骨折联络服务模式康复护理联合序贯式营养在椎体骨折术后病人中的应用

王咏梅,马 腾,郭月霞

菏泽市第三人民医院,山东274000

椎体骨折多是由于直接或暴力因素引起,主要表现为疼痛及活动障碍。椎体骨折常见的类型为颈椎、腰椎、胸椎骨折,多由于从高处跌落、交通事故或车祸等因素引起。有研究显示,骨质疏松是诱发椎体骨折最主要的自身因素之一[1]。因此,在临床中骨质疏松性椎体骨折最为常见。目前,临床多采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗椎体骨折,尽管该手术已应用成熟,但术后康复水平直接影响着病人的预后[2]。骨质疏松性椎体骨折多见于老年人,大部分病人术后功能锻炼知识水平、依从性水平较差,且免疫功能较差,进而会影响病人术后康复和长期预后。骨折联络服务(fracture liaison services,FLS)于1999年在英国首次应用,其主要理念是通过建立“登记-评价-治疗-随访”四维一体化的管理体系,强化骨折病人术后康复锻炼能力[3]。有研究认为,将FLS用于骨质疏松性骨折病人可降低再发骨折发生率[4]。序贯式营养护理是在营养评估基础上实施的按次序的、相继的、构成连续性的营养护理方案。王丹等[5]在脑卒中后吞咽功能障碍病人护理中应用序贯式营养,结果显示序贯式营养可改善病人的免疫功能和营养状态。王娟[6]的研究提示将营养序贯护理用于老年机械通气病人效果显著。本研究选取我院骨科2020年6月—2023年1月收治的椎体骨折病人120例,旨在探讨骨折联络服务模式康复护理联合序贯式营养在椎体骨折病人术后中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法,选取我院骨科2020年6月—2023年1月收治的椎体骨折病人120例,所有病人均行经皮椎体成形术,均为骨质疏松性椎体骨折。采用随机数字表法分为对照组及观察组,各60例。纳入标准:1)年龄≥18岁;2)均经CT联合核磁共振成像(MRI)确诊,符合《实用骨科学》(第3版)[7]中关于椎体骨折的诊断标准;3)意识清楚;4)小学及以上文化程度,能够配合干预;5)病历资料完整无明显缺项者;6)符合随访标准者;7)椎体后壁完整,椎弓根无病变;8)符合经皮椎体成形术手术指征者。排除标准:1)中途退出病例;2)中途失访者;3)合并严重精神、认知、语言和视听障碍等导致无法配合研究者;4)依从性极差或明确拒绝参与研究者;5)合并其他可能影响本研究客观性、持续性的器质性病变、慢性病变者。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 方法

两组病人均行经皮椎体成形术治疗。术中俯卧过伸位,局部麻醉。对照组给予常规术后护理及术后康复。具体措施包括:1)常规生命体征监护。密切观察病人体温、心率及皮肤变化。2)常规宣教。术后引导病人家属接受健康培训,向病人家属发放宣传手册,同时在病房内由责任护士进行口头宣教,主要内容包括疾病基础知识及术后自护措施。3)常规病房护理及心理干预。做好常规病房环境、卫生管理,同时给予病人心理疏导,鼓励病人建立信心。4)常规术后康复及随访。引导病人术后24 h进食,术后常规进行床上被动康复训练。观察组在对照组护理基础上进行FLS模式康复护理联合序贯式营养干预,具体实施方法如下。

1.2.1 实施基于FLS模式的术后康复行动

1.2.1.1 设立FLS管理团队

团队依托于骨科科室原成员,并同时纳入老年科、急诊科、内分泌科等多个科室成员。团队职责岗位由骨外科医生为主干(主要负责手术、术后康复指导),骨科护士为核心(主要负责执行健康宣教、管理、随访、康复指导),临床护理专家为纽带(主要由医院护理部管理岗领导构成,负责居中协调骨科与其他各个科室的工作)。

1.2.1.2 建立FLS病人数据库

在病人入院时即进行病历采集,除常规病历资料外,还需要详细录入病人术后到出院前的骨健康情况的相关数据。包括:1)病人骨健康数据。分别于手术当日、出院前当日采用X线测定病人骨密度,并评估病人骨健康情况。2)骨质疏松性质(原发性、继发性)评价。由FLS管理团队出具详细的评估书,用于指导病人居家康复。3)个体化骨健康评估与抗骨质疏松治疗方案。针对骨质疏松椎体骨折病人和存在潜在骨质疏松风险的病人进行系统性骨健康评估,包括检查骨密度、骨代谢物质,并录入数据库。FLS管理团队中的骨科医生、其他科室护理专家结合每例病人的骨健康评估结果执行个性化的抗骨质疏松治疗方案,并制定个性化的随访方案和居家康复措施。

