两步法经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗复杂肝胆管结石对肝功能、炎性因子水平的改善作用

龚云翔

（松滋市人民医院，湖北 松滋 434200）

肝胆管结石是胆道结石的一种。此病患者的临床症状以急腹症为主，且胆道感染、肝功能不同程度受损是其常见合并症[1]。复杂肝胆管结石是较为特殊的一种肝胆管结石，主要指存在多次胆道手术史、结石直径＞2 cm、合并结石嵌顿多发且呈弥漫性分布、胆道狭窄的一类肝胆管结石。复杂肝胆管结石患者病情严重，治疗难度大，复发率高，选择合适方式进行治疗意义重大。针对复杂肝胆管结石，临床常给予腹腔镜手术或开腹手术[2]。近年来，临床上开始将胆道镜应用于复杂肝胆管结石的手术中，如经皮肝穿刺胆道镜取石术。此术式包括一步法和两步法两种手术操作方法[3]。一步法指建立手术通道后立即将结石取出。两步法则指超声引导下先行引流管置入操作，窦道形成1 周后再置入鞘管，建立取石通道并取石。两步法整体手术操作可视性强，操作简便，有利于患者术后恢复[4]。本研究主要分析两步法经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗复杂肝胆管结石的效果及对患者肝功能、炎性因子的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2022 年1 月至2023 年1 月期间于本院行手术治疗的复杂肝胆管结石患者66 例，分为对照组、观察组，每组各33 例。对照组中，男性18 例，女性15 例；年龄35 ～51 岁，平均年龄（42.30±1.03）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级、B 级分别有19例、14 例。观察组中，男性17 例，女性16 例；年龄36 ～51 岁，平均年龄（42.25±1.15）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级、B 级分别有19 例、14 例。两组以上资料经统计学对比，P＞0.05。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合临床关于复杂肝胆管结石的诊断标准，经腹部超声、CT 检查确诊[5]。（2）胆总管直径＞1cm。（3）可耐受手术及麻醉。（4）临床资料齐全，可接受随访。排除标准：（1）存在严重器官功能不全。（2）合并自身免疫性疾病、血液系统疾病或皮肤感染。（3）存在认知功能障碍。（4）合并病毒性肝炎或免疫性肝病。（5）拒绝随访或中途退出研究。

1.3 方法

对照组行常规腹腔镜手术，方法：给予患者气管插管全身麻醉，取仰卧位。以四孔法进镜，建立二氧化碳人工气腹，探查腹腔及胆管，确定结石的具体位置。将胆总管显露出来并切开，将橡胶导尿管置入胆总管，反复冲洗，将结石冲出。若结石较大，则给予钳夹取石。探查腹腔及胆管，若无结石残留，则置入引流管，术毕。观察组行两步法经皮肝穿刺胆道镜取石术，方法：超声下于剑突下或右肋弓下缘腹壁处做穿刺孔，置入8F 导管，起到引流作用。7 d 后，给予患者气管插管全身麻醉，在引流管内置入超滑导丝，若引流管内有胆汁则需要抽出，取出引流管。对外引流口处皮肤进行扩张，在导丝的引导下将肝内胆管置入，在扩张器外套入鞘管套，取出扩张器，以鞘管建立瘘管。经瘘管将胆道镜置入至结石所在的位置。对于较小的结石，通过胆道镜水流冲出结石。对于较大的结石，通过取石网篮套将结石取出。若结石直径超过鞘管直径，则采用液电碎石仪将结石击碎后取出。冲刷结石的水流量应控制不超过1.2 L。取石操作结束后，检查胆道是否存在出血点及炎性水肿，若存在上述情况，可用2:100 去甲肾上腺素稀释液冲洗胆道。出血减少后，置入造瘘管并妥善固定，退出鞘管，连接引流袋，术毕。术后对两组均进行常规抗感染治疗，严密监测引流液情况，酌情间断冲洗引流管。术后4周，复查了解是否存在结石残留[6]。

1.4 疗效判定标准与观察指标

（1）对比两组的临床疗效。显效：术后，患者的临床症状消失，无结石残留，未出现明显并发症。有效：术后，患者的临床症状有所改善，有少量结石残留，未出现明显并发症。无效：术后，患者的临床症状未改善，残留结石数量较多，出现明显并发症。显效率+ 有效率= 总有效率。（2）对比两组手术前后的肝功能指标，包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBil）。检测方法：抽取患者的静脉血3 mL，上机进行离心处理（转速3000 r/min，时间15 min），分离出血清，采用HF-240 型全自动生化分析仪及酶联免疫吸附法检测血清AST、ALT、TBil 水平。（3）对比两组手术前后的炎性因子水平，包括C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）。检测方法：抽取患者的静脉血3 mL，上机进行离心处理（转速3000 r/min，时间15 min），分离出血清，采用HF-240 型全自动生化分析仪及免疫扩散法[7]检测血清CRP、IL-6 水平。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床疗效的对比

观察组的临床总有效率为96.97%，显著高于对照组的84.85%，P＜0.05。详见表1。

表1 两组临床疗效的对比[例（%）]

