医护人员对COPD患者实施肺康复体验质性研究Meta整合

朱桂月,吴德全,贾雪丽,黄世俊,陶静静

安徽医科大学第二附属医院,安徽合肥 230601

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的常见的、可预防及治疗的慢性气道疾病[1]。在我国60岁以上人群COPD患病率超过20%,是造成社会、经济负担的主要健康问题之一[2]。COPD管理指南强烈推荐,肺康复作为COPD患者非药物治疗的核心,能显著改善患者的呼吸困难、健康状况及运动耐力,降低急性加重再入院率[3-4]。但肺康复在COPD患者中的开展情况并不理想。因此,进一步识别COPD患者肺康复的影响因素,并采取针对性的应对策略,是制定和实施肺康复计划的重要保障。目前有关肺康复体验的质性研究主要是从患者角度出发,而医护人员是患者肺康复直接指导者和后续监督者,因此,了解医护人员为COPD患者实施肺康复的体验将有助于探索实施肺康复的障碍及促进因素。目前,探讨医护人员对COPD患者实施肺康复的体验以质性研究为主,但单一质性研究存在涵括度等方面的局限性。Meta整合是质性研究系统评价方法,通过对研究对象态度、信念、观点等主观问题进行汇总,有效弥补单一质性研究不足,为构建干预方案提供可行性、可接受性等证据。因此,本研究对医护人员实施肺康复体验质性研究结果进行整合,为促进肺康复在COPD患者中的开展提供理论支持和实践依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网、维普资讯中文期刊服务平台(以下简称维普)、万方数据知识服务平台(以下简称万方)、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science及Cochrane Library等数据库中关于医护人员对COPD患者实施肺康复体验的质性研究相关文献,检索时限为从建库至2022年5月,并追溯纳入研究的参考文献。检索采取自由词和主题词结合的方式。中文检索词包括:慢阻肺/慢性阻塞性肺疾病/慢性气道阻塞性疾病/阻塞性肺疾病、肺康复/肺康复训练/呼吸康复、医护人员/医务人员/物理治疗师/全科医生/保健医疗提供者/初级卫生保健人员、质性研究/扎根理论/现象学/定性研究等;英文检索词包括:COPD/ COAD/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease*/Chronic Obstructive Airway Disease*/Chronic Obstructive Lung Disease*/Chronic Airflow Obstruction*/Obstructive Lung Disease*/Obstructive Respiratory Disease*/Pulmonary Rehabilitation/PR/Qualitative Study/Qualitative Research/Qualitative Method/Grounded Theory/Phenomenological Study/Phenomenological Research/General Practitioner*/GPs/Health Personnel/ Healthcare Provider*/Health Care Worker*/Health Professional*/Primary Healthcare Practitioner*/PHCPs/Medical Staff/Physical Therapist/Physiotherapist等。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准:研究对象即从事COPD诊疗或护理的医护人员;感兴趣的现象即实施肺康复感受、体验、认知等;情境包括对医护人员访谈及观察等;研究类型即为质性研究,包括扎根理论、现象学、叙事等研究方法。排除标准:重复发表或信息不完整的文献;无法获取全文的文献;使用非中英文发表的文献。

1.3 文献资料提取

由2名接受过循证护理相关培训并考核合格的研究人员,根据事先制定的文献检索策略及文献纳入和排除标准,独立完成检索、文献筛选和文献资料的提取工作,如遇意见不一致时由第三方进行判定。将检索的文献导入NoteExpress进行文献管理。资料提取内容包括:作者、年份、国家、研究方法、样本量、感兴趣的现象和主要研究结果等。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员根据2017版澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[5]对最终纳入的文献进行独立评价。该评价标准包含10项,每项均以“是”“否”和“不清楚”来进行评价。满足所有标准,表明偏倚的可能性最小,质量等级为A级;满足部分标准,表明偏倚的可能性中等,质量等级为B级;完全不满足标准,表明偏倚的可能性最大,质量等级为C级。当2名研究人员意见不一致时由第三方进行判定。本研究排除质量等级为C级的研究。

1.5 资料分析方法

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心汇集性Meta整合方法,由熟练掌握质性研究方法的研究者反复阅读纳入的文献,重复比较分析各原始研究结果之间的联系,理解和诠释各研究结果的内涵,将相类似的研究结果进行归类,形成新的类别。再将不同的类别归纳成整合结果,获得对现象有意义的新的解释,使结果更具有可靠性、针对性和概括性[6]。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共检索文献3 029篇,追溯纳入文献的参考文献获取文献7篇。经过剔重、初筛、复筛和文献质量评价后,最终纳入9篇文献[7-15],其中现象学研究7篇[8-14]、扎根理论2篇[7,15]。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价结果