1.2.1.3 结合评估结果实施多维综合的术后及居家康复管理

1)提高风险病人功能锻炼及骨养护知信行水平。由责任护士组织FLS管理团队评估高危病人,让其填写骨质疏松知识调查问卷、骨折知识调查问卷,评估病人疾病知识掌握情况。并针对问卷作答情况制作“宣教课堂”,以病房为单位,对病人及家属进行一对一讲解,时间为30 min,让病人理解脊髓损伤术后功能锻炼的重要性,鼓励病人提出相关问题并为病人详细解答。2)强化居家康复锻炼的追踪管理。首先,在出院前对病人及家属进行专门的居家康复锻炼、随访的知识培训,提高病人居家期间随访质量。其次,开通随访通道。为病人建立微信打卡记录群,并开通电话、钉钉群等多维度的护患沟通渠道。

1.2.2 营养风险评估及序贯式营养干预

1.2.2.1 营养风险评估

于病人加入研究开始对其进行营养风险筛查,借助营养风险筛查评分量表(NRS 2002)评估其营养状况,若NRS 2002评分≥3分,提示病人存在营养风险,需要根据病人情况进行营养支持干预;若评分<3分,可给予一般营养护理,每周复查1次NRS 2002,并根据每周的复查结果进行调整。

1.2.2.2 序贯式营养干预

1)对于营养风险较低的病人,采用逐级递增式的营养支持方案,根据病人情况按照脂肪25%～30%、蛋白质15%～20%、碳水化合物50%～60%进行肠外营养液的配制,采用滴注的方式经胃管注入体内,滴速根据病人的耐受程度调整,缓慢增加,最后将滴速调整至100～150 mL/h,肠外营养滴注保持12～16 h,温度保持在35～40 ℃,每隔4 h注入35～40 ℃的温水,观察病人在肠外营养期间的胃肠反应(是否出现腹胀、腹泻等),若出现胃肠道不适情况及时告知医生,分析原因并进行对症处理。3～7 d后根据病人情况调整为肠内营养。2)对于营养风险较高合并消化道功能障碍者,给予肠外营养干预,糖脂比例为1∶1,氮0.15 g/(kg·d),并补充氨基酸注射液,计算需要的维生素、电解质、胰岛素含量,进行输注,病人的胃肠功能恢复后,逐渐过渡到肠内营养支持。指导病人戒烟、戒酒,禁食浓茶、咖啡以及辛辣刺激性食物,嘱其多进食易消化的食物,并保证蛋白质、钙的摄入。3)营养底物:若病人的血红蛋白、清蛋白水平等较低,则给其补充相应的营养底物,根据比例调整。4)出院指导:出院时根据Harris-Bendeict公式计算调整能量目标,对病人进行24 h膳食调查、人体成分分析、营养状态及髋关节功能评估,并根据评估结果制定营养方案,出院后通过微信、电话等方式对病人的营养及进食情况进行跟踪,若病人每日摄入量小于目标量的80%时对其进行膳食强化,如果摄入量小于目标量的60%时对其补充肠内营养制剂。

1.3 观察指标

两组病人均随访干预3个月,分别于干预前、干预后(干预完成当天)对病人术后功能锻炼能力、功能康复水平及免疫功能进行评定。由责任护士进行评估。

1.3.1 术后功能锻炼能力

通过术后功能锻炼知识水平、依从性水平综合评估病人术后功能锻炼能力。1)功能锻炼知识水平。采用我院自拟的椎体骨折病人功能锻炼知识问卷评估,问卷包括锻炼内容、注意事项、频次、强度、动作标准5个维度,每个维度5个条目,每个条目0～4分,总分0～100分,分数越高表明病人功能锻炼知识水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.887。2)功能锻炼依从性水平。采用我院自拟的功能锻炼依从性问卷评估,问卷包括标准化完成要求的动作、锻炼到要求的部位、按照要求时间完成锻炼、完成他人的监督锻炼内容4个维度,每个维度包括3个条目(完全依从、基本依从、未依从),每个条目0～4分,总分0～48分,分数越高表明病人功能锻炼依从性越高。该量表Cronbach′s α系数为0.894。