2.2 两组手术前后肝功能指标的对比

术前，两组的血清AST、ALT、TBil 水平相比，P＞0.05。术后，两组的血清AST、ALT 水平均低于术前，血清TBil 水平均高于术前，P＜0.05。术后，观察组的血清AST、ALT 水平均低于对照组，血清TBil 水平高于对照组，P＜0.05。详见表2。

表2 两组手术前后肝功能指标的对比（± s）

表2 两组手术前后肝功能指标的对比（± s）

组别 时间 血清AST（U/L）血清ALT（U/L）血清TBil（μmol/L）对照组（n=33）术前 139.62±8.92 168.52±8.25 10.35±1.04术后 68.69±2.31 70.28±4.01 12.47±1.02观察组（n=33）术前 139.59±9.05 168.49±8.19 10.36±1.10术后 37.52±1.89 31.25±2.16 16.45±1.10 t 值/P 值（对照组手术前后）44.221/＜0.001 61.523/＜0.001 8.360/＜0.001 t 值/P 值（观察组手术前后）63.442/＜0.001 93.079/＜0.001 22.489/＜0.001 t 值/P 值（组间手术前）0.014/0.989 0.015/0.988 0.038/0.970 t 值/P 值（组间手术后）53.993/＜0.001 49.226/＜0.001 15.241/＜0.001

2.3 两组手术前后炎性因子水平的对比

术前，两组的血清CRP、IL-6 水平相比，P＞0.05。术后，两组的血清CRP、IL-6 水平均低于术前，P＜0.05。术后，观察组的血清CRP、IL-6 水平均低于对照组，P＜0.05。详见表3。

表3 两组手术前后炎性因子水平的对比（± s）

表3 两组手术前后炎性因子水平的对比（± s）

组别 时间 血清CRP（mg/mL）血清IL-6（ng/mL）对照组（n=33）手术前 25.32±3.47 89.25±6.35手术后 14.30±1.25 58.36±4.12观察组（n=33）手术前 25.29±3.56 89.68±7.41手术后 8.25±0.45 40.35±5.03 t 值/P 值（对照组手术前后）17.164/＜0.001 23.443/＜0.001 t 值/P 值（观察组手术前后）27.279/＜0.001 31.641/＜0.001 t 值/P 值（组间手术前）0.035/0.972 0.253/0.801 t 值/P 值（组间手术后）26.160/＜0.001 15.912/＜0.001

3 讨论

肝胆管结石是由结石梗阻胆管引起的一种肝胆外科疾病，患者若未及时接受治疗，病情可不断进展，胆管内的压力不断增大，最终引起肝功能严重受损[8]。肝胆管结石患者的治疗难度大，术后复发率高，若合并结石嵌顿、多发弥漫性结石、胆道狭窄等情况，则易发展为复杂肝胆管结石。复杂肝胆管结石患者的多段肝叶内存在结石，且多有一次或多次胆道手术史，常规手术通常无法一次性清除结石，需要开展多次手术[9-10]。近年来，胆道镜技术不断进步，经皮肝穿刺胆道镜取石术被广泛应用于复杂肝胆管结石的治疗中。该手术在超声的引导下进行，并在电子胆道镜下开展取石操作，可提高结石清除率，减少术后病情复发的可能，且安全性较高。根据手术操作的差异性，经皮肝穿刺胆道镜取石术有一步法、两步法之分[11-12]。前者在建立通道后即可进行取石操作，后者则需先穿刺引流，再通过窦道取石，两种操作的间隔时间为1周[13]。一步法经皮肝穿刺胆道镜取石术虽然可缩短患者的治疗时间，减少治疗费用，但创伤性相对较大，易引发出血[14]。两步法经皮肝穿刺胆道镜取石术的治疗周期相对较长，但由于事先置入引流管，可适当压迫肝脏，因而可明显减少肝脏出血的可能，避免继发性感染的发生[15-16]。基于手术安全性考虑，多数医生更愿意选择两步法经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗复杂肝胆管结石。开展该手术前，应全面评估患者的病情，严格把握治疗适应证。该手术的优势在于：（1）安全性较高，穿刺孔小，疼痛轻，穿刺针可直达病灶，无需经过腹腔，不会对腹腔脏器造成损伤。（2）术中在电子胆道镜下取石，既可准确定位结石，又能保障术野的清晰程度[17]。（3）治疗前预置引流管，能实现瘘道扩张操作的稳定性，提高了取石的成功率。（4）术后即便有结石残留，也可以再次经皮肝穿刺取石，减轻了二次手术的伤害，远期复发率低，预后良好[18]。对复杂肝胆管结石患者进行两步法经皮肝穿刺胆道镜取石术期间，应注意以下两点：（1）穿刺置管时，应避免损伤肝内重要血管。（2）建立窦道时，应确保穿刺至目标胆管内，避免反复穿刺对胆管造成损伤，且进针方向应保证为肝门方向，有利于探查胆道的精准性。

本研究结果证实，两步法经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗复杂肝胆管结石的效果较为理想，可有效改善患者的肝功能，抑制炎性因子的表达。