中医中药诊治胆囊切除术后综合征的临床经验

杨国荣 刘翠翠 邱娜

对于急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆结石等胆囊器质性病变,采用保守治疗具有明显的局限性,最终只能行胆囊切除术,而胆囊切除术后患者会出现了各种不适症状,现代医学称之为胆囊切除术后综合征,治疗乏术。作者有多年的临床经验,以中医中药辨证论治,诊治了数百例胆囊切除术后综合征患者,取得了较好的疗效,积累了独到的临床经验。胆囊切除术后综合征在临床上可见多种辨证类型,常见辨证分型以“肝火犯胃证”、“肝脾不和证”、“气郁食滞证”、“痰热上扰证”、“气滞湿阻证”等为主,亦可见各种类型的兼夹证。围绕这几种常见辨证类型,作者对临床诊疗中的5 个典型病例展开研究分析。

1 病例资料

1.1 病例1 患者为老年女性,因胆结石行胆囊切除术后3 年,因胃脘部嘈杂灼热疼痛不适来诊,伴恶心嗳气,后背痛,心烦,夜眠差,舌质红,少苔,脉弦细数。经电子胃镜检查内镜示：食管：黏膜光滑,黏膜下血管网清晰,齿状线清晰,距门齿38 cm；贲门：松弛,黏膜未见异常；胃液：黄色,量中等；胃底：黏膜未见异常；胃体：大弯侧黏膜充血,余黏膜未见异常,皱襞走行自然；胃角：形态规整,黏膜光滑；胃窦：黏膜红白相间,以红为主,黏膜光滑,蠕动正常；幽门：圆形,舒缩好；十二指肠：球部散见充血点,降部黏膜未见异常。提示：①慢性非萎缩性胃炎(胃窦)伴胆汁反流；②十二指肠球炎。见图1。

图1 病例1 电子胃镜检查

患者外自服铝碳酸镁咀嚼片、泮托拉唑、莫沙必利等西药效果不明显。辨证分析：患者主要表现为“胃脘嘈杂疼痛”,分析患者术后损伤肝胆络脉,肝胆疏泄失常,横逆犯胃,肝气犯胃则忧思恼怒,胃失和降则胃脘疼痛。正如沈金鳌所说：“胃病,邪干胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也”。中医辨证为肝火犯胃、胆胃不和,治疗以平肝和胃、行气泄火之加味化肝煎加减,整方如下:黄连10 g,吴茱萸1.5 g,丹皮10 g,栀子10 g,陈皮20 g,竹茹20 g,佛手10 g,香橼10 g,浙贝母10 g,海螵蛸10 g,白芍20 g,甘草10 g,百合15 g,知母10 g,青皮10 g,郁金10 g,煅瓦楞子20 g,炒川楝子10 g,元胡10 g。共10 剂,1 剂/d,水煎200 ml,早晚各1 次,饭后温服。方中黄连、吴茱萸两味为君药,黄连清热泻火、降逆止呕,吴茱萸辛温、开郁散结、下气降逆,两药相伍有清泻肝火、降逆止呕的作用。佛手、香橼、炒川楝子、郁金、陈皮、青皮疏肝和胃,理气止痛,均为行气理气之品,共为臣药。栀子、知母苦寒清热,白芍、丹皮两者入血分,养血柔肝,且可防止辛苦之品的伤阴耗津,共为佐药。甘草调和诸药,为使药。诸药合用,具有平肝降逆、疏郁止痛之功。连续服用10 剂,诸症大减,原方继服1 月余,症状基本消失,嘱调节饮食,舒畅情志,巩固疗效。