1.3.2 术后功能康复水平

对病人术后功能康复的评价通过疼痛视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)、椎体功能进行评定。1)疼痛VAS评分。选择一刻度长为10 cm的游动标尺,在标尺上分别标记0～10,由病人自主选择数值,其数值越高,疼痛感越明显。2)椎体功能以Cobb角、椎体前缘高度进行评价,干预后要求病人入院复查椎体功能,干预前后均由责任护士采用量角器测量两组Cobb角、椎体前缘高度。

1.3.3 免疫功能

分别于干预前以及出院后3个月采集两组病人静脉血约5 mL,静置30 min后以3 000 r/min离心10 min,分离血清后采用免疫分析仪测定免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的水平[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后功能锻炼能力(见表2)

表2 两组术后功能锻炼能力比较 单位:分

2.2 术后功能康复水平(见表3)

表3 两组术后功能康复水平比较

2.3 免疫功能(见表4)

表4 两组免疫功能比较 单位:g/L

3 讨论

椎体骨折病人术后功能康复效果直接关系着病人治疗效果及远期预后,并影响病人生活质量。陈希[9]认为,对骨折病人实施FLS模式康复护理措施不仅可以提高病人功能锻炼依从性,而且还有利于促进病人术后功能康复,进而提高病人生活质量。张晓敏[10]将序贯营养支持应用于脑卒中吞咽障碍病人中,有效改善了病人的营养状态。本研究将FLS模式康复护理与序贯营养联合应用于椎体骨折术后病人,效果明显。

3.1 基于FLS模式康复护理联合序贯式营养能提高病人术后功能锻炼水平

本研究结果显示,干预后观察组功能锻炼知识水平、功能锻炼依从性均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示FLS模式康复护理联合序贯式营养能提高病人术后功能锻炼水平。首先,本研究中通过建立FLS管理团队充分掌握了病人的基本骨健康状况,并能给予团队化的科学管理措施进行针对性的管理干预,有效提高了病人对于术后功能锻炼的重视程度和基本认识。其次,FLS管理团队结合评估结果实施多维综合的术后及居家康复管理,在评估病人疾病知识的情况下,针对性地进行“宣教课堂”式个体化宣教,能提高病人术后功能锻炼的知识和技能水平。陈雪莲等[3]研究认为,FLS模式康复护理能有效提高病人功能锻炼自我效能,丰富病人功能锻炼知识,提高功能锻炼能力。本研究通过强化居家康复锻炼追踪管理形式实现了对病人全病程康复锻炼的指导和监管,同时积极发挥了病人家属照护能力的实质影响,从而实现了全方位的功能锻炼知信行干预。陈勉珊等[11]也认为,基于FLS模式的康复护理能提高病人功能锻炼的依从性。

3.2 基于FLS模式康复护理联合序贯式营养能提高病人术后功能康复水平

本研究结果显示,干预后观察组VAS评分、Cobb角均小于对照组,椎体前缘高度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示FLS模式康复护理联合序贯式营养能提高病人功能康复水平。在FLS模式的康复护理框架下实施序贯式营养,通过循序渐进的功能训练不仅可以提高病人肢体运动功能,有效缓解术后的疼痛症状,还能以阶段性形式控制功能训练的节奏,防止运动过度。FLS模式康复护理框架通过提高病人功能锻炼知识水平、功能锻炼依从性水平的方式促进功能锻炼的科学性和实效性,进而能够有效改善病人椎体功能,促进病人Cobb角减小,椎体前缘高度的提升,与潘志明等[12]研究结果一致。

3.3 基于FLS模式康复护理联合序贯式营养能改善病人免疫功能

本研究结果显示,干预后,观察组和对照组的IgA、IgG、IgM的水平均升高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。提示FLS模式康复护理联合序贯式营养能提高病人免疫功能。观察组通过营养风险评估进行序贯式营养干预,一方面对于病人的营养状态有更为清晰的了解,可进行针对性的营养补充,及时、合理地补充外源性营养物质,能更好地促进营养物质的吸收,减少自身蛋白质的内耗,促进免疫功能的提高[13]。

4 小结

综上所述,FLS模式康复护理联合序贯式营养能提高椎体骨折病人术后功能锻炼能力,加速病人功能康复进程,改善病人免疫功能。