喉神经内分泌癌的研究进展*

余冉 综述 刘世喜 审校

(四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科, 四川 成都 610041)

神经内分泌癌是一种来自肽能神经元和神经内分泌物细胞的异质性肿瘤。前者即副神经节瘤;后者可出现于身体许多器官和组织,好发于胃消化道、胰腺、肺和胸腺。本文主要探讨上皮来源的喉神经系统内分泌癌。原发性喉神经系统内分泌癌十分少见,约占所有喉恶性肿瘤的0.5%,常见于声门上区[1]。由于喉癌中绝大多数病例为常规鳞状细胞癌。因此,喉癌诊断治疗的临床指南来源于与鳞状细胞癌治疗相关的研究。在喉部非鳞状细胞癌中,神经内分泌癌的发病率居于首位,近几十年来,神经内分泌癌在喉中的发生率也在不断增加,因此其具有相当的科研价值和临床重要性。世界卫生组织头颈肿瘤分类(2017年)[2]将头颈部神经内分泌肿瘤(Neuroendocrine tumors,NET)分为高分化神经内分泌癌(Well-differentiated neuroendocrine carcinoma,WDNEC)、中分化神经内分泌癌(Moderately differentiated neuroendocrine carcinoma,MDNEC)及低分化神经内分泌癌(Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma,PDNEC),其中低分化神经内分泌癌又分为小细胞神经内分泌癌(Small cell neuroendocrine carcinoma,SmCNEC)和大细胞神经内分泌癌(Large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)。本文将据此分类展开讨论。

1 喉高分化神经内分泌癌

1.1 临床特点 喉高分化神经内分泌癌,即既往分类中的类癌(Carcinoid tumour)(典型类癌),是喉神经内分泌癌最罕见的类型。在vAn等[1]对有关喉神经内分泌癌的英文文献进行的荟萃分析中,高分化神经内分泌癌约占所有喉神经内分泌癌总数的5.27%。高分化神经内分泌癌在男性患者中的发病率约54%,略高于女性患者,常见于中老年(年龄范围为43～72岁)。大多数患者(75%)有大量吸烟史。大约95%的喉高分化神经内分泌癌发生在喉部声门上区,83%的病例在就诊时肿瘤分期表现为Ⅰ期,8%为Ⅱ期,8%为Ⅲ期[2]。喉高分化神经内分泌癌症状与其他喉癌相似,即声音嘶哑、吞咽困难、咽痛、咽部异物感等[3]。其最常起源于声门上区,尤其是杓状软骨或杓会厌皱襞[3]。其与其他声门上区的肿瘤相比,其很少出现淋巴结转移,但也有病例报道了在长期随访过程中发生的远处转移[4]。

1.2 病理诊断 喉高分化神经内分泌癌宏观上表现为息肉样肿物或固定的粘膜下结节[3],呈棕白色,直径几毫米至3厘米不等。组织学上,典型的类癌生长在小到中等大小的粘膜下巢穴中,具有小到中等大小的细胞小梁,具有中等数量的淡嗜酸性、嗜中性至颗粒状(“盐和胡椒”样)细胞质[5],圆而规则的细胞核,核仁不明显或缺失。肿瘤细胞缺乏多形性,几乎无坏死,有丝分裂极不活跃,每2 mm2或10 HPF<2个[4]。除了形态学的观察,免疫组化也十分重要。由于肿瘤来源于上皮,故AE1/AE3和CAM5.2始终呈强阳性,通常表达EMA(上皮膜抗原)和CEA(癌胚抗原)。此外,CK7、CK20和TTF-1(甲状腺转录因子1)也可能表现出一定的阳性[6]。但是上诉标志物对判断神经内分泌肿瘤的分化均无特异性,因此通常会使用SYN(突触素)、CGA(嗜铬素A)、CD56和NSE(神经元特异性烯醇化酶)等神经内分泌标志物来明确诊断[6]。分化好则神经内分泌标志物表达强,分化差则表达弱或不表达。其他神经内分泌相关肽(即5-羟色胺和生长抑素)的表达也有报道[7]。

1.3 鉴别诊断 高分化神经内分泌癌的主要鉴别诊断是喉副神经节瘤。与高分化神经内分泌癌临床表现相似,后者表现为声门上区喉粘膜下肿物,可能起源于喉上副神经节,其组织学表现与其他部位的副神经节瘤相似[8]。两者的鉴别主要靠免疫组化,喉副神经节瘤通常上皮标志物缺乏免疫反应性以及S100蛋白阳性[3,9]。虽然有个案报道了角蛋白阳性的副神经节瘤,但是最近有研究证明,GATA3在神经内分泌癌中缺少表达,可成为副神经节瘤的可靠标志物[10]。

