基于灰色关联和结构变动的我国公立医院医疗费用分析

周明华

(泸州市人民医院,四川 泸州 646000)

公立医院是我国医疗服务体系的主体[1],通过优化公立医院医疗费用结构,推动药品、耗材等资源的合理使用,更好地体现医务人员的劳务价值[2],对公立医院高质量发展具有重要的意义。本研究运用灰色关联分析法分析门诊和住院各分项费用的关联程度,采用结构变动度分析法分析门诊和住院费用的结构变动情况,为促进我国公立医院控制费用、优化结构、促进高质量发展提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我国公立医院医疗费用相关数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》(2017-2022年)。医疗费用分为门诊费用和住院费用,门诊费用包括检查费、治疗费、手术费、卫生材料费、西药费、中药费和其他费用7个组成部分,住院费用包括床位费、检查费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药费和其他费用9个组成部分。

1.2 研究方法

采用灰色关联分析法分析门诊和住院各分项费用的关联程度,采用结构变动度分析法分析门诊费用和住院费用的结构变动情况。

灰色关联分析法可以用于描述门诊费用和住院费用与各分项费用之间的主次关系[3]。先以门诊费用和住院费用作为参考序列,各分项费用作为比较序列,对参考序列和比较序列作无量纲处理;然后采用分辨系数0.5计算关联系数,再计算关联度并进行排序。

采用结构变动度分析法分析门诊费用和住院费用结构变动情况。结构变动值指各组成部分期末构成比与期初构成比之差[4],结构变动度指结构变动值的绝对值之和,结构变动贡献率指各构成比的结构变动值的绝对值占结构变动度的比例[5],拉动力指各组成部分的结构变动贡献率与增长率的乘积。

2 结果

2.1 门诊费用构成情况

2016-2021年,我国公立医院门诊费用构成中,检查费、治疗费和手术费占比呈逐渐增长趋势,西药费用占比波动中有所下降,见表1。

表1 我国公立医院门诊费用及构成情况 单位:万元(%)

2.2 门诊费用的灰色关联分析

2016-2021年,门诊费用关联最大的是卫生材料费,关联最小的是手术费,关联程度详见表2。

表2 我国公立医院门诊费用的灰色关联分析

2.3 门诊费用结构变动值及变动度

在门诊费用中,检查费、治疗费和手术费的结构变动值为正数,呈正向变动;中药费(除2021年外)和西药费(除2019年外)的结构变动值为负数,呈负向变动;卫生材料费在2017-2018年呈正向变动,2019-2020年呈负向变动。结构变动度呈先下降后上升趋势,2019年最低(0.90%),见表3。

表3 我国公立医院门诊费用结构变动值及变动度

2.4 门诊费用结构变动贡献率和拉动力

在门诊费用中,西药费和中药费的结构变动贡献率最多,两者贡献率超过了48.10%;治疗费的结构变动贡献率在2019年以前超过了10.45%,但是在2020年只有2.17%;手术费和卫生材料费的结构变动贡献率较小。因2020年门诊费用及各组成部分增长率为负数,2020年拉动力均为负数。2017-2019年和2021年间,西药费用的拉动力较大,2021年为最大值达到了8.81%;检查费和卫生材料费的拉动力较小,见表4。

表4 我国公立医院门诊费用的结构变动贡献率和拉动力

2.5 住院费用构成情况

住院费用构成中,西药费占比最多,其次为卫生材料费;手术费、床位费、护理费和中药费占比较低。检查费、手术费和卫生材料费占比呈逐渐增长趋势,西药费和中药费占比呈逐渐减少趋势,见表5。

表5 我国公立医院住院费用及构成 单位:万元(%)

2.6 住院费用的灰色关联分析

2016-2021年,住院费用关联最大的是其他费用,关联最小的是西药费,关联程度详见表6。

表6 我国公立医院住院费用的灰色关联分析

2.7 住院费用结构变动值及变动度

在住院费用中,检查费、手术费和卫生材料费的结构变动值为正数,呈正向变动;西药费和中药费的结构变动值为负数,呈负向变动;治疗费和护理费除2019年和2021年为负数外、其他费用除2020年为负数外,其余年份呈正向变动;床位费除2017年为正数外,其余年份呈负向变动。结构变动度呈先下降后上升趋势,2017年最大值为7.43%,2019年最小值为2.40%,见表7。

表7 我国公立医院住院费用结构变动值及变动度

2.8 住院费用结构变动贡献率和拉动力

在住院费用中,西药费的结构变动贡献率整体最大;卫生材料费用的结构变动贡献率次之;床位费、护理费和中药费的结构变动贡献率较低。因2020年住院费用和各组成部分增长率为负数,2020年的拉动力均为负数。2017-2019年和2021年间,西药费的拉动力较大,2017年达到了最大值;卫生材料费的拉动力不低于1.36%;护理费用、中药费用和床位费用的拉动力较小,见表8。

