ICU转出病人心理功能障碍危险因素与预测模型的研究进展

程志强,余 佩,夏娇云,杨晓莉

随着医疗条件的改善,危重症病人的救治成功率和存活率有所提高,但部分重症监护室(intensive care unit,ICU)转出病人存在生理、心理和认知方面的功能障碍,合称为ICU后综合征(post-intensive care syndrome,PICS)[1]。研究表明,ICU转出病人出院后12个月PICS的发生率为64%,持续时间最长达15年,其中ICU后心理功能障碍主要表现为焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等[2],导致病人重返工作岗位率下降50%、再次入院率增加约20%、家庭经济负担加重、社会融入度降低,严重影响病人生活质量[3]。目前关于ICU后心理功能障碍的危险因素还没有统一结论,主要与病人年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、心理疾病史、慢性疾病史、脓毒症、ICU住院时间、镇静镇痛、事实记忆、情感记忆、妄想记忆等因素有关,而早期识别危险因素是预防病人发生ICU后心理功能障碍的关键。风险预测模型对预测某种疾病的发生概率具有重要指导作用,可为医护人员根据相关危险因素早期识别ICU后心理功能障碍高危人群提供依据。本文通过系统检索国内外文献,对ICU后心理功能障碍的危险因素和相关预测模型的现状进行综述,进而为我国学者进行相关预测模型的开发和应用提供参考依据。

1 风险预测模型概述

风险预测模型,又称临床预测模型(clinical prediction models,CPMs),是指利用数学公式估计特定个体已经患有某种疾病或将来可能发生某种结局的可能性[4]。目前临床上常用的预测模型主要包括传统回归分析法、新型机器计算方法和量化的评分系统等,传统回归分析法主要是将已确定的因素量化后构建数学预测模型,再通过模型计算未知结局的概率,找到特定因素与结局之间的定量因果关系[5]。新型机器计算方法主要是通过模拟人类大脑机能进行自主学习和深度学习,通过输入特定的数据和程序设定,自动分析数据和输出结果。量化的评分系统主要是指临床常用的评估量表,通过计算分值进行评估,以区分和识别易患人群[6]。评价预测模型的主要指标有区分度和校准度,曲线下面积(the area under curve,AUC)用于评估模型的区分度,AUC越接近1,说明模型的预测能力越好[7]。校准曲线图和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价校准度,当P>0.05时认为模型预测值与实际值无显著差异,预测模型具有较好的一致性,说明模型的校准度较好[8]。

笔者认为乡村旅游的可持续发展重点在于游客对目的地的依恋与重游，持续不断的市场需求是其发展的源泉与动力，关键在于乡愁情怀的培育与维护。“乡”本是一个地理概念，更是乡愁的物质载体，根植于人的内心，在特定的时间空间条件下产生特定的记忆，凝聚一个地方的生活，是对文化认同的情感投射，更是返璞归真的心灵慰藉[10]15。从乡愁到乡居最后到乡思的情感依恋造就了乡村旅游的灵魂，推动着乡村旅游的可持续发展。

2 ICU后心理功能障碍危险因素

2.1 一般社会人口学因素

病人的年龄、性别、文化程度等因素与ICU后心理功能障碍的发生存在一定关系。研究表明,当病人年龄越大时,面对各种应激的反应能力较差,无法有效应对各方面的压力,对家属、朋友的依赖性增强,进而产生心理问题[9]。女性病人的心理承受能力相对于男性较弱,面对各种突发状况准备不足[10]。文化程度高的病人其知识面较广,对相关疾病了解程度高,更加关注疾病的治疗方案和预后,进而容易产生焦虑等不良情绪。医护人员对以上特殊人群应该给予心理安慰和支持,缓解其焦虑、抑郁等不良情绪。另有研究表明,社会支持程度对病人的心理功能也会产生一定的影响,病人在住院期间获得亲人、朋友、医护人员的支持越多,其心理状态越稳定,出院后发生心理功能障碍的风险越小[11]。有饮酒史的病人在ICU病房治疗期间易诱发戒断综合征,导致病人产生焦虑等心理问题[12]。

该量表是由Weiss等[26]修订完成,主要用于筛查病人是否存在创伤后应激障碍,包括回避、入侵、过度刺激3个维度,共22个条目,每个条目评分为0～4分,得分越高说明病人的创伤后应激障碍症状越重,中文版由黄国平等[27]汉化而成,量表的Cronbach′s α系数为0.96,重测信度为0.86。目前已有巴西[28]、韩国[29]、瑞典[30]、日本[31]等多个版本。Bienvenu等[32]通过对前瞻性收集来自多所医院的60例病人进行随访,当临界分数为35分时16例病人存在创伤后应激障碍,AUC为0.75,灵敏度为80%,特异度为91%,阳性预测值为75%,阴性预测值为93%,由于该研究只纳入了60例病人,因此其适用性还有待进一步验证,后期可纳入大样本数据进行该量表的外部验证。