1.2 病例2 患者为中年女性,胆囊结石切除术后3 年,肠鸣,腹胀,腹痛,腹泻,泻下稀水样便,3～5 次/d,口干、口苦、口粘,舌质红,胎白腻,脉弦滑,考虑为胆囊切除术后引起胃肠功能紊乱,在外自服马来酸曲美布丁片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊(商品名：整肠生)治疗,效果不明显,前来就诊。辨证分析如下：患者主要表现为“腹胀、泄泻、肠鸣”,分析患者肝气郁结,横犯脾土,导致脾胃功能失常而出现痞满不适；脾气虚弱,运化功能减退,移湿内生,不能升清降浊,则为泄泻；中医辨证为肝脾不和,肝郁脾湿之证,治以调和肝脾、行气化浊之柴平汤加减,整方如下：柴胡15 g,黄芩 10g,姜半夏15 g,干姜10 g,党参10 g,大枣10 g,苍术10 g,厚朴15 g,陈皮15 g,苏梗10 g,香附12 g,大腹皮15 g,黄连8 g,炒川楝子10 g,元胡10 g,草豆蔻10 g,甘草8 g。共5 剂,1 剂/d,水煎200 ml,早晚各1 次,饭后温服。本方由小柴胡汤合平胃散合方而成。方中由小柴胡汤调和肝脾,清疏邪热；平胃散行气运脾,燥湿化浊,共为和胃运脾之效。疗程结束后,患者的腹痛腹泻基本缓解,自诉胃脘部嘈杂反酸,原方加煅瓦楞子20 g,继续服用7 剂,诸症基本消失,嘱注意调节饮食,舒畅情志,忌食肥甘厚味,别喝浓茶,别熬夜,随访病情稳定。

1.3 病例3 患者为中年女性,形体肥胖,因胆囊腺肌症行胆囊切除术后一年余,自述上腹部胀满不适,恶心嗳气频繁,进食后明显,排气多,大便黏腻不爽,纳差,曾行胃镜检查示:食管裂孔疝,慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。电子胃镜检查内镜示：贲门齿状线清晰,距门齿36 cm,松弛,其远侧4 cm 处见食管裂孔压迫环,该处及疝囊内见胃黏膜皱襞,胃内倒镜观察镜身包绕松弛；余食管黏膜光滑,黏膜下血管网清晰。胃液：黄色,量中等；胃底：黏膜未见异常；胃体：黏膜未见异常,皱襞行走自然；胃角：形态规整,黏膜光滑；胃窦：黏膜红白相间,以红为主,黏膜光滑,蠕动正常；幽门：圆形,舒缩好；十二指肠：球部及降部黏膜未见异常。提示：①食管裂孔疝,滑动型；②慢性非萎缩性胃炎(胃窦)伴胆汁反流；③幽门螺杆菌(Hp)：(-)。见图2。

图2 病例3 电子胃镜检查

患者考虑为胆囊切除术后引起的功能性消化不良,在外自服铝镁二甲硅油咀嚼片、布拉氏酵母菌散,服药2 月余,效果不佳,遂来诊,舌质红,苔白腻,脉细滑。辨证分析如下：患者主要表现为“腹胀、嗳气”,分析患者术后饮食不节,暴饮暴食,加之形体肥胖,脾胃素弱,运化失健,导致气食郁滞、胃气上逆,发为腹胀、纳差、嗳气。给予行气消食化滞之越鞠保和丸加减,整方如下：苍术10 g,香附12 g,陈皮30 g,大腹皮15 g,苏梗10 g,青皮12 g,莪术10 g,神曲10 g,麦芽10 g,炒莱菔子20 g,栀子10 g,连翘10 g,姜半夏15 g,茯苓10 g,竹 茹20 g,枳 壳10 g。共7 剂,1 剂/d,水 煎200 ml,早晚各1 次,饭后温服。方中香附疏肝理气以治气郁,为君药。栀子清热泻火以治火郁；莪术活血化瘀,行气止痛以治血郁；麦芽、神曲消食导滞以治食郁；苍术、茯苓、大腹皮祛湿健脾以治湿郁。气郁则易致血行不畅而血郁,湿聚成痰而痰郁,气郁化火成火郁,饮食不化而成食郁,若气机条畅,五郁得解,则痰随之而解,诸药合用,共奏疏肝解郁,开胃消食之功。患者服药后腹胀明显减轻,自述胃脘部嘈杂反酸,原方加煅瓦楞子20 g,海螵蛸10 g,继续服用10 剂,诸症减轻,体重也有下降。

