七氟醚与丙泊酚对控制性降压老年髋关节置换术后患者认知功能的影响分析

岳彬

随着全身麻醉技术不断提升,老年患者采用全身麻醉进行手术的情况逐渐增加,但是因为老年患者身体机制较为特殊复杂,导致临床上比较关注如何改善麻醉复苏情况和减轻术后认知功能障碍(POCD)［1］。此次试验对象为80 例老年髋关节置换术患者,分组术中分别用七氟醚静吸复合麻醉和丙泊酚全静脉麻醉,对比两种方法对患者术后认知功能的影响,现将详细过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7月～2021 年7月本院收治的老年髋关节置换术患者80 例作为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组40 例。观察组患者中男22 例,女18 例；年龄60～81 岁,平均年龄(71.5±3.9)岁。对照组患者中男20 例,女20 例；年龄62～83 岁,平均年龄(72.5±4.3)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；②患者和家属充分了解此次试验的过程和风险,签署知情同意书；③年龄60～83 岁。

1.3 排除标准 ①先天性智力障碍或者认知不全的患者；②术前有上肢活动功能障碍的患者；③有精神类疾病的患者；④长期患有各种基础性疾病的患者；⑤既往有长期饮酒史的患者；⑥长期使用精神类药物的患者；⑦术前有言语障碍的患者；⑧患者机体内出现基础元素紊乱；⑨有严重贫血症状的患者；⑩文化程度低,无法进行问卷调查的患者。

1.4 方法 所有患者术前停止一切用药,进入手术室后建立静脉通路,连续进行补液治疗,使用多功能麻醉监护仪［美国GE-Datex Ohmeda(欧美达)公司,S/5 compact］,经桡动脉安置动脉压测量管,同时观察患者基础生命体征、心电图、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、平均动脉压(MAP)。静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H32022992)0.2～0.4 mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H19990027)0.01～0.03 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵［东英(江苏)药业有限公司,国药准字H20123332］0.15 mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20003688)2～4 μg/kg 进行麻醉诱导。气管插管后,通过麻醉机(Datex-Ohmeda 公司,aspire 7100,美国)用容量模式对患者进行机械辅助呼吸,根据实际情况及时改变参数,以使PETCO2保持在(35±2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉过程中,对照组使用1%～3%七氟醚(日本Maruishi Pharmaceutical公司,注册证号H20150020)进行维持麻醉,观察组使用10～20 μg/(kg·min)丙泊酚(意大利AstraZeneca UK Limited,注册证号H20130535)进行维持麻醉,同时两组均使用0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)和0.03 mg/(kg·min)顺苯磺酸阿曲库铵。手术开始时静脉持续泵入硝酸甘油1.0～3.0 μg/(kg·min),根据患者的MAP 进行调整,使MAP 保持在70～80 mm Hg,并保持血压变化幅度≤30%的标准值,若血压过低可使用血管活性药物升高血压,直到手术结束时。在手术结束前30 min 停止使用顺苯磺酸阿曲库铵,开始使用地佐辛。缝合后停止使用七氟醚或丙泊酚,手术完全结束时停止使用瑞芬太尼,可以不用肌松拮抗剂。唤醒张眼,根据要求进行简单活动、抓手用力、呼吸稳定、血氧饱和度(SpO2)>92%、潮气量(TV)>6 ml/kg 等指标决定拔管时机。

1.5 观察指标及判定标准 观察并比较两组各时段(术前24 h 及术后1、6、12、24、72 h)MMSE 评分,术后相关时间(自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、按指令简单动作时间、握手有力时间、拔管时间),手术前后血清S100β 蛋白水平。MMSE：量表总分范围为0～30 分,27～30 分为正常；<27 分被判定为有认知功能障碍：21～26 分为轻度；10～20 分为中度；0～9 分为重度。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时段MMES 评分比较 两组患者术前24 h 及术后24、72 h 的MMSE 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后1、6、12 h 的MMSE 评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各时段MMES 评分比较(,分)

表1 两组各时段MMES 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组术后相关时间比较 术后,观察组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、按指令简单动作时间、握手有力时间、拔管时间均明显短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后相关时间比较(,min)

表2 两组术后相关时间比较(,min)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组手术前后血清S100β 蛋白水平比较 术前,两组患者的血清S100β 蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后,两组患者的血清S100β 蛋白水平均高于术前,但观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清S100β 蛋白水平比较(,pg/ml)

表3 两组手术前后血清S100β 蛋白水平比较(,pg/ml)

注：与本组术前比较,aP<0.05；与对照组术后比较,bP<0.05

3 讨论

POCD 经常发生在老年骨科髋关节置换术后患者中,会严重影响患者的中枢神经系统,其临床症状主要有烦躁、精神状态不佳和记忆缺失,严重干扰患者的日常生活,最后引发持续严重的认知功能缺陷［2］。现如今POCD 的发生原因尚不明确,考虑与患者的身体状况和手术期间的麻醉有一定联系［3］。目前进行快速麻醉的常用药物有七氟醚和丙泊酚,其特点是麻醉迅速、药效稳定、清除迅速等。现在有很多麻醉师发现不同药物的麻醉机制不同：七氟醚会影响N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体,丙泊酚则可以升高γ-氨基酸丁酸(GABA)受体功能。研究发现影响NMDA 受体和升高GABA 受体都能够减少海马突触的稳定连接,会干扰突触的重构,从而使中枢胆碱系统受损,对大脑的认知和记忆产生不利影响［4］。通过MMSE 检查认知的方法较为简单,可以在临床中广泛使用,尤其检测患者大脑的认知能力,并且可以排除其他因素的影响,其可靠程度相对较高［5-7］。此次试验结果证实,两组患者术前24 h 及术后24、72 h 的MMSE 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后1、6、12 h的MMSE 评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。从而证实了观察组恢复认知功能的速度快于对照组,而手术后72 h 患者的认知水平均恢复正常,证明手术过程中有一过性POCD 的发生。术后,观察组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、按指令简单动作时间、握手有力时间、拔管时间均明显短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。证明观察组苏醒情况要优于对照组。血清S100β 蛋白影响中枢神经系统的机制主要为血清S100β 蛋白通过干扰神经胶质细胞的生成、复制、转化,降低钙离子的浓度,从而影响学习和记忆功能,当血清S100β 蛋白含量>0.5 μg/L时可证实大脑受损的程度。国内研究均发现,血清S100β 蛋白和POCD 关系密切［8-13］。此次试验结果证实,两组患者术前的血清S100β 蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后,两组患者的血清S100β蛋白水平均高于术前,但观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。因为术中通过控制血压以减少术中出血量,并稳定术中的机体状态,而控制性降压也是POCD 发生的诱因之一［14-18］。以往试验发现,如果在控制性降压时将MAP 维持在80 mm Hg 以上,就可以显著减少POCD 的发生风险［19-21］。而此次试验把MAP 维持在70～80 mm Hg,其效果还有待考证,所以以后的研究要根据不同控制性降压水平,分别观察七氟醚和丙泊酚诱发POCD 的程度,从而得到更加完善的观察数据。

综上所述,无论是七氟醚还是丙泊酚都会导致老年髋关节置换术患者在控制血压的情况下出现术后认知功能短暂下降,但丙泊酚对患者的影响相对较低,而且恢复较快,对患者的术后恢复较好,可以广泛推荐。