经腹腔与经腹膜后入路腹腔镜根治性肾切除术治疗肾癌的近期疗效及术后疼痛对比

袁耀美，曾令浩，白海涛

（湖北省麻城市人民医院，湖北 麻城 438300）

肾癌是一种发生于肾脏的恶性肿瘤，起源部位为肾实质泌尿小管上皮系统[1]。临床针对肾癌应尽早给予手术治疗，切除病灶，防止癌细胞增殖和转移[2]。根据肾癌患者的具体病情，可选择行部分肾切除术或根治性肾切除术。根治性肾切除术是将肾完整切除的手术[3]。现阶段，腹腔镜在临床腹部手术中已有较为广泛的应用，开展根治性肾切除术时，可通过使用腹腔镜来减轻手术创伤，降低手术风险，促进患者术后恢复[4]。临床研究显示，在实施腹腔镜手术时，经腹膜后入路对腹腔内器官和组织造成的影响较小，可进一步减轻手术带来的伤害[5]。本研究将经腹膜后入路腹腔镜手术应用于根治性肾切除术中，并与常规的经腹腔入路腹腔镜手术进行对比，观察两种入路方式对肾癌患者近期疗效和术后疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取的研究对象为76 例行腹腔镜根治性肾切除术的肾癌患者，取样单位为湖北省麻城市人民医院，取样时间为2021 年1 月至2022 年12 月。纳入标准：（1）经术前影像学检查及术后病理学检查确诊为肾癌。（2）具有腹腔镜根治性肾切除术的指征。（3）对手术和麻醉具有良好的耐受性。（4）认知功能正常。（5）意识清晰。（6）临床资料完整。（7）同意参加研究。排除标准：（1）患有严重的心、肺、肝、脑疾病。（2）合并血液系统疾病或免疫系统疾病。（3）合并其他恶性肿瘤。（4）合并其他肾脏疾病。（5）术区有手术史。（6）基础疾病控制不佳。（7）合并精神疾病。以随机平均的原则将患者分为两组，其中38 例纳入对照组，38 例纳入观察组。对照组：男、女分别有20例（组内占比52.63%）、18 例（组内占比47.37%）；年龄40 ～72 岁，平均（51.51±7.23）岁；肿瘤直径1.1 ～3.8 cm，平均（2.61±1.23）cm ；体质指数21 ～28，平均（24.01±3.12）；其中，左侧肾癌、右侧肾癌患者分别有18 例（组内占比47.37%）、20 例（组内占比52.63%）。观察组：男、女分别有21 例（组内占比55.26%）、17 例（组内占比44.74%）；年龄42 ～73 岁，平均（51.72±7.17）岁；肿瘤直径1.2 ～3.8 cm，平均（2.62±1.25）cm ；体质指数21 ～28，平均（23.97±3.22）；其中，左侧肾癌、右侧肾癌患者分别有18 例（组内占比47.37%）、20 例（组内占比52.63%）。两组以上资料对比，P＞0.05。

1.2 方法

两组均行腹腔镜根治性肾切除术，其中对照组的手术入路方式为经腹腔入路：全身麻醉后取健侧卧位，在患侧锁骨中线肋缘下做切口，长度为1 cm，建立气腹。在脐上和脐下3 cm 处各做一个切口，长度均为1 cm。在髂前上棘内侧上方3 cm 处做一个切口，长度为0.5 cm，经各切口置入腹腔镜及手术器械。对于左侧肾癌患者，将降结肠旁沟处的侧腹膜切开，并游离至脾外上方，通过牵拉等操作将肾周筋膜显露出来并游离至与肾蒂齐平的位置，游离输尿管，找到肾静脉和肾动脉。对于右侧肾癌患者，将升结肠旁沟处的侧腹膜切开，并游离至肝结肠韧带部位，通过牵拉等操作将肾周筋膜、下腔静脉、生殖静脉显露出来，游离输尿管，找到肾静脉和肾动脉。将肾静脉和肾动脉游离后结扎、夹闭、离断，对肾脏的背侧进行游离，将肾蒂周围的淋巴结清扫干净后，切除肾脏及周围的脂肪、筋膜、淋巴结。将切除的组织装入袋中，自腹腔取出。止血，留置引流管，撤出相关手术器械，缝合切口。观察组的手术入路方式为经腹膜后入路：全身麻醉后取健侧卧位，在患侧腋中线髂嵴上缘2 cm处做切口，长度为1 cm。对于左侧肾癌患者，在腋后线肋缘下做切口，长度为1.2 cm，在腋前线肋缘下做切口，长度为0.5 cm。对于右侧肾癌患者，在腋前线肋缘下做切口，长度为1.2 cm，在腋后线肋缘下做切口，长度为0.5 cm。将腰大肌筋膜与Gerota 筋膜后层的间隙先向中线分离，之后向内侧游离。对于左侧肾癌患者，找到生殖腺静脉、输尿管。对于右侧肾癌患者，找到腔静脉。暴露、游离肾蒂，将肾动脉、肾静脉及其属支游离后夹闭、离断，将肾周筋膜分离，游离肾脏。将肾蒂周围的淋巴结清扫干净后，切除肾脏及周围的脂肪、筋膜、淋巴结。将切除的组织装入袋中，自腹腔取出。止血，留置引流管，撤出相关手术器械，缝合切口。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察记录两组的术中出血量、手术时间及术后排气时间、进食时间、引流时间、住院时间，并进行组间比较。评价两组的近期疗效，评价标准为显效、有效、无效。显效：手术完成顺利，病灶完全切除，术后疼痛不明显，未出现并发症。有效：手术完成顺利，病灶完全切除，术后疼痛明显，未出现并发症。无效：手术未顺利完成，转为开腹手术，术后疼痛明显且出现并发症，需要转入重症监护室。将显效和有效纳入总有效，计算总有效率并进行组间比较。对两组术后不同时间（术后12 h、24 h、36 h、48 h）的疼痛程度进行评价，评价工具为视觉模拟评分法（VAS），评分越高说明疼痛越严重。对两组术后并发症的发生情况进行观察和统计，常见并发症有切口感染、应激性溃疡、肠梗阻、腹部神经痛等[6]，计算并发症发生率并进行组间比较。

