左心室辅助装置植入术的护理1例

焦琳琳 季红 远义娇 张辉

心力衰竭是一种难治愈易复发且死亡率较高的疾病，当病情发展到难以用药物缓解症状甚至出现心源性休克时，心脏移植成为治疗终末期心力衰竭的重要手段[1-3]。我国终末期心力衰竭患者约60～70万例，但每年心脏移植手术的数量仅约500例左右，主要原因包括：供心数量严重不足，同时等待移植患者数量庞大；供心质量差。左心室辅助装置（LVAD）已成为治疗终末期心力衰竭的重要选择，可以作为心脏移植前的过渡手段使用，也可用于长期的辅助治疗，原本等待移植的患者由于等不到供体也可以把临时过渡手段转为长期辅助治疗[4-5]。随着技术进步，左心室辅助装置术后的生存率不断提升[6]。本文将患者术后的护理经验和体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，34岁，10年前诊断为“急性心肌梗死”，10年内共行介入手术治疗3次，放入支架5枚，药物球囊扩张1次。2021年9月17日再次入院，入院后对症给予强心、利尿、营养心肌等治疗。既往有“2型糖尿病”病史，服用“二甲双胍、达格列净”等药物，血糖控制在正常水平。专科查体：心界左下扩大，心音低钝，律不齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音。心脏彩超示：LVEF23%,左室舒张末内径78 mm，肺动脉收缩压 68 mmHg（1 mmhg=0.133 kPa）。2021年12月20日行漂浮导管检查提示：肺压11.6 wood单位。入院诊断：①缺血性心肌病、冠状动脉粥样硬化型心脏病、PCI+PTCA术后、终末期心脏、心功能IV级（NYHA 分级）、二尖瓣关闭不全（中度-重度）、三尖瓣关闭不全（中-重度）、肺动脉瓣关闭不全（轻-中度）、肺动脉高压（中-重度）。②心律失常、心房颤动、频发多源室性早搏、室内传导阻滞。

2 手术过程

患者于2022年4月2日行左心室辅助装置植入（LVAD）+三尖瓣成形术。气管插管、全麻顺利，放置食道超声、漂浮导管，留置导尿管。胸部正中切口，纵劈胸骨，逐层开胸，心尖打孔部位并标记，制作左心室辅助装置囊袋。隧道刀穿刺右侧腹直肌至右锁骨中线肋下6 cm出皮肤建立装置电缆通道。建立并开始体外循环，体外循环开始前，囊袋内放置泵模型，测量出血管道长度并裁剪。探查三尖瓣瓣环扩大，行DeVega环缩术，打孔器心尖区打孔，植入左心室辅助系统入血管装置接血泵，固定血泵后连接出血管道，开放升主动脉，心脏充分排气后，出血管与血泵连接、固定。心脏30 J电击1次复跳，为窦性心律，体外循环流量减至3 L/min时，启动左心室辅助装置，逐步升高转速至2000 rpm，监测显示心输出量5 L/min，窦性心律，心率95次/min左右，吸入一氧化氮（NO），静脉泵入曲前列尼尔，顺利停机。10号丝线经囊袋内将泵体固定于左侧肋弓。放置纵隔、心包、囊袋引流管各1根。带气管插管安返心外监护室。

3 护理

3.1 循环系统护理

3.1.1 左心功能监护 通过心电监护、Swan-ganz导管、微创血流动力学监测仪、心脏超声等监测心功能及血流动力学状态[7]。患者术毕安返心外监护室后，立即给予心电监护、Swan-ganz导管及微创血流动力学监测仪进行数据监测，遵医嘱维持泵流量：心脏指数＞2.5 L/m2，平均动脉压70～85 mmHg（患者平均动脉压＞85 mmHg为高血压），心率：90～100次/min，CVP：10～15 mmHg，尿量＞0.5 ml/（kg·h）。容量监测：患者入室时血压偏低，给予血浆、人血白蛋白扩容，严格控制静脉入量及输液速度，保持有效循环，避免血容量不足。若容量不足，左心室辅助装置的流量转速会低于设定转速导致E—20报警，报警频繁提示增加血栓事件的风险。每2 h测量CVP，准确记录24 h出入量，间断应用利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼等），保持出量略大于入量。血压：维持有效灌注，根据血压应用血管活性药物将血压调至目标范围。Swan-ganz导管监测：PAP、PAWP、CVP、SvO2、CO、CI等，维持CI＞2.5 L/m2，MAP 70～85mmhg， SvO2＞60%（65%～75%）。超声心动图监测RA、RV、LA、LV、EF、PAP、室间隔、心尖插入部、瓣膜反流等变化,评估LVAD的治疗效果[8]。