1.4 治疗 高分化神经内分泌癌的治疗主要是手术切除,支撑喉镜下二氧化碳(CO2)激光手术在某些病例中是一种很好的选择,因为它能最大程度保留喉的功能。声门上部分喉切除术,是其首选治疗方法[10]。鉴于淋巴结转移率很低,因此不需要进行颈清扫[1]。除了手术治疗,也有部分患者采用放射治疗作为单一疗法或辅助手术治疗[1]。但也有报道称化疗和放疗对治疗没有任何益处[11]。尽管此类癌症的侵袭性较低,但高达35%的病例可局部、区域或远端复发[1]。对于此类患者,可能全身治疗是其唯一的选择。虽然找不到喉部高分化神经内分泌癌全身治疗的研究,但是已有在肺部及消化系统高分化神经内分泌癌的系统治疗的研究。在对31例接受替莫唑胺单药治疗的转移性肺神经内分泌癌患者的回顾性研究中,14%的患者出现部分反应,52%的患者病情稳定[12]。另一项对转移性高分化和中分化肺神经内分癌患者的回顾性研究比较了奥沙利铂加吉西他滨与5-氟尿嘧啶,发现两种方案的中位无进展生存期(PFS)为15个月,中位总生存期(OS)为34个月,两种方案之间无显著差异[13]。因此,涉及替莫唑胺和奥沙利铂的化疗方案被建议作为高分化肺神经内分癌的治疗选择。在胃肠道神经内分泌癌中,与安慰剂相比,靶向治疗,特别是兰瑞肽和依维莫司,已证明无进展生存期(PFS)延长[14-15]。这些全身治疗有待在喉高分化神经内分泌癌中探索。

1.5 预后 由于喉高分化神经内分癌肿瘤的罕见性和分类标准的不断变化,关于其长期行为的数据价值有限。喉高分化神经内分癌肿瘤表现为低度恶性,区域淋巴结和远处转移的风险很低,但是高达35%的病例可局部、区域或远端复发[1]。据报道5年疾病特异性生存率(DSS)为100%,但5年无远处转移生存率下降至83.3%[1]。

2 喉中分化神经内分泌癌

2.1 临床特点 中分化神经内分泌癌即既往分类中的非典型类癌(Atypical carcinoid),是喉部第二常见的原发性神经内分泌癌,占所有喉部神经内分泌癌的37%[1]。发病年龄中位数为63岁(范围20～83岁)。与喉高分化神经内分泌癌相似,大约93.3%的发生在喉部声门上区,大多数患者为男性,占约70%,94%的患者有吸烟史。55%的病例在就诊时肿瘤分期表现为Ⅰ期,9.9%为Ⅱ期,5.3%为Ⅲ期,29.8%为Ⅳ期[1]。喉中分化神经内分泌癌与高分化神经内分泌癌相比具有侵袭性生物学行为,经常发生局部和远处转移。临床症状通常表现为声音嘶哑、吞咽困难、喉咙痛、咯血和耳痛,少数患者甚至可能无症状[3,16]。喉部中分化神经内分泌癌少有类癌综合征的报道[3-4]。约50%的病例发生淋巴结转移,40%～45%的病例发生远处转移[1]。这类肿瘤的一个特殊方面是易于引起播散性皮肤或皮下转移[17]。

2.2 病理诊断 多数肿瘤来源于会厌的杓状会厌皱襞、杓状软骨或喉表面[5],偶尔发生在声门(4.5%)和声门下(1.8%)[1,5]。宏观上肿瘤通常小于4厘米,表现为结节状、有蒂或息肉样粘膜下肿块,上覆粘膜有或无溃疡[3]。显微镜下见肿瘤呈浸润性,生长方式多种多样,包括小巢、薄片、索状或小梁、腺体或这些形态的组合[5]。有丝分裂活性增强,每2 mm2或10 hpf有2～10个有丝分裂和、或坏死[5],具有中等数量的淡嗜酸性、嗜两性至颗粒细胞质,核不规则,内含有点状“盐和胡椒”染色质,核仁突出,肿瘤巢经常表现为中心性“粉刺”型坏死[5]。有时可能出现粘液性变化(粘液类癌)以及梭形细胞(梭形细胞类癌)。同高分化神经内分泌癌一样,该肿瘤需要使用一组抗体进行诊断,其可能表现出CGA(嗜铬素A)、NSE(神经元特异性烯醇化酶)、SYN(突触素)、PGP-9.5、Leu 7、细胞角蛋白、NFP、EMA(上皮膜抗原)、CEA(癌胚抗原)、S-100蛋白、降钙素、血清素、生长抑素、ACTH、胃泌素、胰高血糖素、GH(生长激素)、α-HCG(人绒毛膜促性腺激素)、间脑啡肽、CGRP(降钙蛋白基因相关肽)和VIP(血管活性肠肽)的阳性染色,少见TTF-1(甲状腺转录因子1)的局灶性核免疫反应[6-7]。肿瘤细胞质中含有许多圆形和椭圆形的神经分泌颗粒,由于分化较低,故而数量少于高分化神经内分泌癌。

