运动想象疗法在全膝关节置换术病人中应用的范围综述

汪盈盈,贾 勤,吴佳云,李 珂,姚利锋,叶梦圆

全膝关节置换术(total keen arthroplasty,TKA)可有效缓解终末期膝关节骨性关节炎病人疼痛并恢复其关节功能[1]。随着人口老龄化加剧,我国TKA病例数从2011年的53 880例增加至2019年的374 883例[2]。传统术后康复方案主要集中于水疗、冷冻疗法、神经肌肉电刺激及连续被动运动疗法等物理治疗,虽然部分显示积极作用,但无法满足具有显著临床疗效的创新TKA康复方法的需求[3-4]。运动想象(motor imaginary,MI)是指在不执行运动任务的情况下对动作进行心理模拟,且仅需提供可以放松和训练的安静空间就能达到效果,且不会引起疼痛或任何其他副作用[5-7]。MI已广泛应用于脑卒中[8]、帕金森病[9]等运动功能障碍病人。近年来,MI开始运用于TKA病人,但现有研究关于MI对TKA病人干预的基本内容、结局指标及干预效果存在较大异质性。本研究根据Arksey等[10]提出的范围综述报告框架,总结MI对TKA病人干预的基本内容、结局指标及干预效果,为未来开展该领域的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

研究者通过前期查阅文献确定范围综述的研究问题。1)TKA病人接受MI干预有何特点?2)干预基本内容(干预方式、干预前准备、干预要素、依从性管理及结局指标)有哪些?3)MI干预效果如何?

1.2 文献检索

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、the Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等发表的中英文文献,采用Mesh主题词与自由词相结合的方式检索,检索时限为建库至2023年3月。中文检索词主要为“运动想象/运动模拟”“心理意象/心理模拟/心理排练/”“运动想象训练/运动想象疗法/心理意象训练”“全膝关节置换术/膝关节置换术/人工膝关节置换术”等。英文检索词主要为“motor imagery/mental imagery/mental practice/mental simulation/mental rehearsal/motor imagery practice/motor imagery training/motor imagery therapy”“arthroplasty/hemiarthroplasty/ replacement/knee arthroplasty/total knee arthroplasty”等。以PubMed为例,检索式如下:

#1 arthroplasty OR hemiarthroplasty [MeSH Terms]

#2 arthroplasty OR hemiarthroplasty OR replacement OR knee arthroplasty OR total knee arthroplasty [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 motor imagery OR metal imagery OR mental simulation [MeSH Terms]

#5 motor imagery OR mental imagery OR mental practice OR mental rehearsal OR motor imagery practice OR motor imagery training OR motor imagery therapy[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为年龄≥18岁被诊断为骨关节炎并接受TKA的病人;2)文献类型为原始研究,包括随机对照试验(RCT)和类试验研究;3)研究主题为MI在TKA病人中的应用;4)MI作为独立干预或联合干预方式。排除标准:1)综述、系统评价、会议摘要等论文;2)无法获取全文;3)重复发表的文献。

1.4 文献筛选及资料提取与分析

将文献导入EndNote X9软件去重,由2名研究者阅读标题和摘要独立筛选。阅读全文并根据纳入和排除标准再次筛选,最终确定纳入文献。最后进行资料提取,包括作者、国家、文献类型、样本量、年龄、干预方式,干预要素、依从性管理及结局指标等。若2名研究者在文献确定存在分歧,则与第3名研究者进行讨论。

2 结果

2.1 文献筛选流程(见图1)

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献基本特征

2.3 运动想象疗法干预的基本内容

2.3.1 干预方式

共纳入7项研究[11-17],其中5项研究[12,14-17]是附加型,即在常规康复前[12,14-16]或后[17]单独进行;2项研究[11,13]是嵌入型,即在常规康复同时或间隙进行。此外,3项研究[14,16,17]是由录音带指导的内部视觉想象(以第一视觉运动知觉想象);4项研究[11-13,15]是内部视觉想象联合外部视觉想象(以旁观者角度想象自己或他人动作),其中各有2项研究分别是先内部视觉后外部视觉想象[11,13]和先外部视觉后内部视觉想象[12,15]。Moukarzel等[11,13]结合动、视觉优势,设计先内部后外部视觉想象膝关节屈曲和伸展、站立和行走及起立-行走计时测试,Briones-Cantero等[12]嘱病人先观察健侧下肢锻炼动作后MI(没有动作)患肢锻炼。

2.3.2 干预前准备

MI干预前准备主要包括评估病人MI能力、病人准备、设备使用教育及环境准备。医护人员通过评估病人MI能力[11,15]进而为其选择个性化训练难度。指导病人进行全身渐进性放松训练,依次放松双手、双上肢、双下肢及双足肌肉[13-14,16-17]。此外,还需向病人演示音频及视频等设备的使用并提供独立的MI书面指导说明[15,17]并为其提供舒适、安静的环境以便能专心进行MI[11-17]。

2.3.3 干预要素

MI干预要素主要包括时机、频次、时长、场所及体位等。6项研究[11-12,14-17]是在术后当天[11-12,15,17]或术后第2天[14,16]进行干预;1项研究[13]则在术后第6个月。干预频次主要为1 d 1次[12,17]、每周5次[14,16],干预时长为1次10～30 min[11-13,15,17]。干预时长多为4周[11,13-14,16],各有1项研究分别为5 d[12]、11 d[15]及8周[17]。纳入的7项研究[11-17]在医院期间均进行MI,其中3项研究[14,16,17]病人出院后居家继续进行MI。MI训练应保证肢体是在不承受重量[11,13,14,16,17]的情况下进行,如保持仰卧位[11,13,17]或双足离地坐位[12,16]的姿势,Briones-Cantero等[12]建议病人术后48 h内卧床、48 h后坐位体位进行MI。