3.1.2 右心功能监护 右心衰竭是LVAD术后早期主要死因，要积极预防[9]。急性右心室衰竭临床表现主要包括低氧血症，呼吸困难，体循环淤血，右心室功能障碍，低心排量，颈静脉怒张，中心静脉压升高，如果胃肠道淤血可纳差、顽固性腹胀等，也可出现胸腔积液，甚至有烦躁不安的精神症状。维持合理的前负荷（CVP监测，维持在10～15mmHg），应用血液制品、人血白蛋白等，保持适当血容量，避免贫血、血容量不足和右心负荷过重。合理使用改善心脏功能药物，如米力农、新活素等。降低后负荷：积极实施降低肺血管阻力的治疗，该患者术前有肺动脉高压、术后平均肺动脉仍较高，使用NO吸入（10～20 ppm），曲前列尼尔10 ng/（kg·min）泵入，安立生坦5mg 口服，每日2次。在医护团队严密监测及积极治疗下，患者未发生急性心力衰竭。

3.2 呼吸系统护理

3.2.1 血气分析 术后当天每小时行血气分析，逐渐过渡到每班1次，监测PH、PCO2、PO2、LAC、BE、HB、NA、K、CL、CA、GLU等数值，根据结果随时调整呼吸机参数，避免肺不张、低氧血症、酸中毒等。

3.2.2 有创呼吸机—高流量湿化氧疗—面罩吸氧—鼻导管吸氧的序贯治疗 拔除气管插管后立即给予高流量湿化氧疗辅助，避免呼吸困难、低氧血症等问题。后期根据患者实际情况更换吸氧装置，调节各参数。

3.2.3 气道管理 气管插管期间保持呼吸道通畅，按需吸痰，加强气道湿化以及肺部体疗，抬高床头30°～45°，预防呼吸机相关性肺炎；加强手卫生，各项操作严格无菌；尽早停用镇静药；每日行口腔护理2次。术后第4天患者拔除气管插管，改用高流量湿化氧疗，使用呼吸训练器进行呼吸训练，增强肺功能[10]。

3.2.4 其他辅助检查 每日行床边胸部X线片、血常规等检查，根据结果及时调整抗生素种类，预防肺部感染。患者术后未发生呼吸系统并发症。

3.3 抗凝治疗的护理

植入患者体内的左心室辅助装置为金属异物，因此术后需进行严格的抗凝治疗[11]。在国际心肺移植协会对机械循环辅助的抗栓策略指导下[12]，医疗团队为患者设计了个性化的抗凝治疗方案。手术期间使用体外循环辅助，体外循环结束以后使用鱼精蛋白中和肝素，使活化凝血时间降至正常范围。术后第1天开始，应用磺达肝癸钠注射液2.5 mg皮下注射，每天1次，维持激活全血凝固时间（ACT）为160～200 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）为45～50 s，术后第2天，APTT维持在50～60 s，术后第3天，APTT维持在55～70 s。术后第4天，拔除引流管以后停用磺达肝癸钠注射液，改为硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，每天1次抗血小板凝集，口服华法林钠片，每日监测患者凝血指标，专人负责，重点关注，根据血液检查结果调整抗凝药物剂量，直至国际标准化比率（INR）达标2.0～3.0。护理人员在抗凝治疗过程中遵医嘱调整抗凝药物剂量，每日定时看服到口并在华法林治疗记录单签字记录，严密观察患者有无出凝血的症状，左心室辅助装置有无流量、转速和功耗的变化，警惕血泵血栓形成。该患者术后住院期间未有出血血栓等抗凝治疗并发症的发生。