1.4 病例4 患者为中年女性,胆囊息肉行胆囊切除术后2 年,自述腹胀不适,纳差,胸闷气短,心慌易惊,心烦易怒,夜眠差,多愁善感,头晕目眩,口苦,考虑为胆囊切除术后引起的焦虑症,在外服用氟哌噻吨美利曲辛片(商品名：黛力新)、马来酸曲美布丁片效果不明显,遂来诊,舌质红,苔白,脉沉弦细。辨证分析如下：患者主要表现为“腹胀、心慌、头晕目眩”,分析患者术后饮食情志失调,以致痰热内蕴、胃失和降,故腹胀纳差；肝郁化火,鼓动阳明痰热,上扰神明,头为诸阳之会,目为清空之窍,肝阳夹痰浊上扰清窍,则发为头晕目眩；痰火互结,上扰心神则心慌易惊、胸闷气短；中医辨证为肝郁化火,痰热上扰,心虚胆怯,给予柴芩温胆汤加减以平肝潜阳、健脾利湿,整方如下：柴胡15 g,黄芩10 g,姜半夏15 g,陈皮20 g,茯苓10 g,竹茹15 g,枳壳10 g,栀子10 g,远志10 g,苏梗10 g 香附12 g,玫瑰花10 g,青皮12 g,郁金10 g 黄连10 g 甘草8 g。共7 剂,1 剂/d,水煎200 ml,早晚各1 次,饭后温服。方中柴胡疏肝气升清,黄芩苦寒清泄肝胆郁火、降痰浊,两药共为主药,清泻肝胆之热；栀子辅助主药可清少阳之火、泄三焦之热,为辅药；姜半夏辛温开中化痰消痞、竹茹除痰热而和胃；陈皮、茯苓甘温利窍除湿、和胃化痰,青皮、玫瑰花、香附、郁金疏肝理气,共为佐药；远志安心神,为佐使药；全方条畅气机,疏通三焦,使肝气条达、胃气得将、脾气得运、清气升而浊气降,则诸证得消。患者复诊诉腹胀减轻,心烦睡眠均有改善,仍觉心慌心烦易惊,原方加龙齿牡蛎,共调治3 个月,效果显著。

1.5 病例5 患者为中年男性,因胆结石行胆囊切除术后2 年,出现巩膜轻度黄染,小便发黄,厌食油腻,上腹胀满,口苦,舌质红,苔白,脉沉弦,查肝功示总胆红素及直接胆红素偏高,复查彩超。肝胆胰脾双肾彩色多普勒超声显示：肝脏形态正常,包膜光滑,肝实质回声均匀,管道结构显示清晰,肝内外胆管未见明显扩张；胆囊未显示(术后)。胰腺形态大小正常,包膜光滑,内回声均匀,未见明显异常回声；脾形态大小正常,包膜光滑,回声细小均匀,其内未见异常回声；双肾大小形态正常,包膜光滑,实质回声均匀,皮髓质分界清,集合系统未见分离。提示：胆囊切除术后未发现胆管结石。见图3。

图3 肝胆胰脾双肾彩色多普勒超声

患者考虑为胆囊切除术后引起的胆汁淤积,自服茵栀黄颗粒数月,未见好转,复查肝功胆红素居高不降。辨证分析如下：患者主要表现为“黄疸、腹胀、口苦”,分析术后余邪未清,加之饮食不节,合并湿热,可导致脾胃功能受损,运化功能失职,湿热邪阻遏中焦,则脾胃升降失常,肝胆疏泄失职,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,故表现为目黄、口苦、身黄、小便黄。中医辨证为肝失疏泄,气滞湿阻之证,自拟利胆退黄汤,整方如下：威灵仙30 g,茵陈30 g,青皮12 g,郁金10 g,虎杖15 g,莪术10 g,酒大黄 6 g,龙胆草10 g,金钱草30 g。共20 剂,1 剂/d,水煎200 ml,早晚各1 次,饭后温服。威灵仙味辛、咸,性温,有毒,性猛急,走而不守,能宣通十二经络,以走窜为能事,凡积湿停痰、血凝气滞诸实之证皆宜之；茵陈味辛、苦,性凉,善利胆、利尿、退黄,二药配伍,寒温并用,消利合剂；佐以酒大黄苦寒攻逐之品,泻热毒、破积滞、行瘀血；配龙胆草苦寒清泻肝火,并擅长清湿中之热,与主药相伍可泻热中之湿,四味共剂,温、清、消咸宜,共奏利胆退黄、解毒分消之功。前后服药20 剂后黄疸减退,复查肝功胆红素降至正常。