表8 我国公立医院住院费用的结构变动贡献率和拉动力

3 讨论

3.1 西药费和中药费呈负向变动,且与医疗费的关联程度较低

除2020年受新冠疫情影响外,门诊费用和住院费用的增长速度并没有放缓,提示控费效果并不理想,这可能是忽略了费用增长主要受到医疗服务量增加的影响而造成的[6]。无论是门诊费用还是住院费用中,西药费和中药费的结构变动呈负向变动,且与医疗费用的关联程度较低,这提示药品费对医疗费用的影响程度较小。一方面,一系列取消药品加成的组合政策起到了积极作用[7],药品费持续下降,药品费对医疗费用的影响较小,为医疗服务价格改革创造了空间。另一方面,《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号)等政策进一步完善了对药品采购和使用的监管,加强基本药物配备使用管理、落实药品集中带量采购、落实处方点评制度等配套政策进一步加强了药品监管,持续优化药占比等国家监管指标。值得重视的是中药费呈负向变动,《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)的通知》(国发〔2016〕15号)强调全面建成以中医类医院为主体的中医医疗服务网络,实现人人享有中医药服务,中医药发展还有待进一步加强。

3.2 检查费、治疗费和卫生材料费呈正向变动,且与医疗费的关联程度较高

除门诊费用中2019-2020年的卫生材料费、2019年与2021年的住院费中治疗费为负向变动外,检查费、治疗费和卫生材料费结构变动度为正数,呈正向变动;且检查费、治疗费与医疗费的关联程度较高,这说明检查费、治疗费对医疗费用结构优化起着重要作用。一是在医疗服务价格调整不到位的情况下,医院只能通过检查项目、卫生材料等方面来弥补不足。部分医院在引进大型医疗设备后,将引进成本转嫁到患者服务费中。二是随着诊疗技术的发展,对耗材的需求量有所增加,再加上患者倾向于选择价格较高的卫生材料[8],在一定程度上促进了检查费、卫生材料费的增长。三是近年来均重视药品方面的改革,逐步规范药品的采购和使用,对检查费、卫生材料费方面的监管机制相对薄弱,导致检查费、卫生材料费等存在较大的调整空间。

3.3 手术费在医疗费用中占比较小,且关联程度较低

门诊费用和住院费用中手术费的结构变动值为正数,呈正向变动;但是手术费所占的比例较小,与医疗费用的关联程度较低;这提示手术费等体现技术劳务价值的收入得到了增长,但是其不是影响医疗费用结构变动的主要因素。一是医疗服务价格改革不到位和滞后性,部分项目价格不能真实反映服务项目的真实价值,部分项目价格调整的增长不足以维持技术劳务价值的增长[9],从而导致技术劳务价值的体现不足。当技术服务价值得不到体现时,部分医务人员可能会在利益的驱动下出现诱导需求、过度检查等不合理行为,造成其他部分费用的非正常增长[10]。二是手术费等依靠医务人员提升技术能力带来的增长需要长时间才能体现出来。通过长期进修、学习等方式不断提升手术的级别和难度,提升医疗工作的技术劳务价值,才能够通过医疗服务价格改革体现出来,最终达到优化医疗费用结构的目的。

4 建议

4.1 持续加强药品监管,大力推广中医药特色服务

要持续巩固取消药品加成的积极作用,推动医疗服务价格改革,体现医务人员的劳动价值。持续落实分级诊疗、双向转诊制度,合理分流各级公立医院的诊疗量,促进患者合理就医[11],尽量减少医疗资源的浪费和消耗。持续加强药品监管,落实处方点评制度,杜绝大处方、大检查等医疗行为,进一步控制患者的医疗费用,减轻患者的经济负担。大力推广中医药特色服务,推广中医药适宜技术,提升中药费用优化医疗费用结构的作用。

4.2 加强内部成本控制,逐步落实卫生材料费的监管

为进一步优化医疗费用的结构,医院要积极探索有效的成本管理模式,加强内部成本控制,节约运行成本[12],提升运行效率。充分发挥检查费用、治疗费用对医疗费用结构的优化作用,落实医疗费用清单查询制度,加强价格公示,提升收费的透明度。逐步将卫生材料费等纳入到控制医疗费用不合理增长监管中来,通过落实耗材分级管控、构建信息化平台等监管方式,规范医务人员的诊疗行为,有效降低耗材支出[13]。

4.3 加强医疗服务价格改革,提升医务人员的技术劳务价值

为持续推动医疗费用结构的合理变动,行政部门要落实医疗费用的监管责任,合理提升医疗服务价格,确保医务人员的技术劳务价值得到合理体现。医院要鼓励医务人员进修学习培训,推动医务人员提高技术水平和服务能力,最终提高医疗质量和服务水平[14]。要推进医保支付方式的改革,通过完善DRG或DIP等支付方式改革,倒逼医院加强医疗费用控制,提升医保、医药和医疗联动改革的作用。