子宫内膜搔刮术对多囊卵巢综合征患者妊娠结局的影响*

赵金燕 李向红 陈庆 王颖

(西安交通大学第二附属医院妇产科,陕西 西安 710004)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种多因素导致的生殖、代谢和心理等的异常,在育龄女性中发生率约8%～13%[1-2]。PCOS 相关的不孕症可能是生育能力下降(即排卵功能和卵母细胞质量)以及子宫内膜容受性下降导致的[3]。虽然PCOS患者的排卵障碍可以通过药物治疗,但当与其他不孕症人群相比时,其累积妊娠率仍然较低, 且自然流产率和着床失败率较高[4-5]。这表明子宫内膜功能异常可能是导致不良妊娠生殖的原因[6]。影响PCOS患者子宫内膜容受性的机制是非常复杂的,子宫内膜搔刮或损伤可作为一种提高不孕症患者子宫内膜容受性的方法[7]。其可能机制是:子宫内膜刮伤可能通过诱导子宫内膜蜕膜化、炎症反应以及子宫内膜与胚胎之间更好的同步性来促进胚胎着床[8-10]。最近一项随机对照研究中,对接受IUI的女性行子宫内膜搔刮术,发现与对照组相比,子宫内膜搔刮术与临床妊娠率和正在妊娠率提高相关[11]。然而,该方法对患有PCOS 的不孕女性是否有益尚不明确。因此,本研究的目的是分析在诱导排卵周期的增殖期行子宫内膜搔刮术是否可以改善因多囊卵巢综合征不孕的女性的妊娠结局。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2018年12月于本院就诊的符合PCOS诊断的患者,PCOS诊断的鹿特丹标准:月经稀发或闭经、高雄临床表现或高雄激素血症和多囊卵巢超声表现,以上3个条件至少满足2个,且排除其他高雄激素病因。纳入标准: ①使用诱导排卵药物能排卵但未能怀孕的PCOS不孕女性。②根据WHO标准,男性伴侣近两年精液分析正常(体积≥1.5 mL,前向运动≥32%,浓度≥1500万/mL或前向运动总数>1000万)。③至少一侧输卵管通畅(经腹腔镜检查或子宫输卵管造影证实)。④无宫腔手术史(如宫腔镜检查、HSG、腹腔镜检查、人工流产或子宫内膜活检等)和任何其他导致不孕的原因(如大肌瘤、子宫内膜异位症或严重的男性因素)。⑤反复流产的患者被排除在外。共纳入150例PCOS,其中搔刮组75例(仅接受过1次子宫内膜搔刮术),对照组75例(无子宫内膜搔刮史)。两组患者均在第2天接受诱导排卵,克罗米芬(高特药业有限公司)(第2～6天)50 mg/天 或加用75 IU HMG(丽珠制药厂)(仅用于对口服诱导排卵药物无反应或反应不佳的女性)。两组患者在阴道超声监测有1～2个直径≥18 mm的卵泡时,给予10000IUHCG肌注,36小时内同房试孕。两组患者最长试孕3个周期(仅第1个周期行搔刮术)。

1.2 子宫内膜搔刮方法 同一位手术医生在诱导排卵周期的早卵泡期使用一次性宫腔组织吸引管搔刮子宫内膜。吸引管经宫颈管轻轻插入子宫腔。 沿着宫腔的四个壁轻轻移动抽吸套管。 搔刮宫底及宫腔后壁3～4次,每次旋转90度,搔刮标本常规送病理检查。

1.3 研究结局指标 妊娠结局包括活产率、正在妊娠(妊娠超过 12周怀孕状态中)、异位妊娠(宫腔外着床的妊娠)、生化妊娠(妊娠试验阳性)、流产(妊娠20周前自然流产)率。

2 结果

2.1 患者基线特征 研究共纳入150例(子宫内膜搔刮组与对照组各75例)符合条件的 PCOS患者。所有参数(年龄、BMI、HOMA-IR指数、基础激素水平、不孕类型、不孕持续时间和丈夫精液参数)在两组之间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 纳入患者临床资料

2.2 两组患者妊娠结局比较 两组患者中,搔刮组妊娠43例(53.7%),其中活产26例(34.7%)(单胎25例,双胎1例),生化妊娠5例,宫外孕1例,流产8例,正在妊娠3例。对照组妊娠37例(49.3%),其中活产19例(25.3%)(均为单胎),生化妊娠7例,流产7例,正在妊娠4例。与对照组相比,搔刮组的活产率略增加(分别为 34.7%和25.3%),但两组之间无统计学差异(P=0.151)。两组在生化妊娠率、异位妊娠率、正在妊娠率、流产率之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组妊娠结局[n(×10-2)]