1.4 统计学方法

用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以±s表示、行t检验，计数资料以百分数表示、行χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标的对比

两组的术中出血量对比，P＞0.05 ；两组的手术时间及术后排气时间、进食时间、引流时间、住院时间对比，观察组均更短，P＜0.05。详见表1。

表1 两组手术相关指标的对比（± s）

表1 两组手术相关指标的对比（± s）

组别 术中出血量（mL）手术时间（min）术后排气时间（h）术后进食时间（h）术后引流时间（d）术后住院时间（d）对照组（n=38）171.63±43.26 173.23±35.64 51.01±12.23 40.37±9.37 5.83±1.01 8.18±1.52观察组（n=38）164.31±46.11 151.28±41.37 34.70±9.86 24.36±5.23 4.59±0.94 7.43±1.35 t 值 0.714 2.478 6.400 9.197 5.540 2.274 P 值 0.478 0.015 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.026

2.2 两组近期疗效的对比

两组的近期疗效对比，观察组的临床总有效率为89.47%，与对照组的86.84% 相比，P＞0.05 ；观察组的显效率为55.26%，显著高于对照组的31.58%，P＜0.05。详见表2。

表2 两组近期疗效的对比[例（%）]

2.3 两组术后不同时间VAS 评分的对比

两组术后12 h、24 h、36 h 及48 h 的VAS 评分对比，观察组均更低，P＜0.05。详见表3。

表3 两组术后不同时间VAS 评分的对比（分，± s）

表3 两组术后不同时间VAS 评分的对比（分，± s）

组别 术后12 h 术后24 h 术后36 h 术后48 h对照组（n=38）4.50±1.09 4.09±1.07 3.70±1.02 3.15±0.99观察组（n=38）3.39±0.97 2.95±0.92 2.56±0.81 2.12±0.75 t 值 4.690 4.980 5.395 5.112 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组术后并发症发生率的对比

两组术后常见的并发症有切口感染、应激性溃疡、肠梗阻、腹部神经痛；观察组术后并发症的发生率为10.53%，与对照组的7.89%相比，P＞0.05。详见表4。

表4 两组术后并发症发生率的对比[例（%）]

3 讨论

根治性肾切除术是临床治疗肾癌的主要方法之一，但手术创伤较大[7]。为了减轻手术创伤，近年来临床将腹腔镜技术应用于根治性肾切除术中，获得了良好的效果[8]。在腹腔镜下可以通过较小的切口进行手术操作，并借助观察设备明确术区各个器官和组织的位置，从而实现精确操作[9]。腹腔镜根治性肾切除术的手术入路分为两种，一种是经腹腔入路，另一种是经腹膜后入路。经腹腔入路操作难度小，操作方法比较容易掌握，相对而言对术者的要求较低[10]，但术中需要进行腹膜游离、切开等操作，会造成腹膜损伤，导致患者术后胃肠功能恢复慢及住院时间长，且不适用于腹部有外伤和手术史的患者[11]。经腹膜后入路开展腹腔镜根治性肾切除术则不需要切开腹膜，通过腹膜后间隙建立手术通道，可以在分离较少组织的情况下完成手术，对腹腔器官和组织的影响较小，可降低腹腔污染及肿瘤细胞脱落的风险[12]，同时也适用于腹部有外伤和手术史的患者。但经腹膜后入路腹腔镜根治性肾切除术的操作空间较小，术中的解剖标志不明确，对术者经验和技术的要求较高[13]。本研究中两组的近期总有效率对比，P＞0.05。说明这两种手术入路方式均能够有效治疗肾癌，获得良好的近期疗效。本研究中两组的术后引流时间对比，观察组更短，P＜0.05。这是因为经腹膜后入路的操作环境更为封闭，仅需要对后腹腔进行引流，腹腔污染的概率低[14]。本研究中两组的手术时间对比，观察组更短，P＜0.05。这是因为，经腹膜后入路可以减少对腹膜的游离和解剖，分离的组织少，从而可缩短手术时间。经腹膜后入路进行组织解剖时，可以将腰大肌及肾动脉作为标志，并结合临床经验完成术区组织的解剖，从而确保手术的顺利实施[15]。本研究中观察组的术后VAS 评分低于对照组，P＜0.05。这说明经腹膜后入路对腹腔组织的影响小，能减轻患者术后的疼痛程度。本研究中两组术后并发症的发生率相近，P＞0.05。说明这两种手术入路方式在安全性方面没有显著差别。

综上所述，临床治疗肾癌时，经腹膜后入路腹腔镜根治性肾切除术较经腹腔入路腹腔镜根治性肾切除术的近期疗效更好，患者术后疼痛更轻，恢复速度更快。