2.3 鉴别诊断 喉中分化神经内分泌癌除了与副神经节瘤(同前所诉)、高分化神经内分泌癌(每2 mm2或10 hpf<2个有丝分裂)、低分化神经内分泌癌(每2 mm2或10 hpf>10个有丝分裂)相鉴别外,还需与甲状腺髓样癌相鉴别。除临床表现、组织学的区别外,最大的鉴别要点在于甲状腺髓样癌甲状腺转录因子1常常为阳性[10]。

2.4 治疗 由于中分化神经内分泌癌长出现早期颈部转移,因此治疗方式主要是声门上或全喉切除术以及颈淋巴结清扫术[10-11]。其中,约58%的患者选择了手术治疗,28%的患者选择了手术联合放疗,只有约5.6%的患者接受了化疗[1]。然而就算经过充分的治疗,大多数患者(62.5%)仍会出现复发,其中69.4%的患者有远处转移[1]。因此,化疗仍是一个值得讨论的议题。中分化神经内分泌癌在肺部更常见,对于肺部中分化神经内分泌癌化疗的使用已有更多的报道。如前所述,涉及替莫唑胺和奥沙利铂的化疗方案已被研究为转移性肺高分化及中分化神经内分泌癌的合理选择。基于兰瑞肽和依维莫司等生长抑素类似物对胃肠神经内分泌癌中的治疗可以延长患者的无进展生存期(PFS),也可考虑对喉中分化神经内分泌癌进行靶向治疗[14-15],具体方案还待进一步研究。

2.5 预后 中分化神经内分泌癌是侵袭性恶性肿瘤,5年总生存率约为46%[1]。通常导致死亡的是转移性疾病,而不是局部复发。原发肿瘤的大小与预后直接相关:肿瘤大于1厘米的患者死亡率约为小体积肿瘤患者的两倍(44%vs23%)[17]。不过由于分类标准的变化,此数据可能并不准确。目前,有许多学者认为:过去发表的文章中诊断的部分中分化神经内分泌癌或“非典型类癌”,若使用当前的诊断标准,将重新分类为大细胞神经内分泌癌[17-19]。

3 小细胞神经内分泌癌

3.1 临床特点 小细胞神经内分泌癌是最常见的喉原发性神经内分泌癌,占所有喉神经内分泌癌的41%[1]。发病年龄中位数为59岁(年龄为23～91岁)。大多数患者为男性(约占81%),且有吸烟史(约占95%),就诊时多表现为IV期疾病(约占67%)。与所有类型的喉神经内分泌癌一样,声门上区起源的肿瘤最常见,约占58%[1],但也可以累及声门及声门下区。此类肿瘤侵袭性极强、恶性程度高,因此具有很高的淋巴结转移倾向和非常高的远处转移率[20]。临床表现根据肿瘤累及的区域和疾病的严重程度而有所不同:最常见的主诉是声音嘶哑和颈部肿物[3]。喉小细胞神经内分泌癌可能与副肿瘤综合征相关:包括抗利尿激素分泌不当综合征(施瓦茨-巴特综合征)、伊顿-兰伯特综合征(副肿瘤性肌无力综合征)、库欣综合征(ACTH综合征)[21]。患有副肿瘤综合征可能提示着预后不良。

