初始及挽救性鼓室注射糖皮质激素治疗中重度以上突发性耳聋的对照研究

何婷婷 易仲琼 吴树浓 李柏滋 邹健华 林宗懿 秦宇蓝

突发性耳聋是耳鼻咽喉科常见急诊之一,是在72 h 内突发的原因未明的感音神经性听力损失,多以听力下降、耳鸣、耳闷胀感、重听、耳周感觉异常等症状为主,部分患者还伴有情绪变化,如睡眠障碍、焦躁易怒、忧虑等,若不及时给予治疗,耽误最佳时机,可能还会引发患耳永久性听力损失,使其生活质量受到严重影响［1］。据以往临床指南报道,突发性耳聋病因是多样复杂的,针对突发性耳聋患者应积极寻找病因,尽早介入治疗,通常推荐糖皮质激素作为首选治疗用药［2］,且国内外指南提到的方案中认为患者发病2 周内应给予全身(口服、静脉)糖皮质激素作为初始治疗,不完全恢复时鼓室内注射糖皮质激素可作为挽救性治疗,目前在临床上陆续也有相关报道［3,4］。但关于初始和挽救性鼓室内注射糖皮质激素的对照研究较少,且各种不同类型的突发性耳聋的预后差异大,尤其是中重度以上耳聋的治愈率相应较低。故本研究通过初始及挽救性鼓室注射的对照研究,探讨不同时间鼓室注射糖皮质激素在中重度以上突发性耳聋患者中的疗效差异,提高突发性耳聋治愈率。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江门市人民医院2019 年12 月～2022 年2 月收治的60 例中重度以上突发性耳聋患者,根据激素鼓室注射的时间不同分成实验组及对照组,每组30 例。实验组中,男18 例,女12 例；年龄20～64 岁,平均年龄(44.49±8.23)岁；病程6～14 d,平均病程(10.43±2.15)d；发病部位：左耳20 例,右耳10 例。对照组中,男20 例,女10 例；年龄18～65 岁,平均年龄(43.97±8.71)岁；病程7～14 d,平均病程 (10.25±2.68)d；发病部位：左耳22 例,右耳8 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①诊断标准参照《突发性聋诊断和治疗指南》［5］；②72 h 内突发的听力损失,≥2个相邻频率的听力损失>55 dB；③年龄18～65 岁；④发病至入院时间≤14 d；⑤单侧耳发病；⑥未接受与突发性耳聋相关的治疗；⑦声导抗为A型曲线；⑧患者知情同意；⑨本研究经医学伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准 ①合并高血压、糖尿病的患者；②颅脑疾病的患者；③内耳畸形的患者；④对本研究药物过敏的患者；⑤依从性低下且中途退出研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 两组均入院后进行常规治疗(包括静脉注射糖皮质激素+血液流变学治疗)。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团容生制药有限公司,国药准字H20030727,规格：40 mg/支)40 mg+5%葡萄糖注射液100 ml,1 次/d,静脉滴注。并予以血液流变学治疗,包括银杏叶提取物注射液(中豪国际有限公司,注册证号HC20090014,规格：5 ml∶17.5 mg)70 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml,1 次/d,静脉滴注；巴曲酶注射液(北京托毕西药业有限公司,国药准字H20031074,规格：1 ml∶10 BU)首次剂量10 BU,随后巴曲酶剂量减半使用,以0.9%氯化钠注射液100 ml 稀释,静脉滴注,隔日1 次,每次使用前均进行凝血功能复查。

1.3.2 实验组 为初始治疗组,常规治疗同时即刻给予鼓室注射地塞米松磷酸钠注射液(三才石岐制药股份有限公司,国药准字H44025148,规格：1 ml∶5 mg)。鼓室注射操作：患者取平卧位,患耳朝上,头向后仰,将耳道内耵聍清除干净,对外耳道皮肤应用75%医用酒精消毒,实施鼓膜表面麻醉,耳内窥镜下,定位鼓膜前下象限,行鼓膜穿刺术,缓慢注入地塞米松,5 mg/次,隔日1 次,嘱患者避免吞咽动作及说话,头部制动保持体位30 min。共5 次,总剂量25 mg。

1.3.3 对照组 为挽救性治疗组,即使用常规治疗(糖皮质激素+血液流变学)7 d 疗效欠佳者,给予挽救性鼓室注射地塞米松,用法用量同实验组。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组治疗前后的PTA 治疗前及治疗1、2 周后,记录患者的PTA 变化。

1.4.2 比较两组治疗前后的心理情绪 于治疗前及治疗1、2 周后应用SDS、SAS 测评患者的心理情绪,SDS 分界值为53 分,SAS 分界值为50 分,总分与抑郁或焦虑严重程度呈正比［6］。

1.4.3 比较两组治疗前后的生活质量 于治疗前及治疗1、2 周后应用WHOQOL-BREF 简表评估两组患者的生活质量,共26 道题目,采用李克特5 点评分法,总分与生活质量呈正比［7］。