文献质量评价过程中发现纳入的9篇文献中有7篇[9-15]文献未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况,8篇[8-15]文献未阐述研究者对研究的影响以及研究对研究者的影响,故文献质量评价为B级;1篇[7]文献满足所有标准,文献质量评价为A级,见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.3 Meta整合结果

研究者对9篇纳入文献进行Meta整合,提炼出47个明确的研究结果,归纳成6个类别,得到2个整合结果。

2.3.1整合结果1:实施肺康复面临多重阻碍

2.3.1.1 类别1:患者肺康复动力不足

患者接受教育途径有限,缺乏疾病及肺康复相关知识,表现出对肺康复认知不足(“COPD早期的患者非要到自己的生活开始受影响了,可能才开始慢慢重视这方面”[7])。另外,COPD患者常合并多种疾病,身体功能受限,患者对肺康复风险心存疑虑(“病情很重的情况下患者不敢去动,他觉得动的话会加重病情”[7]);因疾病迁延和反复,患者焦虑、抑郁等负性情绪明显,肺康复动机不足(“患者会觉得我就这样了,随便吧……破罐子破摔了”[7])。部分患者受地区文化态度影响,患者对肺康复锻炼的认可度低(“他住在城里的营地……他有比参加锻炼更重要的事情。所以有很多像这样的障碍,而不仅仅是纯粹的动机”[12])。

2.3.1.2 类别2:肺康复服务资源有限

提供肺康复服务的专业人员短缺(“很少有物理治疗师从事这项实践,很难找到一个熟练的物理治疗师来做这项工作”[10]);部分综合医院对肺康复人员设置不合理,导致肺康复实施不充分(“我是一名护士,从事各种慢性病方面的工作,评估大约需要一个半小时,我还要做很多其他的工作”[10])。同时,面临仪器设备的困境(“我们现有的肺康复中心甚至没有足够的设备,这些患者需要专门的肺康复设备,但不幸的是没有人关心”[13]);肺康复资源主要集中于三级甲等医院,社区资源不足(“我们的社区医院没有的,一般不做肺康复,我们只能口头告诉患者一些康复知识”[7])。肺康复中心主要分布于大城市,部分患者面临交通、出行难题(“我想交通可能是我们在这个小镇上最大的问题了”[12])。由于肺康复服务供给不足,等待时间过长,进一步降低医护人员提供肺康复转诊的意愿(“等待肺康复的名单很长,这让你觉得值得告诉他们吗”[15])。

2.3.1.3 类别3:肺康复组织管理待优化

医护人员接受规范化培训机会较少,缺乏肺康复知识及能力(“作为一名护士,我到目前为止还没有接受过任何关于肺康复的教育,因此,我不能准确评估患者和确定他/她的需求……”[13])。肺康复内容涉及多个学科,但团队成员之间缺乏合作(“我们彼此之间没有任何联系。作为一个团队,我们需要联合进行患者查房和评估。当然,到目前为止,我还没有听说过医疗保健团队的成员会开会谈论患者”[13])。另外,目前肺康复实施未考虑患者偏好和需求(“我认为患者应该参与决定或至少对他们如何锻炼有发言权”[9]),缺少系统的康复训练模式及简便实用的效果评价指标(“这方面有点混乱,临床上没有进展。我基本上让他们使用2 kg脚踝负重进行膝关节伸展运动,希望这大致是正确的。我在有氧运动、台阶运动和健身自行车上使用Borg量表作为他们的训练目标,不得不说这非常不稳定”[12])。家庭和社区是出院患者肺康复主要场所,但医院、科室对居家肺康复重视度不够(“COPD 本身就是一种长期慢性病,医生不下达医嘱,出院小结不进行标注,护士也就不会加强出院康复宣教,这需要整体的呼吸科观念的转变”[12]),后续追踪监测体系不完善,导致肺康复延续性中断(“我们的大多数患者抱怨缺乏随访服务和被遗弃感……我们应该把我们的服务扩展到家庭环境,患者的许多问题都应该在家庭环境中进行评估”[13])。由于肺康复转诊信息流动不足,导致很多医护人员不了解转诊相关信息(“我们不清楚我们能转诊谁,不能转诊谁,甚至也不清楚如何转诊”[15]),且转诊流程复杂降低了其转诊意愿(“有太多的信息要求,有一个A4表格的两面,除非我们完成,否则他们不会接受”[15])。