3.4 并发症的预防和处理

左心室辅助装置植入术后最常见的并发症包括感染、抗凝治疗并发症、神经系统并发症等。

3.4.1 感染 感染是LVAD术后主要并发症。其中，泵内/人工血管感染、囊袋感染不常见，而泵缆出口部位感染风险持续存在，经皮泵缆伤口感染是导致患者术后死亡的主要原因之一[13-14]。手术过程中，各项操作严格无菌，术前30 min及术中追加抗生素，做好感染的预防。术后每日查血培养尿培养，根据结果合理调整抗生素的使用，在病情允许情况下，尽早拔除气管插管，做好肺部体疗，预防肺部感染。鼓励患者咳嗽咳痰，使用呼吸训练器协助患者进行呼吸训练。做好泵缆出口部位的护理：密切观察泵缆出口处渗液情况，渗液较多时，先用纱布擦拭后再消毒，可使用2～3枚吸水性好的敷料覆盖。术后早期每日换药，后期2～3 d换药，有特殊情况时随时换药，换药时观察泵缆出口及周围皮肤状况，动态观察并记录。泵缆固定：有研究表明，年纪越轻感染的几率越大，可能是因为越年轻活动度越高，越容易导致泵缆周围与皮肤完整性的损伤，因此妥善固定泵缆尤为重要[15]。体外泵缆约1.5 m，由于术后患者要终身携带设备，泵缆的正确合理固定十分重要。由于该患者体型较胖，采用了从背后穿过的方式。将泵缆呈“J”型沿伤口摆放，摆放好后用固定栅固定，使用软毛巾在伤口处形成保护支撑面，减少泵缆的上下移动，，同时用专用外置带固定，调整好角度避免牵拉。泵缆出口部位的皮肤会随着身体运动而移动，若固定不当，对泵缆出口部位皮肤过度施压，必然会造成伤口的恶化。患者出院时泵缆伤口无渗液、无红肿等，泵缆固定良好。

3.4.2 抗凝治疗并发症 LVAD植入术后，出血和凝血事件的发生率约30%，其中脑出血、脑梗塞在急性期（特别是术后3个月内）最易发生，发病率约为9%[12]。主要危险因素是抗凝治疗过度或不足、高龄、肥胖、血压过高、泵流量过高或过低，既往脑卒中史等。尽早拔除各种引流管，指导并协助患者早期下床活动，预防下肢静脉血栓形成。严密监测抗凝，及时调整药物剂量，使INR控制在2.0～3.0（个体化） ；严密监测血压，平均压控制在低于85 mmHg ；严格做好容量管理 ；严密关注症状，识别早期出血/缺血性卒中高风险状态，有异常立即处理，如紧急颅脑CT，请神经科会诊，调整抗凝药物的种类和剂量，甚至紧急外科手术等；及时处理血泵流量降低[16]。该患者抗凝治疗过程中，抗凝指标满意，无出血及血栓等抗凝治疗并发症发生。

3.4.3 神经系统并发症 术后为缓解患者疼痛及降低术后瞻望的发生，防止因患者的躁动和不配合导致血泵不稳定，影响其功能，甚至将皮泵缆线脱出，危及患者生命[17]。在气管插管期间持续静脉泵入右美托嘧啶，间断静脉推注米达唑仑。每班严密观察患者神智意识状态，有无嗜睡、昏迷、神志淡漠、呼之不应等表现。该患者术后未发生神经系统并发症。

3.5 心理护理

患者术前有对手术的恐惧，对疾病的焦虑、担心等；术后疼痛、对装置管理的焦虑、自我形象差的焦虑、对家庭成员的负担以及家庭的经济负担等都会对患者造成巨大的心理负担。所以不论术前还是术后，医护团队都格外关注患者情绪状态的变化，积极给予心理疏导，帮助患者正确认识疾病现状，讲解疾病相关知识，手术过程，术后恢复过程及疾病预后，帮助患者逐渐适应带装置生存，使患者保持良好心理状态积极面对。