1.4.4 比较两组疗效 根据治疗前和治疗2 周后PTA水平评估疗效,包括：痊愈：即患耳受损频率听力治疗2周后恢复至正常范围,或患耳患病前,或健耳水平；显效：即患耳受损频率听力治疗2 周后改善>30 dB；有效：即患耳受损频率听力治疗2 周后改善15～30 dB；无效：即患耳受损频率听力治疗2 周后改善<15 dB［8］。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的PTA 比较 治疗前,两组的PTA比较,差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗1、2 周后的PTA 均低于本组治疗前,且实验组治疗1 周后的PTA 低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组治疗2 周后的PTA 比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后的PTA 比较(,dB)

表1 两组治疗前后的PTA 比较(,dB)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗1 周后比较,bP<0.05

2.2 两组治疗前后的心理情绪评分比较 治疗前,两组的SAS、SDS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗1、2 周后的SAS、SDS 评分均低于本组治疗前,且实验组治疗1 周后的SAS、SDS 评分低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组治疗2 周后的SAS、SDS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的心理情绪评分比较(,分)

表2 两组治疗前后的心理情绪评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗1 周后比较,bP<0.05

2.3 两组治疗前后的WHOQOL-BREF 评分比较治疗前,两组的WHOQOL-BREF 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗1、2 周后的WHOQOLBREF 评分均高于本组治疗前,且实验组治疗1 周后的WHOQOL-BREF 评分高于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组治疗2 周后的WHOQOL-BREF 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的WHOQOL-BREF 评分比较(,分)

表3 两组治疗前后的WHOQOL-BREF 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗1 周后比较,bP<0.05

2.4 两组临床疗效比较 两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

突发性耳聋为耳鼻喉科常见急症,据临床指南研究得出其发病可能与耳微循环障碍、血液粘度增稠、组织缺氧、病毒性感染等具有明显相关性,若不及时给予相关治疗不仅会给患者生活带来不便,还会增加其负性情绪,耽误治疗最佳时机［9-11］。由此可见尽早治疗突发性耳聋对于患者而言显得尤为重要,需要给予其针对性治疗,以改善内耳微循环,减轻膜迷路积水,降低氧自由基,进而改善听力及生活水平［12-14］。

糖皮质激素作为临床治疗突发性耳聋常用且有效的药物之一,可发挥抗炎、免疫抑制和调节三大营养物质代谢的作用,其用于人体内耳组织中,可起到改善内耳微循环的作用,但目前在突发性耳聋治疗中,关于激素种类、剂量、给药途径等均无公认的治疗标准准则,通常选择可全身应用糖皮质激素,鼓室内糖皮质激素注射或两者结合［15,16］。其中在突发性耳聋临床实践指南(2019 版·美国)及中国突发性耳聋诊断和治疗指南(2015)中均推荐初始全身应用糖皮质激素(发病2 周内效果最好),同时均指出鼓室注射可作为挽救性治疗,而中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会也推荐耳后注射及鼓室内给药可作为激素全身给药的补救治疗,具有药物浓度高、作用时间长、并发症少等优势［17,18］。虽然鼓室注射糖皮质激素目前已在临床广泛应用,但其频次及疗程均未规范,且相关研究也较少,加上现阶段针对初始及挽救性治疗的研究主要集中在全聋型突发性耳聋,但临床中重度及以上突发性耳聋患者受损听力范围较大,听力损失程度较重,治愈率均较低。基于此,本研究在静脉全身应用糖皮质激素系统治疗基础上,对比初始及挽救性鼓室注射糖皮质激素(地塞米松)不同给药时间对于中重度以上突发性耳聋疗效的影响,探索更加合理、有效的方案。

本研究中,两组治疗1、2 周后的PTA、SDS 评分、SAS 评分均下降,WHOQOL-BREF 评分均升高,且治疗1 周后实验组改善幅度明显大于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；但治疗2 周后两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明初始还是挽救性治疗,其最终疗效相比无较大差异,但初始治疗起效更快,分析其原因可能是鼓室注射通过皮质激素与受体特异性结合发挥基因表达或转录,能增加外淋巴液中的药物浓度及耳蜗血流量,跨越了血-迷路屏障发挥抗炎、调节电解质平衡、改善微循环的作用,当全身及鼓室注射联合给药,内耳的激素浓度能在短期内达到更高。但鼓室注射起始时间的早晚对疗效无明显影响,最终都能改善听力、焦虑抑郁状态及生活质量,但鼓室给药会经咽鼓管流失,持续给药,其疗效不稳定,部分患者对于鼓室注射存在恐惧心理,所以需要根据患者具体情况给予鼓室注射治疗［19,20］。另外实验组总有效率稍高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),提示对于中重度以上突发性耳聋患者而言,选择初始鼓室注射治疗可进一步提高治愈率,加速康复,但是是否有临床意义,需搜集更多样本进行综合分析。

综上所述,鼓室注射糖皮质激素治疗中重度以上突发性耳聋疗效确切,其中初始治疗起效更快,患者情绪更加稳定,但在改善听力、心理情绪及生活质量等远期指标上无明显优势。下一步可着眼研究鼓室注射糖皮质激素的频次及疗程,以期提升在突发性耳聋治疗领域的技术水平。