3.2 病理诊断 肿瘤宏观表现为粘膜下病变,通常为表面溃疡[3]。显微镜下肿瘤由形状各异的小细胞形成,细胞质稀少,细胞核较大,呈深染、卵圆形、圆形或梭形,染色质细腻,核仁不明显。坏死和核形成明显,存在典型的挤压伪影[5]。细胞有丝分裂十分活跃,常见血管、神经周围和骨骼肌的侵犯。镜下的诊断标准为:①体积小(通常小于3个小静止淋巴细胞的直径)。②细胞质稀少。③细粒染色质,核仁缺失或不明显。④高有丝分裂率(每2 mm2或10 hpf ≥11)。⑤频繁坏死[5]。肿瘤细胞内可见密集的神经分泌型颗粒,多位于细胞质的外围。此肿瘤可能表达嗜铬素、突触素、NSE(神经元特异性烯醇化酶)、降钙素、生长抑素、NFP、PGP-9.5、Leu 7、EMA、细胞角蛋白、CEA、ACTH、蛙皮素、血清素、神经降压素、胃泌素释放肽(GRP)、内啡肽、CGRP等[6-7]。此外,TTF-1(甲状腺转录因子1)的表达也可呈阳性[7]。近期有研究证明,胰岛素瘤关联蛋白1(INSM1)在头颈部不同的神经内分泌肿瘤中,总体灵敏度高达99%,特别是对低分化神经内分泌癌的灵敏度为95.8%[22]。

3.3 鉴别诊断 小细胞神经内分泌癌的鉴别诊断主要是发生在喉部的其他小蓝圆细胞肿瘤,如黑色素瘤(melan-A、酪氨酸酶、HMB45、SOX10阳性)、横纹肌肉瘤(结蛋白阳性)、恶性淋巴瘤、骨外尤因肉瘤或外周神经外胚层肿瘤(分化簇99阳性,但不具特异性)、默克尔细胞癌(角蛋白20阳性)和转移性肿瘤,如转移性肺小细胞神经内分泌癌[5]。

3.4 治疗 在现已报告的大多数病例中,对于小细胞神经内分泌癌的根治性外科手术(全喉切除术和根治性颈清扫术)多数并不成功[23-27]。由于此类肿瘤侵袭性极强,影像学检查没有区域或远处转移并不排除微转移的存在[28],因此小细胞神经内分泌癌可被视为系统性疾病。建议采用类似于用于肺小细胞癌的方案[29],即局部放疗和化疗相结合的治疗方案。正确的诊断和综合分期对于选择最合适的治疗方法至关重要。适当时可应用PET-CT等影像学检查判断疾病分期。放化疗与其他治疗方法相比,可提高患者5年疾病特异性生存率(31%vs13%,P=0.001)和中位生存率(19个月vs11个月,P=0.02)[29-30]。常用的化疗药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、甲氨蝶呤和洛莫司汀。除化疗外,也可考虑,如免疫抑制治疗及靶向治疗,在难治性小细胞肺癌的试验中,单用nivolumab可有10%的客观缓解率(ORR);与伊普利单抗联合使用时,随药物剂量变化,ORR范围为19%～23%,而在PD-L1阳性患者中,单用彭布罗利单抗的缓解率为33%[31-32]。

3.5 预后 此类肿瘤的预后很差,临床病程进展极快[33],据报道,5年疾病特异性生存率(DSS)为19.3%[1],且肿瘤预后与肿瘤大小无关[1]。Pointer等[34]分析美国癌症数据库结果显示此类患者的中位生存期为17个月,而根据Gnepp等的研究,73%的患者死于广泛转移,平均生存期仅为9.8个月[28]。

4 大细胞神经内分泌肿瘤

4.1 临床特点 喉的大细胞神经内分泌肿瘤并不常见,仅占所有喉神经内分泌肿瘤的7%[1]。就诊时的中位年龄为60岁(范围为31～81岁)。大多数患者为男性(70%),吸烟者(91%),就诊时多表现为Ⅳ期(70%),13%表现为I期,9%表现为II期疾病,9%呈现为III期疾病[1]。同其他神经内分泌癌一样,肿瘤多起源于声门上区(81%)[1]。大细胞神经内分泌癌患者临床表现通常为声门上区无痛性肿物[3]。此类肿瘤颈部淋巴结转移非常常见,临床上应引起高度重视。大细胞神经内分泌癌与副肿瘤综合征的相关性见报道鲜少。

