藏族Ⅲ期食管癌患者行开胸食管癌根治术的3年预后分析及预后影响因素调查*

降初拉尔布 肖航宇 徐孟 张曜 樊谦 张怡 龚洪平

(甘孜藏族自治州人民医院 1.普胸外科;2.胃肠外科,四川 康定 626000)

食管癌是常见消化道恶性肿瘤,好发于40岁以上人群,随病情进展,患者常出现进行性吞咽梗阻及胸骨后疼痛、闷胀等症状[1]。流行病学调查显示,藏族居民食管癌发病率较高,其原因与藏族居民喜饮青稞酒、腌制食品摄入较多、喜食干牛肉(普遍霉菌超标)、缺乏新鲜水果蔬菜摄入有关,加之藏族居民聚居地区食管癌早期预防、筛查意识薄弱,均致使多数患者确诊时已达中晚期[2]。对于Ⅲ期食管癌患者而言,积极开展开胸食管癌根治术有助于延长患者生存时间,但其5年生存率仅为9%～35%,总体疗效不甚理想[3]。因此,进一步明确藏族Ⅲ期食管癌患者预后特点及其影响因素,对于指导治疗决策制定、改善患者生存质量至关重要。此次研究以3年生存率为观察指标,就患者预后及影响因素进行了分析,望为临床预后评估及治疗决策提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 整理我院2016年3月—2019年3月收治的90例藏族Ⅲ期食管癌患者临床资料,开展回顾性分析。纳入标准:①符合开胸食管癌根治术治疗指征,于我院接受食管癌根治术治疗[4]。②术后病理组织学检查明确Ⅲ期(T3N1～3和T4aN0～3)食管癌诊断。③藏族居民,年龄≥18岁。④术后随访时间≥3年且临床资料及随访资料完整。排除标准:①既往有胸腹部手术史。②合并肿瘤明显侵犯或多处转移。③合并其他类型恶性肿瘤。④合并严重基础疾病。⑤随访期间因非肿瘤原因死亡。本研究已征得我院医学伦理批准,并于随访时获取患者知情同意。

1.2 手术方案 患者均接受开胸食管癌根治术治疗,手术均由同组医师完成。常规术前准备,行全麻,患者取左侧90°侧卧位,自右胸前外侧第4肋作一长约15～20 cm切口入路。观察胸腔内状态及肿瘤侵犯情况,游离胸段食管并行淋巴结清扫。若未见肿瘤明显侵犯,则使用超声刀打开纵膈胸膜,以上下胸廓入口、食管裂孔为界分离食管,并完成肺韧带旁、食管旁、隆突下淋巴结清扫,而后暴露双侧喉返神经并对周围淋巴结予以清扫。将患者体位变换为平卧位,于腹部作一大约15～20 cm切口,对腹腔粘连及腹水状态进行探查,游离腹腔段食管并清扫周围淋巴结,行胃部游离及管状胃制作。于颈部胸骨上两横指处做长约8～10 cm弧形切口,行颈部食管-胃吻合手术。留置胸腔引流管,经鼻留置胃肠减压管、十二指肠营养管,缝合切口,结束手术。术后常规行镇痛、胃肠减压、补液等处理,视情况拔除引流管、减压管及营养管。

1.3 分析方法 整理患者3年期间随访情况。患者首次出院后1个月随访1次,此后每3个月随访1次,1年后每6个月随访1次,记录患者术后3年生存情况及无病生存情况。随访期间经胸腹部CT、食管造影、全身骨扫描和(或)MRI检查可明确复发,病情进展定义为随访期间发生局部复发和(或)远处转移。按照患者3年随访结局,将无病生存者纳入预后良好组,将死亡或病情进展者纳入预后不良组。对比预后良好组、预后不良组基线资料,包括年龄、病变部位、肿瘤直径、TNM分期、术后辅助治疗等,将单因素分析中存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析,总结影响患者3年预后的相关因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析,计数资料以[n(%)]表示,并采用χ2检验,生存分析采用Kalpan-Meier曲线,对影响藏族Ⅲ期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后的危险因素进行Logistic多因素回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 90例患者中,男性68例,女性22例,年龄39～81岁,平均(67.19±8.42)岁,病变直径2～14 cm,平均(5.02±0.79)cm。