第二个阶段是捆绑被解除。洞穴中那些被绑定的人中有一个被解除桎梏，被迫站起来，四处走动，转身回头看，看到火光。这会导致他一向只习惯于阴影的眼睛一时不适应，无法看清他曾经只看到其阴影的那些器物。于是他不会相信现在看到的东西比以前看到的更具存在特性，不会相信他现在更加接近真正的存在者了，也更加正确地观看存在者了。如果这时候有人把墙头上过去的器物指给他看，“他会不知所措，而且还会认为他过去(用自己的眼睛)看到的阴影比现在(由另一个人为他)指出的器物更加无蔽”。[5]207

4.教学目标上，追求高品味、高质量、精品力作。“求木之长者，必固其根本；欲流之远者，必浚其泉源。”当下的中国画要获得广泛的传播，强烈的审美感受，不仅要继承中国画传统的精髓，而且必须创作当代的精品力作。这就要将境界高远、内涵丰富、技法到位、色彩和谐的精品创作作为中国画教学的追求。只有这样，才可以努力做到“笼天地于形内，挫万物于笔端”，也才能真正做到文化自信。

顾祝同压了压手势：“现在，我宣布中央军事委员会命令：授予第八十六军第七十六师师长陈颐磊为中将副军长，此令！蒋中正。”

3.1.2 事件影响量表修订版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R)

病患又接着说道：“林医生昨天值夜班，顾阿婆死了，你晓得不？林医生啊，人是蛮好的，就是年纪轻轻，刚刚见习没多久，没什么经验咯！”

PTSS-14由18个问题组成,分为两个部分,A部分包含4个关于病人在ICU住院期间的记忆问题,每个问题回答为“是”或“否”;B部分包含14个关于描述病人当前健康状况的条目,每个条目评分为1～7分,总分为14～98分,得分越高说明病人的创伤后应激障碍症状越重[33]。该量表的Cronbach′s α系数为0.89,重测信度为0.86,内部一致性和稳定性较好[34]。Radtke等[35]为调查ICU幸存者出院后的心理状态,纳入一所三级甲等医院的86例病人并进行3个月的随访,采用PTSS-14量表进行评估,当得分>35分时,病人存在创伤后应激障碍。结果显示,31%的病人存在创伤后应激障碍,AUC为0.877,灵敏度为0.82,特异度为0.92,具有较好的预测效能。但由于只纳入了一所医院的病人,且样本量较少,因此该测量工具的外推性还需进一步验证,目前该量表还未被我国学者汉化,后期可进行相关研究并应用于我国临床。

2.4 ICU记忆因素

研究显示,在ICU住院期间的相关记忆是病人发生心理障碍的影响因素,主要包括事实记忆、情感记忆和妄想记忆。事实记忆主要表现为仪器报警声、医护人员查房、吸痰、插管等内容,仪器报警声会影响病人的睡眠质量,导致昼夜节律失调,从而引起病人情绪和心理上的波动。气管插管、静脉穿刺等侵入性操作会给病人带来一定程度上的疼痛感,容易产生恐惧、焦虑等心理问题[20]。情感记忆主要包括焦虑、惊恐、情绪低落、疑惑等,由于ICU病房需要封闭式管理,家属、朋友等无法陪伴在病人身边,病人在治疗期间无法获得帮助和心理支持,从而产生焦虑、情绪低落,甚至抑郁等不良情绪[21]。当病人出现幻觉、做噩梦、有人伤害自己等妄想记忆时,此类病人无法有效配合医护人员进行治疗,导致病人住院时间延长,产生焦虑、抑郁等心理问题[22]。医护人员应营造一个良好的ICU治疗环境,及时处理各种仪器报警以降低噪声,进行吸痰、插管等操作时应尽量轻柔以减轻病人痛苦。此外,医护人员应该及时了解病人想法和诉求,帮助病人消除恐惧。