2.3.2整合结果2:实施肺康复需要多方位支持

2.3.2.1 类别4:肺康复理念推广

教育被认为是提升患者知识,促进肺康复参与的重要因素(“知识就是力量,他们对自己的疾病以及如何控制症状了解得越多,参与肺康复主动性也就越高”[9])。因此,可以通过加大宣传力度,提升全民肺康复意识(“患者他们很难理解我们在说什么,所以我希望通过YouTube等社交媒体途径,持续输出肺康复相关知识,提高公众肺康复意识”[11]);同时,也要注意规范患者信息获取途径,保障肺康复信息准确性(“网上出来的太杂了,我希望他们更多的是通过正规的途径,就像通过我们这种医疗途径了解这些医疗知识[7])。

2.3.2.2 类别5:有力的社会支持

家属的支持可以增强患者康复信心(“患者心里也需要家属的陪同,发病以后需要更多的关怀”[7])。病友是患者获取肺康复信息的重要途径,发挥病友榜样作用对患者至关重要(“我曾见过一些患者,本来适合做肺康复,但不同意转诊,我提及了其他患者的经历,他们发现肺康复很有帮助,这可能会促使这部分患者同意”[14])。医护人员的陪同及专业指导,为患者提供了安全保障,建立相互信任的医患关系有助于提高患者肺康复动机(我看过很多很多年的患者……他们对你很有信心,会说,如果你认为这对我有好处,我就去”[14]);但医护人员也要注意把握沟通的时机及技巧(“我觉得关键是要把握好时机,不只是对我们,对他们也是,当他们觉得时机成熟的时候”[15])。

2.3.2.3 类别6:多形式的资源支持

设备、人员及资金等资源支持是成功实施肺康复的关键因素(“我在两家不同的中心做肺康复,一个是公共卫生中心,这是一家公立医院,患者做肺康复是免费的……我认为一个促进因素是这是免费的”[10])。一方面,应加强对肺康复专业人员进行肺康复培训(“我认为在训练层面上,理疗师需要更多的训练”[10]);另一方面,因地制宜,缓解资源紧张问题(“实际上,没有什么能阻止一个医院团队每周去社区卫生中心并在那里做肺康复,我认为这比让患者支付交通费要好”[10])。另外,肺康复实施需要包括医生、政府在内的多个利益相关方参与,提供有力支持[“实际上这需要一些倡导者和康复实践人员与政府决策者接触,(将)那些(资源)分配给肺康复项目”[10]]。

3 讨论

3.1 患者肺康复动力不足阻碍肺康复开展

本研究结果显示,患者由于缺乏疾病相关知识、经历疾病带来的心身困扰及受疾病文化态度影响,肺康复动力不足,进而影响医护人员开展肺康复。元梅等[16]的调查显示,COPD患者肺康复知识不容乐观,66%的患者不知道肺康复概念,82.4%的患者不了解肺康复的有关内容。患者肺康复相关知识储备不足,对肺康复益处感知有限,会影响其参与肺康复态度及行为,甚至影响日常生活能力,出现负性情绪,加之对肺康复效果不确定感和担忧,最终导致患者康复内在动力不足,影响了医护人员开展肺康复。因此,医护人员在实施肺康复前应评估患者身体功能状态及负性心理状况,及早干预并选择适宜锻炼方式。

3.2 肺康复资源不足限制肺康复推广

本研究结果显示,肺康复资源不足是阻碍肺康复实施的重要因素。肺康复资源不足主要包括专业人员、仪器设备、资源分布及费用负担方面。一方面肺康复资源不足,如等待时间长、交通不便会增加患者主动参与肺康复的心理障碍,另一方面也会导致医护人员提供肺康复转诊服务预期困难增加,削弱肺康复转诊意愿。Holland等[17]的一项随机对照研究显示,以家庭为基础肺康复模式与传统的基于康复中心的肺康复模式相比能产生同等效力的临床结局。因此,居家肺康复可作为基于康复中心的肺康复替代方式,弥补肺康复资源不足、获取困难等问题。