2.3 影响妊娠结局的不同因素的Logistic回归分析 本研究分析搔刮组中妊娠与未妊娠患者的临床特征,发现两组之间在精子活力方面存在差异显着性(P=0.042),见表3。 当所有变量都被纳入多因素Logistic回归模型时,发现精子活力是与妊娠人数相关的独立危险因素(P=0.010),见表4。

表3 搔刮组中不同影响因素与妊娠结局的相关性

表4 Logistic回归分析搔刮组各因素对妊娠结局的影响

3 讨论

子宫内膜搔刮术在当前的临床实践中被广泛使用,尤其是在体外受精种植失败的女性中[12-13]。 多项RCT及综述性研究对子宫内膜搔刮术效果的结论存在争议,但通常倾向于支持在不孕症人群行IVF治疗前行子宫内膜搔刮术[14-16]。本研究比较了子宫内膜搔刮组和对照组的妊娠结局,结果表明,虽然搔刮组的活产率略有增加,但两组间无统计学差异,两组在生化妊娠率、异位妊娠率、正在妊娠率和流产率方面均无统计学差异(P>0.05)。

一项RCT研究发现,行腹腔镜下卵巢打孔术时同时行子宫内膜搔刮术的PCOS患者与仅进行腹腔镜下卵巢打孔的患者相比,在流产率和活产率方面没有显著差异[17]。子宫内膜搔刮的作用在接受IVF、宫腔内人工授精 (IUI) 或自然受孕的不孕症患者中都有研究。一项多中心的、随机对照研究表明,行IVF治疗的患者中,与对照相比,子宫内膜搔刮并不能增加活产率[18]。另一篇综述研究认为,尚不能确定子宫内膜搔刮是否可以提高通过IUI 或自然受孕的女性的妊娠和活产/正在妊娠的可能性[19]。然而,这些随机对照试验和综述性研究也并不完美,它们也存在患者基线特征不同、选择偏倚、缺乏盲法和方法学问题等的局限性。

子宫内膜搔刮术对于改善子宫内膜容受性的机理尚不明确。主要有以下3种假说:①认为子宫内膜搔刮是一种机械性损伤操作,子宫内膜的局部损伤产生炎症反应,导致细胞因子、促炎细胞因子数量显著增加,促炎细胞因子进一步刺激子宫内膜基质细胞吸引单核细胞并诱导它们分化为树突状细胞等反应介导子宫内膜愈合并上调调控窗口期胚胎植入子宫内膜容受性的多种基因,利于胚胎植入[9,20-21]。②认为子宫内膜搔刮纠正子宫内膜发育与胚胎发育的不同步性[22]。③认为该机制涉及子宫内膜蜕膜化,子宫内膜蜕膜化是子宫内膜容受性的表现,搔刮可能可改善子宫内膜的蜕膜化,这可能会改善胚胎的植入[8,23]。

对于子宫内膜搔刮术的时间和搔刮器械没有确切的标准。在一项随机对照试验中,搔刮时间从月经周期的第4～26天不等[24]。本研究选择了创伤和痛苦较小的装置,并在诱导排卵同一周期的早卵泡期进行操作。在诱导排卵周期的同一周期中操作对患者来说更方便,并且由搔刮导致的近期炎症反应可能有助于胚胎更好地着床[25]。

仅一项回顾性研究的证据可能不够充分。因为影响妊娠率的因素是多方面的,如患者年龄、卵子、精子或胚胎质量、子宫内膜容受性等多种因素。在本研究中,Logistic回归分析表明精子活力可能是预测患者可以从子宫内膜搔刮中受益的独立因素。 本研究的主要局限性在于研究是回顾性的且样本量较小,这增加了研究中的抽样误差。因此,还需要更大样本人群的进一步研究来证实目前的结论。本研究尚不能确定子宫内膜搔刮术是否会增加活产或怀孕的可能性。如果存在真正的影响,也可能比预期的要小,或者可能只限于PCOS患者的特定亚组。

4 结论

PCOS患者行子宫内膜搔刮术尚不能改善其妊娠结局。仍需要进一步设计良好的随机、对照、前瞻性大样本研究来评价子宫内膜搔刮术在改善PCOS患者妊娠结局中的作用。