3 ICU后心理功能障碍风险预测模型

3.1 基于评分量表的预测模型

3.1.1 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

当有两个或多个可信度值满足改进后决策原则时，选可信度值最大的一个作为优先的决策结果，其他满足条件的可作为备选结果。

研究表明,合并脓毒症病人的炎症因子易通过血脑屏障,导致神经递质失衡,从而引起心理功能障碍[13]。此外,合并高血压、心脏病等慢性疾病的病人在ICU治疗期间,容易导致身体功能障碍、重症肌无力、疲劳等并发症,降低病人对疾病康复的信心,产生恐惧、焦虑等心理问题[14]。Kuring等[15]研究显示,心理疾病史是ICU病人发生心理功能障碍的独立危险因素,与正常病人相比,此类病人对ICU陌生的环境、医护人员及各种应激事件较为敏感,在缺乏亲人、朋友的陪伴下更容易产生心理问题。也有研究显示,急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分越高,病人发生ICU后心理功能障碍的风险越大[16],但也有部分研究显示该评分与心理功能障碍不存在关系,该评分是否与病人发生心理功能障碍有关还需进一步研究[17]。

随着沿江经济社会的高速发展，对河道砂石的需求不断增加。三峡水库蓄水运用后，由于来沙量的减少以及河床冲淤的变化，长江中下游干流河道来沙量和可利用沙量的锐减与沿江地区经济建设对河道砂石的大量需求之间的矛盾越来越突出。在新的形势下，为了保障长江河道采砂安全，应加强三峡水库蓄水运用后长江中下游干流河道水沙条件和河势变化的研究、科学确定年度采砂控制总量、实行可采区动态规划以及进一步加强采砂管理的有效性。

2.2 疾病因素

图4—6分别给出CEBA在基于市场数据下标定3种期权定价模型参数的寻优迭代过程以及由标定参数计算出的期权价格和市场期权价格的对比。对比3条迭代的特征曲线可以发现，标定Merton模型时收敛最快,其次是Heston模型,最慢的是Bates模型,这与解空间维数和模型的复杂度相匹配。从图中也可以清楚地看出市场数据和3种模型模拟(标定)的期权价格的差异都不大,最为吻合的是Bates模型,其次是Heston模型,最差的是Merton模型,这可能源于模型对市场刻画的准确度,即Bates模型对此时的市场刻画最为准确。

2.3 ICU相关治疗因素

3.1.4 创伤后应激障碍筛查量表-平民版(PTSD Checklist-Civilian,PCL-C)

3.1.3 创伤后应激症状14条清单(Post-Traumatic Stress Symptom 14-Questions Inventory,PTSS-14)

该量表最早由Zigmond等[23]研制,主要用于评估病人住院期间焦虑、抑郁情况,包括焦虑和抑郁两个分量表,是目前用于筛查病人是否存在心理功能障碍的常用量表之一。中文版总体量表和分量表的Cronbach′s α系数为0.879,0.806,0.806,重测信度为0.945,信效度良好[24]。该量表共14个条目,每个条目评分为0～3分,当得分≥8分时则认为病人存在焦虑、抑郁的可能。Annunziata等[25]将该量表用于测量1 628例癌症病人的焦虑抑郁状态,结果显示焦虑分量表的最佳临界值为9分时,423例病人诊断为焦虑状态,AUC为0.90,灵敏度和特异度分别为83.2%和80.5%,抑郁分量表最佳临界值为7分时,292例病人诊断为抑郁状态,AUC为0.84,灵敏度和特异度分别为72.9%和79.0%。但该研究只纳入一所医院的病人,为单中心研究,研究对象缺乏一定的代表性。

该量表最早由美国创伤后应激障碍研究中心编制而成,包括重复体验、情感麻木和高度警觉3个维度,共17个条目,各条目采用Likert 5级评分法,总分为17～85分,得分越高表明病人创伤后应激障碍症状越严重[36]。该量表Cronbach′s α系数为0.94,重测信度为0.88,信效度较好[37]。Gelaye等[38]通过前瞻性收集3 289名孕妇的资料,调查其创伤后应激障碍的发生现状,结果显示26分为最佳截断值,35.9%的孕妇筛查出存在创伤后应激障碍,该量表AUC为0.75,灵敏度和特异度分别为0.86和0.63,阳性预测值为0.08,阴性预测值为0.99,阳性似然比为2.35,阴性似然比为0.22。由于该量表为自评量表,由病人自主填写,因此存在一定的偏倚,临床上目前不推荐使用该量表评估病人是否存在创伤后应激障碍。

以上量表均具有较好的预测效能,但大部分研究纳入的样本量较少,缺乏一定代表性,因此还需通过纳入多中心、大样本的数据进行外部验证以探讨其临床适用性。此外,以上量表只能在病人转出ICU后进行评估,无法在住院期间有效预测病人发生焦虑、抑郁和创伤后应激障碍的概率。