3.3 肺康复组织管理欠缺影响肺康复服务质量

本研究结果显示,医护人员缺乏规范化培训,不了解肺康复知识,导致实施肺康复能力及信心不足。医护人员是肺康复的参与者和引导者,其知识和专业技能水平直接影响患者对肺康复的认知、态度和行为。美国胸科学会/欧洲呼吸学会关于强化实施、使用和提供肺康复政策声明中建议对参与COPD患者照护的所有医疗保健专业人员进行正式的肺康复培训[18]。因此,未来可考虑将肺康复纳入医学专业本科生教育课程中,提高医护人员整体肺康复理论知识及实践能力。稳定期COPD患者多数在社区和家庭度过,这一时期的患者对康复锻炼仍有着较高的需求。但本研究结果显示,医护人员对居家肺康复重视程度不够,后续追踪监测体系不完善,导致肺康复延续性中断。因此,需要建立医院-家庭-社区多维延续护理模式,依托网络信息技术实现医院、社区信息共享、优势互补,使居家患者也能得到连续的肺康复指导。肺康复团队成员的密切互动及合作是影响肺康复成功实施的关键因素之一,合作不足降低肺康复服务效率,加剧患者问题,给患者和医疗保健系统造成不利影响[13]。国内大多数医院受人力资源限制,肺康复专职人员多由护士兼职,导致肺康复实施不充分。因此,可借鉴国外个案护理模式,由符合资质的护士担任个案管理师,组建以个案管理师为主导的多学科肺康复团队,为患者提供科学、完整、系统、连续、可行的肺康复连续照护措施。医护人员制定肺康复计划时应尊重患者需求及偏好,例如采用共享决策方式,鼓励患者参与到肺康复相关决策,提高肺康复依从性。此外,目前研究者主要基于患者症状、运动能力及生活质量等方面评估制定个性化的运动处方,但涉及患者运动能力评估工具种类繁多,针对不同类型运动方式的锻炼频率和强度也尚无定论,阻碍肺康复运动锻炼计划的制定和实施[19]。因此,建立系统和标准化评估流程,制定个性化的运动训练处方仍是亟待解决的问题。

3.4 多方位支持促进肺康复实施

本研究结果显示,肺康复理念推广、社会支持和多形式肺康复资源支持是肺康复促进因素。有研究[11]显示,患者层面、卫生保健人员层面及政府卫生部门层面对肺康复益处感知不足会导致肺康复参与、转诊及资源投入降低。因此,卫生保健人员可充分利用多种社交媒体,推广肺康复理念。例如,建立医院微信公众号,通过推送科普文章、短视频等方式普及肺康复知识,提升公众肺康复意识。社会支持有助于增强患者肺康复积极性,究其原因可能是由于家属支持为患者提供情感依托和物质保障;医护人员陪同和专业指导为患者提供安全保障,降低其对肺康复风险的心理顾虑,提高肺康复行为依从性;病友与患者是罹患某种特定疾病的共同群体,彼此间具有相似经历体验,可以互相交流疾病有益信息,提供力所能及的支持与帮助,有助于增强患者克服康复困难的信心。因此,建议肺康复项目教育对象扩展到患者家属领域,医护人员负责专业性判断和评估,为患者提供匹配性同伴教育,提高患者肺康复参与度及效果。此外,专业人员、设备和资金支持为肺康复实施提供有力保障。一方面,需要加强对所有医疗卫生保健人员肺康复正规培训,而不仅限于康复治疗师,以此扩大肺康复专业人员储备。另一方面需要因地制宜,充分利用基层医疗卫生资源,如建立区域肺康复医联体,优化区域内肺康复资源布局,近距离为区域内患者提供系统性、连续性服务。随着物联网、智慧信息技术以及穿戴式生理信号检测技术日益成熟,智慧医疗已成为发展趋势。未来有望建立远程肺康复管理模式,推动社区及居家肺康复发展,从而为居家患者提供更为便捷、灵活、多形式的肺康复锻炼方案。此外,肺康复也需要政府卫生部门参与,加大对肺康复服务项目支持力度。例如,将肺康复服务项目纳入医保等,减轻患者经济负担,使肺康复真正惠及更多患者。

3.5 本研究的局限性及展望

本研究纳入的9篇文献由于种族、文化背景等因素存在异质性且文献质量评价多为B级,因此可能会对研究结果诠释的科学性、可靠性产生影响。另外,本研究仅纳入医护人员视角下COPD患者肺康复阻碍及促进因素的质性研究,未来研究可进一步纳入患者角度参与肺康复体验研究,全面剖析COPD患者肺康复的影响因素,为促进肺康复在COPD患者中的应用提供科学依据。