2 讨论

现代医学认为,胆囊切除术后综合征是行胆囊切除术后原有症状并未完全缓解或在术后出现新的相关症状的一组症候群［1］。近年来随着胆囊切除术的广泛开展,胆囊切除术后综合征的发病率居高不下。一般认为胆囊切除术后有约33%的患者可出现一过性症状,可自行缓解,另有不到10%的患者因症状不缓解而需要治疗［2］。统计得知,此类患者中女性比例大于男性：女性发病率约为43%,男性发病率约为28%［3］,可由情志不遂、酒精、熬夜、油腻饮食等因素诱发,表现为腹痛、腹胀、消化不良、腹泻、黄疸、胆道感染等胆道相关的症状及非特异性的消化道症状,另外包括一些胆囊切除术后出现的暂时难以解释的相似症状［4］。

祖国医学认为,胆为六腑之一,胆者,中精之府,内藏清净之液,即胆汁,胆汁直接参与饮食物的消化。肝胆相表里,胆为甲木,肝为乙木,肝为厥阴,胆为少阳,肝胆相照,表里相应,十一脏取决于胆,胆气为春生之气,只有少阳胆气的升发,五脏六腑之气才能升发,脾之清阳才能升,胃之浊阴才能降,可以说脾胃的升清降浊依赖于少阳胆气的升发。

胆囊的功能是储存胆汁,进食特别是进食油腻肥甘之后,刺激胆囊排泄胆汁进入十二指肠,参与脂肪和蛋白质的消化；胆囊切除后不能储存胆汁,肝脏分泌胆汁后从胆总管随时排入十二指肠,胆道的压力会增高,在向肠腔排放胆汁的时候冲击力会明显增大,这时常会导致胃肠蠕动紊乱,胆汁反流进入胃腔,导致胃黏膜损伤,引起胆汁反流性胃炎,出现嘈杂烧心胃痛。进食后不能保证足够的有效的胆汁来参与消化,容易引起消化不良,腹胀、恶心、嗳气,脂肪消化不彻底,容易引起脂肪泻及脂溶性维生素的缺乏；切除胆囊容易引起胆汁淤积,胆汁总胆红素和直接胆红素偏高,甚至引起黄疸。多数切除胆囊的患者术后会出现心烦、焦虑、失眠、胆小易惊、悒悒不乐,现代医学认为是患者术后的心理障碍所导致,其实祖国医学认为,脏腑与神识是对应的,心肝脾肺肾,神魂魄意志,都是对应的。中医认为五脏六腑都是藏神的,有胆有识,切除了胆囊,就会胆气虚怯,内经有云：“口苦者,病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使,此人者数谋虑不决,故胆虚,气上逆而口为之苦。”［5］,胆囊缺失必会影响神魂魄意志,而致“五藏神”不安。本病病位虽在肝胆,但易牵及脾胃；也可以由其他病因诱发肝胆疾病,比如胆囊术后饮食不节、损伤脾胃,而导致脾胃气机升降失常导致肝胆疏泄失司：肝胆经气机不畅则见胁痛、脾胃运化无力胆汁为湿所阻则见黄疸。病因病位不同辨证施治亦有区别,临床治疗中需仔细鉴别、分清主次［6］。当然,经过中医中药治疗症状可临时缓解,一段时间之后,饮食不规律,情志失调,则会复发。从现代医学角度分析原因可能为,患者术后心理状态异常及精神焦虑可导致内分泌紊乱,以致胃肠激素调节机制异常,产生腹痛、腹胀、腹泻及便秘等症状［7,8］。国外大量临床试验表明,开腹手术发病率略高于腹腔镜手术,主要原因：①开腹手术创面较大易损伤胆管；②开腹手术患者急性胆囊炎居多,此类患者手术时已错过最佳治疗时机,研究表明出现症状72 h 内手术对急性胆囊炎患者有利［9-12］。所以现代医学提倡慢性胆囊炎等患者非必要不切胆囊,严格掌握胆囊手术适应证,通过胆囊功能试验(脂餐试验)评估后决定是否有必要行切除手术。若患者评估胆囊功能基本正常的情况下行手术切除,术后发生胆道功能紊乱的风险更高［13］。胆囊切除术后综合征多在手术损伤正气伤及肝胆、余邪未清的基础上,由术后起居不慎,劳倦醉饮、七情损伤诱发,导致肝胆、脾胃功能失常,临床表现复杂多样,滞、湿、热、瘀、虚等多种致病因素参与其中,导致出现胁痛、黄疸等肝胆不利症状及纳呆、腹胀、泄泻、乏力等脾胃不和症状。

综上所述,中医中药辨证论治在胆囊切除术后综合征治疗中存在明显优势。