2.3.4 病人训练依从性的管理

纳入研究中5项研究[11-12,14-16]对病人MI的依从性进行管理,其中2项研究[11-12]通过病人日记撰写,3项研究[14-16]通过研究者院内现场监督和居家电话随访进行管理。2项研究[13-14]通过监测病人自身运动成像能力,对病人MI训练难度进行调整以便于提高其训练的自主能动性;3项研究[11,13,17]在两组运动想象训练任务间设置2 min休息时间以提高病人训练依从性。

2.3.5 结局指标及评估工具

MI干预的结局指标包括病人的身体功能、疼痛强度及生活质量。身体功能指标主要包括膝关节评分[13,16]、膝关节评分系统[17]、骨关节炎指数评分[12]、下肢功能量表[14]、起立-行走计时测试[11,13,16]、6 min步行测试[13-14]及30 s内坐-站次数测试[14]等;另外,股四头肌力量及膝关节活动度分别采用手动测功机[11,13-14]和测角仪[11-13,15-16]进行测量;疼痛指标包括视觉模拟量表[11-13,15]及数字疼痛量表[16]等;生活质量指标包括Barthel指数[12,15]和健康状况调查问卷[13,17]等。安全性及可行性指标包括跌倒[14]、跌倒恐惧[14]等不良反应及运动意象问卷[12,14]。

3 讨论

3.1 MI有助于改善TKA病人身体功能和生活质量

本研究纳入的文献表明,MI能有效改善TKA病人身体功能和生活质量,但缓解疼痛尚存在争议。在常规康复护理的基础上进行MI可有效改善病人股四头肌力量[11,13-14]、膝关节功能[11-13,15-16]及步态参数等身体功能指标。分析其原因可能为,一是MI会通过强化大脑皮层水平和启动步行表现所需的神经运动路径来促进病人再学习[18];二是通过激活类似于实际运动的中枢运动模式促进与手术后运动障碍有关的运动学习过程[19]。运动模拟理论[20-21]认为执行动作和执行动作的图像在功能上是等价的,其运行的神经机制相似。研究表明,MI可有效改善病人术后早期生活质量[12-13,15,17],这可能与MI可缓解病人由于躯体疼痛对功能锻炼产生的恐惧、抵触等情绪有关。Moukarzel等[11-12,17]发现MI可缓解TKA病人急性疼痛,但Paravlic等[16]未发现有明显的改善。虽然本研究纳入研究均为RCT,但鉴于研究数量较少且术后疼痛这一结果具有差异性,目前无法给出明确的效果说明,因此未来有必要对MI进行更多关于改善TKA后疼痛的研究。

3.2 建立个性化的心理模拟训练康复方案

MI方案设计需遵循循序渐进、由简至难的原则。自我感知疼痛水平和MI能力是影响MI的重要因素,MI计划应根据MI能力、动觉及视觉优势进行量身定制[22]。目前纳入的文献仅对TKA病人实施单一的AO或MI,Temporiti等[23]基于预康复理念在手术前1 d对拟行全髋关节置换术病人进行AO联合MI,发现病人在术后第1天表现出更少的运动功能下降。研究表明视觉刺激可以帮助个体识别运动轨迹而增加对运动的熟悉度,而AO可以帮助个体进行MI[24]。未来国内研究可考虑围术期的AO联合运动想象对TKA病人的影响。另外,多数研究在TKA后第1天即对病人进行MI,且频次为1 d 1次,但病人可能由于干预不太符合个人偏好或干预频率持续时间不适当而对干预的依从性较差,从而更容易出现走神情况[25]。因此,干预时间及频率的设计也应根据病人自身偏好及依从性进行相应的调整,且未来仍需要大样本、高质量的RCT来确定干预的最佳频率。

3.3 完善老年TKA病人MI的依从性管理机制

MI是由病人主观实施且研究者难以从外部察觉其真实性及有效性的过程,因此有必要对病人实施依从性管理。纳入的研究多通过日记或电话随访等方式监督,然而这些措施都无法对病人训练的客观性进行评估。随着互联网的发展,未来研究可通过视频会议对训练过程进行实时监督。Tsuchiya等[26]研究发现与休息时相比,MI期间的心率和交感指数显著增加,这为监测指标提供了方向。基于虚拟化形式康复技术,Lin等[27]开发了一种基于虚拟现实(virtual reality,VR)的MI训练系统,将基于肌电图的实时反馈与VR系统的沉浸式场景相结合,通过获取脑电图信号绘制大脑活动图谱并进行相关性分析,发现病人在MI期间存在肌肉力量的变化且强度不一,这证明肌电图的反馈可以量化病人的训练参与度[28]。因此,通过结合肌电图反馈,监测病人MI期间心率和交感指数有可能实现对病人MI依从性进行管理,未来仍需要大量关于病人MI监督机制的研究以更好地保证干预的有效性。

4 小结

本研究从干预方式、干预要素、干预前准备、训练依从性管理及结局指标等方面阐述了MI在TKA病人中应用的基本内容,MI能有效改善TKA病人运动功能及生活质量,但是否能缓解术后疼痛尚存在争议。目前国内对MI在TKA病人中应用的相关研究有限,未来还需要大量的试验研究去验证这一结果,以便对病人制订系统全面的MI方案促进其康复。