3.2 基于传统Logistic回归预测模型

3.2.1 ICU病人危重病后心理问题预测模型

Schandl等[39]通过前瞻性收集150例ICU转出病人的资料并随访2个月,通过PTSS-14和HADS评估病人是否发生心理障碍。采用Logistic回归分析构建ICU转出病人心理功能障碍的预测模型,纳入病人有合并严重疾病、子女年龄<18岁、病人有心理疾病史、躁动、失业和ICU住院期间有抑郁症状6个预测因子,该预测模型AUC为0.77,预测效能较好。该模型将病人发生风险分为3个级别,低风险为0%～29%,中风险为30%～59%,高风险为60%～100%。但该模型存在一定的局限性,研究样本量较少,未报告模型的灵敏度、特异度等指标,且自变量事件数(events per variable,EPV)为2.18件(<10件),该模型未进行外部验证,因此其临床适用性还有待进一步验证。

3.2.2 ICU幸存者心理障碍预测模型

Milton等[40]通过前瞻性的队列研究纳入404例病人,随访3个月后采用PTSS-14和HADS量表评估病人是否发生心理功能障碍,通过Logistic回归分析得到病人年龄、创伤记忆、缺乏社会支持、出院时有抑郁症状4个预测因子,通过以上预测因子构建ICU后心理功能障碍的预测模型,并开发出了在线版本,医护人员通过在线填写即可得出病人发生心理功能障碍的概率,能在一定程度上减轻医护人员的工作负担。该模型AUC为0.76,内部验证结果显示AUC为0.73,预测性能较好。但该模型未进行外部验证,且EPV为4.44件(<10件),存在过度拟合的风险,该模型未报告灵敏度、特异度及校准度,无法判断该模型的一致性。

4 ICU后心理功能障碍预测模型比较分析

4.1 ICU后心理功能障碍预测模型研究方法比较

筛选预测因子的方法主要包括Logistic回归分析、Lasso回归分析、Ridge回归分析、决策树等方法。其中内部验证主要用于评价预测模型的内部可重复性,外部验证主要用于评价预测模型的可移植性和可泛化性。Schandl等[39-40]构建的预测模型均通过前瞻性设计进行数据收集,但Schandl等[39]只纳入了一所医院的病人,而Milton等[40]则纳入了包括瑞士、丹麦、北爱尔兰等医院的ICU病人,样本量大且更具有代表性。但以上2个模型只进行了内部验证,均未进行外部验证。因此,我国学者未来在进行此类模型的构建过程中应尽量开展多中心、大样本的前瞻性研究,结合内外部验证以构建具有良好区分度和校准度的风险预测模型。HADS、IES-R、PTSS-14和PCL-C 4个评估量表的区分度较好,但都选取样本量少,且大部分为单中心研究,未进行外部验证。

4.2 ICU后心理功能障碍预测模型纳入预测因子比较

目前,ICU后心理功能障碍尚缺乏特异性的评估工具,只能结合相关量表进行综合评价。病人发生ICU后心理功能障碍的危险因素较为复杂,主要与病人的社会人口学因素、疾病因素和ICU住院期间的相关记忆因素有关。Schandl等[39]纳入了21项危险因素进行单因素分析,包括病人的年龄、性别、婚姻状况、文化程度等一般人口学因素和入住ICU时间、谵妄、幻觉、呼吸支持等ICU相关因素。Milton等[40]则通过18项危险因素,其中也包括病人一般人口学因素和ICU相关因素,其中不同的是该研究纳入了从ICU出院时为抑郁症状、ICU记忆和社会支持程度这3项危险因素。目前,关于ICU后心理功能障碍的危险因素还未有统一结论,未来可通过相关危险因素的Meta分析来明确病人发生心理功能障碍的危险因素,从而为构建预测性能更佳的预测模型提供借鉴和参考。

5 小结

本文从ICU后心理功能障碍的危险因素、模型的构建与验证等方面进行综述。目前国外针对ICU后心理功能障碍风险预测模型的构建已经取得一定的成效,但大部分模型都未进行外部验证,其适用性还需进一步验证。我国目前针对ICU后心理功能障碍的相关研究还不够深入,目前研究重点为相关危险因素的研究,还未开展相关预测模型的汉化或构建。未来我国学者可进行相关危险因素的研究,通过汉化或构建相关预测模型为我国临床医护人员提供参考和借鉴。