3.6 术后康复训练

等到患者拔除气管插管、血流动力学平稳后，鼓励患者进行适当的康复训练，有利于增强肌肉收缩力，促进血液循环和恢复健康[7,18]。康复训练前充分评估患者生命体征和疼痛耐受性， 必要时遵医嘱使用镇痛剂。 第1阶段：在监护室期间，确认身体状态稳定后，尽早下床活动。主要训练项目有床上活动、踝泵运动、翻身、起坐、端坐、床边站立等。需要注意的是练习起居动作时能关注身边机器的位置，不让泵缆弯曲；步行时，手握泵缆保护；注意体位性低血压。护理人员全程在患者身边指导陪护，防止意外。第2阶段：患者转入普通病房后，除监护室的训练项目外，还需练习膝关节伸展，足关节底部弯曲，握力，室内步行等。从辅助行走到独立行走，循序渐进，若有不适，立即停止训练；患者能独立行走后，再进行刷牙、洗脸、如厕等训练。在康复训练过程中尽量避免任何挤压和牵拉泵缆的动作，防止泵缆先移位或脱出。洗澡时仅可使用淋浴，使用防水无菌敷料保护经皮泵缆皮肤出口处伤口，防止泵缆出口处进水，避免感染。泵缆用两条胶布固定在背中，有人陪同，预防跌倒。

3.7 出院前培训及考核

3.7.1 仪器培训 出院前培训患者本人及主要看护人员，培训内容包括产品知识（产品部件、报警、数值的解读等）；电池管理，包括如何更换电池，怎么给备用电池充电等。结合患者的生活节奏确定电池更换时间，防止更换电池时出现所有电源切断的情况，确保均匀使用电池；日常维护事项包括常见报警代码及主要对应措施等[19-20]。如一旦发现机器停转， 患者立即平卧位，看护人员检查仪器驱动泵缆是否损坏或断开、电池是否低电量等情况并及时处理，密切监测流量和功耗变化， 观察有无血泵梗阻事件发生。如不能自行排出故障原因及时与微信群内医护人员或工程师联系，沟通紧急救治及入院相关事宜。患者及主要看护人员对仪器的使用、电池的更换及充电、常见报警处理、日常检查、维护在出院前均熟练掌握并通过考核。

3.7.2 泵缆出口部位护理的培训[21]培训患者本人及主要看护人员泵缆出口部位的消毒，消毒前需观察泵缆出口及周围皮肤状况，有无异味、出血、渗出液、肿胀、肉芽、发红、溃疡、发痒、疼痛等，并登记在泵缆出口部位观察记录单上，有异常情况需及时报告医生并前往医院检查。消毒时严格无菌操作，行手卫生、 佩戴口罩、手套，避免感染。泵缆的固定可以结合体位的改变调整。

3.8 患者自我管理

患者出院后的自我管理包括日常护理重点，药物指导，定期复诊，生活指导，饮食、睡眠、运动/休闲、旅行/外出，紧急情况的应对等[22]。患者出院后每日定时监测体重、 血压、心率、体温、泵的转速和功耗、消耗电力、报警、电池数量、PTINR、华法林剂量等，告知患者及主要看护人员记录这些数据的意义，了解哪些异常数据必须上传到院外随访微信群，方便医护人员根据上传资料，协助患者进行健康管理。了解患者的居住环境，如供电安全、各个房间内插座位置、紧急救援车辆能否进入小区、救援人员的担架是否能放入？住宅到医院所需时间、评估就近医院是否有救治能力等，以应对意外情况的发生。

3.9 出院健康指导

建立医护人员和患者及主要看护人员在内的院外随访微信群，登记患者有效通讯地址和联系电话，告知病区的咨询电话，做好医护及时有效沟通。出院后根据出院前的培训，做好居家术后康复。出院后1周、1个月、3个月、6个月、12个月来院复诊，不适随诊。根据医嘱服药及调整药物种类和剂量。注意休息，避免劳累，预防感冒，预防感染。

4 小结

目前左心室辅助装置已作为终末期心力衰竭长期治疗方式进行临床应用，随着科技的迅速进步和生产量增加，LVAD已成为心衰患者的重要治疗方式。随着术后管理经验的提升，心室辅助装置术后并发症发生率也在大幅度下降。植入左心室辅助装置患者的术后护理是一个漫长的过程，除了院内期间各种监测和护理外，其院外延续性护理也非常重要。建立一个以互联网+为载体的康复平台，以延续护理内涵为患者术后康复重返社会保驾护航，提高患者的生存率和生存质量。但目前国内此类手术例数仍较少，护理经验还需要进一步总结。