推荐优先使用鼻喷剂，每日或隔日100IU～200IU，如果需要大剂量用药时，应分次给药。如果对鼻喷剂型不能耐受，或是有鼻腔疾病不能使用鼻喷剂时，可以使用皮下或是肌肉注射，标准维持量为每日50IU或隔日100IU，或是遵从医嘱调整剂量。

不良反应 依降钙素与鲑鱼降钙素都有可能引起过敏反应；偶见颜面潮红、发热、胸部压迫感、心悸等循环系统症状；有可能引起恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等消化系统症状；偶见眩晕、步态不稳、头痛、耳鸣、低血钙性手足抽搐等神经系统症状；转氨酶（AST、ALT）升高；在注射部位出现疼痛、发红。使用鲑鱼降钙素鼻喷剂者，如果患有慢性鼻炎应定期进行医疗检查，因为鼻黏膜炎症，可增加药物的吸收，有可能出现用药过量的情况。

使用降钙素最危险的不良反应是过敏，如果出现罕见的过敏性休克，就有可能危及生命。所以易出现皮疹（红斑、风疹块）等过敏性体质的患者、有支气管哮喘的患者要谨慎使用。建议过敏高风险者在用药前用1∶100降钙素稀释做皮试，皮试阳性者不建议用药；在用药时，出现皮肤症状、喘息、眩晕、便意、耳鸣等症状时要立即停药；妊娠和哺乳期女性禁用。

使用降钙素时，会有大量的血钙进入骨骼以及随尿液排出，有可能导致低血钙，所以在用于骨质疏松症治疗的同时必须补充足够的钙剂以及维生素D。

另外，有关骨关节炎和骨质疏松症随机研究的荟萃分析结果显示，长期使用降钙素治疗时，恶性肿瘤发生率会轻微升高。在治疗6～12个月时，治疗组与安慰剂组即可出现肿瘤发生率的差异，而此种反应的机制尚未明确，所以使用降钙素的治疗时间不建议超过3个月。

>>相关链接 血钙的来源

血钙来源主要有两种：

其一是通过食物摄取。食物中的钙在胃酸的作用下变成钙离子，之后在活性维生素D的帮助下被小肠吸收，成为血钙。如果饮食中的钙充足，但是机体内的维生素D不足，也会影响钙的吸收，所以在补钙时建议同时补充维生素D。阳光可以促使人体皮肤合成维生素D，所以晒太阳对补钙有益。

其二是通过骨钙与血钙之间的相互转化。当血钙充足时，多出来一部分钙可以沉积到骨骼之中成为骨钙；但是血钙也会通过肾脏、消化道、乳汁、汗液等途径损耗，所以当血钙不足时，机体就会调动骨骼中的钙，释放到血液中形成血钙。

也就是说，血液中的钙浓度总是动态保持在稳定范围内，缺钙的时候最终损失的是骨骼中的钙，血钙水平正常并不能代表机体不缺钙，只有进行骨密度测定，才能明确是否存在骨质疏松与缺钙。

如果在饮食中摄入足够的钙，就可以减少骨钙的损失，预防骨质疏松的发生。中国成年人每天需要摄入800mg的钙，老年人因为消化吸收功能变差，每天需要摄入1000mg的钙；女性在妊娠期、哺乳期以及更年期时，每天需要摄入1200mg的钙才能满足身体需要。

但是根据《中国居民营养与健康状况调查报告》中的数据显示，中国人平均每日摄入钙量只有400mg左右，还有很大的钙缺口。有缺钙风险的人，在饮食上建议多选择乳制品、豆制品、海产品等含钙多的食物进行“食补”，或是在医生指导下使用钙补充剂。

>>相关链接 降钙素与降钙素原

人体降钙素水平也可以作为诊断、评估某些疾病的指标。降钙素水平升高可见于孕妇、儿童、甲状旁腺功能亢进、血清胃泌素过多、肾功能衰竭、慢性炎症等；在患甲状腺髓样癌（MTC）时降钙素升高，手术治疗后可恢复正常，所以降钙素水平可作为甲状腺髓样癌早期诊断和治疗预后的指标；小细胞肺癌、乳腺癌等引起的异位内分泌综合症也会导致降钙素升高。降钙素水平下降可见于重度甲亢、甲减病人的甲状腺滤泡旁细胞受损；妇女停经以后、低血钙、老年性骨质疏松等也会使降钙素下降。

在使用降钙素（CT）的水平评估疾病时，要注意与降钙素原（PCT）的区别。降钙素原是一種蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高，所以降钙素原是用来评估是否存在细菌感染的指标，与降钙素不是同一物质，注意不要混淆。