4.2 病理诊断 宏观上,大细胞神经内分泌肿瘤表现为粘膜下无包膜肿块[3]。从组织病理学角度来看,大细胞神经内分泌癌具有大量嗜酸性细胞质的大型多边形细胞。尽管小细胞神经内分泌癌的细胞大小通常小于3个淋巴细胞的直径,然而大细胞神经内分泌癌和小细胞神经内分泌癌之间却没有绝对的细胞大小界限。两者区别的关键是核特性。大细胞神经内分泌癌通常具有泡状或粗糙的“盐和胡椒”染色质和突出的核仁。这与小细胞神经内分泌癌形成对比,在小细胞神经分泌癌中,核仁不明显或缺失,染色质呈细颗粒。生长模式显示出特征性的神经内分泌特征,肿瘤细胞的薄片和巢穴,以及类器官和小梁结构。肿瘤经常表现为坏死和淋巴血管浸润[5]。显微镜下的诊断标准是:①具有神经内分泌形态的肿瘤;类器官巢状、栅栏状、花环状、小梁。②高有丝分裂率:每2 mm2或10 hpf≥11。③坏死。④丰富的细胞质,泡状核含有粗染色质和突出的核仁。⑤一种或多种神经内分泌标记物的阳性染色[5]。免疫组化显示,大细胞神经内分泌癌中嗜铬粒蛋白、突触素、分化簇-56、神经元特异性烯醇化酶和降钙素呈阳性。

4.3 鉴别诊断 主要与喉中分化神经内分泌癌和喉基底鳞状细胞癌相鉴别。中分化神经内分泌癌的临床表现及组织学特征可与大细胞神经内分泌喉癌相似,但大细胞喉神经内分泌癌的高有丝分裂率(每2 mm2或10 hpf≥11)是主要鉴别点。喉基底鳞状细胞癌同样多发生在声门上区,其鉴别主要依赖分子及免疫组化,其高分子角蛋白(CK5/6和34βE12)和p63呈弥漫性强阳性,SOX10通常为阳性,突触素、嗜铬粒蛋白和INSM1通常为阴性[10]。而大细胞神经内分泌癌对则p63表现出弱反应性,CK5/6(高分子量细胞角蛋白)始终呈阴性[10]。

4.4 治疗 喉大细胞神经内分泌癌的患者可以采用单独的手术、单独的放疗和放化疗、手术治疗组合[1,35]。关于大细胞神经内分泌癌系统治疗的大多数数据来自于原发性肺部大细胞神经内分泌癌患者的试验。在对29例ⅢB、Ⅳ期肺大细胞神经内分泌癌患者进行的前瞻性研究中,铂、依托泊苷化疗致部分反应(PR)为34%,与小细胞神经内分泌癌的反应相当[36]。对128例接受含吉西他滨、多西他赛、紫杉醇或长春瑞滨的铂类化疗的大细胞神经内分泌癌患者的回顾性研究表明,与单药依托泊苷的6.7个月的中位总生存期(OS)相比更长,为8.5个月(P=0.02)[37]。大细胞神经内分泌癌中靶向治疗的研究仅限于肺大细胞神经内分泌癌的病例报告。在进行其他治疗后,一例接受培溴利珠单抗治疗的患者的无进展生存期(PFS)大于6个月,而另一例接受吉非替尼治疗的患者部分反应(PR)的时间至少为5个月[37-38]。

4.5 预后 大细胞神经内分泌癌是一种侵袭性极强的肿瘤。其与小细胞神经内分泌癌具有相似的生物学和临床特征,预后也与小细胞神经内分泌癌相似,大多数患者都发生了淋巴结转移和远处转移,并在两年内死亡,5年疾病特异性生存率(DSS)为15.3%[1],这在喉部所有四种组织学神经内分泌肿瘤亚型中最差的。最近的一些研究发现了大细胞神经内分泌癌与人乳头瘤病毒(HPV)之间的潜在关系,因为高达30%的病例HPV阳性[37-38]。不过,HPV的存在并没有改变此类肿瘤的极差的预后[38]。

5 小结

喉的神经内分泌癌虽然少见,但是临床医生必须充分了解其不同亚型的诊断和治疗。所有类型的上皮源性喉神经内分泌肿瘤,包括高分化、中分化、小细胞神经内和大细胞神经内分泌癌,均具有相似的临床表现、形态学、免疫组织化学等特点。虽有相似之处,但不同亚型的喉神经内分泌癌治疗、预后却大不相同。高分化神经细胞内分泌癌可单纯通过局部的肿瘤切除术进行治疗。中分化神经细胞内分泌癌对放化疗反应不良,最好通过根治性手术切除结合选择性颈清扫术进行治疗。而小细胞神经内分泌癌或大细胞神经内分泌癌症患者似乎从放化疗中获益最大。

由于喉神经内分泌癌总体发病率低,且分类标准也在不断变化。本文参考的不同病例,涉及使用不同的诊断标准和治疗方式。由于几乎不可能获得前瞻性数据,为了得到更准确的结论,需要采用一致的方案进一步进行多中心回顾性研究。