2.2 预后特点 90例患者中,35例术后3年无病生存,55例预后不良,其中局部复发23例,远处转移21例,死亡11例。见图1。

图1 90例藏族Ⅲ期食管癌患者开胸食管癌根治术后无病生存曲线

2.3 单因素分析 预后良好组与预后不良组病变部位、脉管瘤栓存在、阳性淋巴结数量、T分期、N分期、TNM分期及术后辅助治疗情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组基线资料对比[n(×10-2)]

2.4 多因素分析 将单因素分析存在统计学差异的因素纳入多因素分析。多因素Logistic回归分析示,胸中段病变、重度粘连、阳性淋巴结数量≥3、T4a分期、N1分期、Ⅲc期、术后未辅助治疗,均为影响影响藏族Ⅲ期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2、3。

表2 多因素回归分析赋值表

表3 影响藏族Ⅲ期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后的多因素回归分析结果

3 讨论

目前全球每年新发食管癌病例超57万例,每年因食管癌死亡者高达50.9万[5]。同时,我国新发食管癌患者约占全球45%以上,且较汉族居民而言,藏族居民的生活、饮食习惯使其拥有更高的食管癌发病风险[6]。鉴于食管癌早期症状不明显且特异性有限,加之居民对食管癌早防早筛的意识不足,多数食管癌患者确诊时已达中晚期,虽然部分患者仍具备根治性手术机会,但其术后5年生存率仍普遍不足30%[7]。

影响食管癌患者生存的不利预后因素众多,全面了解影响藏族Ⅲ期食管癌患者开胸食管癌根治术后3年预后特点及其相关因素,不仅是指导高危患者识别的关键环节,也是改良治疗策略、延长患者无病生存期的重点所在。此次研究选取90例患者,首先就其3年预后特点进行了分析,结果显示,患者3年无病生存率仅为38.89%,与既往报道结果一致[8-10]。与此同时,局部复发、远处转移是导致患者预后不良的主要原因,其3年总生存率为87.78%,该结果一方面表明开胸食管癌根治术治疗藏族Ⅲ期食管癌的效果值得肯定,另一方面也说明,注重局部复发和远处转移的预防,是改善患者预后质量的关键。

基于3年预后分析结果,此次研究就影响患者预后的相关因素进行了进一步分析。Logistic多因素回归分析结果显示,影响患者预后的因素众多且复杂,例如,胸中段病变者预后不良风险上升1.579倍,其原因考虑与术中上纵膈淋巴结清扫难度较大、常规术式缺乏锁骨上淋巴结清扫环节有关,且胸中段淋巴结分期普遍偏晚,也是影响患者预后的重要因素[11-13]。本研究结果显示,T4a分期、N1分期、Ⅲc期食管癌均伴随着患者术后3年预后不良风险的上升,印证了上述结论。既往研究认为,病灶与周围组织的粘连并不会影响患者总生存期[14-15],但本研究中,重度粘连者预后不良风险上升1.420倍,说明组织重度粘连虽然对患者总生存期的影响不显著,但可能与肿瘤病变侵犯程度有关,而更高的侵犯程度与肿瘤复发、转移风险直接相关[16-18]。此外,大量研究发现,阳性淋巴结数量的增加伴随着各类恶性肿瘤患者预后质量的下降[19-21]。本研究阳性淋巴结数量≥3者预后不良风险上升1.404倍,在印证上述结论的同时,也说明阳性淋巴结数量的增加不仅表明TNM分期的上升,也与病灶的转移、浸润以及复发有关。另外,有研究发现,食管癌的淋巴结转移可能引发气道阻塞,局部组织受压也与多种并发症的发生有关[22-23]。因此,阳性淋巴结数量的增多也可能与患者生活质量下降有关,值得重视。最后,无论是术后放疗、化疗还是放化疗结合,均有助于消除体内残留休眠期肿瘤细胞,并清除原瘤床及周围亚临床病灶,有助于患者预后质量的提升[24-25]。总体而言,患者自术后辅助治疗的生存获益可能远高于不良反应所致生活质量下降,故针对符合术后辅助治疗条件的患者而言,积极开展放化疗具有较高的实际价值。

4 结论

藏族Ⅲ期食管癌患者根治术后3年预后不甚理想,且肿瘤部位、粘连状态、淋巴结转移情况、TNM分期、辅助治疗均与患者预后有关。建议针对患者危险因素开展术前早期评估,并在重视术后辅助治疗的同时适当缩短高危人群随访周期,以实现局部复发、转移的早发现、早干预,从而改善患者生存质量。