附桂通腑汤联合隔姜灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱44例

王保叶 李庆军 刘晓文

脊髓损伤出现神经源性膀胱的发病率约为60%～80%,同时也是最严重的并发症之一,也是导致脊髓损伤死亡的主要原因之一[1]。现代医学治疗脊髓损伤后神经源性膀胱以康复训练为主,其临床疗效受到认可,但长期反复更换尿管及导尿,容易增加尿路感染损伤的风险,甚至加重下尿路症状,影响患者预后[2]。中医将脊髓损伤后神经源性膀胱归为“癃闭”的病症范畴,基于脏腑学说,将癃闭的病因可归为虚实两端,虚症可归为肾阳亏虚,脾气不升,无阳则阴无以化,导致尿不得出;实证可归为热邪壅肺,湿热蕴结,肝郁气滞,影响三焦水液运化,水道通调受阻,湿热蕴结,导致湿热下注,膀胱气化不利,热邪壅肺,则肺气不能肃降,津液输布失调,水道不利,均可形成癃闭[3]。隔姜灸是中医外治的特色疗法,可将艾灸热量与生姜温热效应相结合,发挥温经通脉、消肿止痛、通淋利尿、调节三焦的功效,促使患者膀胱排尿功能的恢复[4]。与现代医学康复训练相比,中药、隔药灸、针刺等治疗手段对脊髓损伤后神经源性膀胱的临床治疗效果更为明确,且操作简便、安全,便于推广,但缺乏高质量循证医学支持[5]。因此,本研究拟采用附桂通腑汤联合隔姜灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱,为中医对该病的治疗提供文献支持。

1 对象与方法

1.1对象

选取2020年8月至2022年6月间河北以岭医院收治的93例脊髓损伤后神经源性膀胱患者,根据随机数字表法分为研究组47例和对照组46例。研究组44例患者(脱落3例):男性27例,女性17例,年龄19～65岁,平均(36.83±7.29)岁,病程14～79天,平均(50.92±14.58)天,美国脊髓损伤协会分级为A级10例、B级15例、C级14例、D级5例;损伤部位分为腰髓14例、胸髓13例、骶髓17例。对照组44例患者(脱落2例):男性25例,女性19例,年龄20～64岁,平均(36.14±7.03)岁,病程15～77天,平均(50.14±14.79)天,美国脊髓损伤协会分级为A级13例、B级13例、C级12例、D级6例;损伤部位分为腰髓12例、胸髓14例、骶髓18例。两组患者基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过河北以岭医院伦理委员会批准(批准号:202005161)。

1.2纳入标准

1.3排除标准

(1)合并心、脑、肾、肺、肝等严重原发性病变;(2)认知、语言、精神等功能异常;(3)原发性消化系统、内分泌系统、免疫系统、神经系统病变;(4)严重肾脏病变或膀胱、尿道相关手术治疗史;(5)其他因素引起的尿动力学改变;(6)病情不稳定,患者意识模糊;(7)排斥中医药治疗。

1.4脱落标准

(1)患者各种原因不想继续治疗;(2)发生其他并发症或不良反应,影响疗效判定;(3)患者私自更改药物剂量;(4)失访者。

1.5分组与治疗

对照组:进行膀胱功能训练,包括清洁间歇导尿、代偿性排尿、行为技巧、肛门牵张训练,规律饮水,24小时尿量保持在1～2 L,每4小时进行导尿1次,每次导出尿量不超过500 mL,根据尿量调整导尿次数;使用手指叩击膀胱区10～20 次,身体前倾,快速呼吸4次后在深呼吸1次,屏住呼吸,连续用力排尿动作,连续做4～5个周期,直至有尿液排出;取坐位,身体前倾,腹部放松后屏气呼吸,用力排便、排尿,进行延迟排尿、规律排尿习惯的训练;先缓慢牵张肛门,促使盆底肌肉放松,运用Valsalva屏气法排尿;训练期间,维持每日饮水量1.5～2.0 L。每日1次,每次持续60分钟。

研究组:运用附桂通腑汤联合隔姜灸治疗,方药组成:制附子6 g、车前子15 g、肉桂6 g、川牛膝10 g、王不留行15 g、泽泻15 g、桔梗10 g,由河北以岭医院中药房统一煎煮2次后混合药液,共取汁200 mL,平均分装成2个真空袋,分为早晚2次温服;隔姜灸治疗,选取足三里、关元、阴陵泉、命门、八髎为主穴,取新鲜生姜切成0.5 cm厚的姜片,使用三棱针进行均匀打孔,常规清洁消毒局部皮肤后,根据艾柱大小及穴位部位裁剪姜片大小,置于主穴上,选取艾柱[大南药(广州)药业有限公司,1.8 cm×2.7 cm]点燃置于姜片上,以患者耐受为度,必要时更换姜片,防止烫伤皮肤,每穴灸3壮,隔日治疗1次。两组连续治疗4周后统计疗效。

1.6观察指标

1.6.1 临床疗效比较 (1)治愈,意识完全控制排尿,膀胱功能恢复,无尿失禁、尿潴留出现;(2)显效,意识可控制排尿,膀胱充盈度>300 mL,导出尿量>300 mL,漏尿次数<5次/天;(3)有效,膀胱充盈150～300 mL,导出尿量100～300 mL,尿失禁显著降低,漏尿次数<10次/天;(4)无效,尿失禁、尿潴留无改善或加重。总有效率(%)=(44-无效例数)/44×100%[9]。

1.6.2 尿动力学比较 于治疗前后,运用尿动力分析仪(维信医疗Nidoc 970A型)测定患者治疗前后的尿动力学水平,测量数据为最大尿流率、充盈期膀胱压、排尿后残余量,数据连续测量3次后取平均值。

1.6.3 排尿情况比较 记录患者治疗前后的排尿情况,包括排尿频率、夜尿次数、排尿量、尿失禁次数。由同一医师进行电话或微信随访,记录治疗前后一周内的排尿情况。

1.6.4 膀胱功能比较 运用膀胱功能积分评估患者膀胱功能的恢复情况,(1)0分,经反射刺激后自行排尿,可意识控制排尿及终止排尿,残余尿量不足50 mL;(2)1分,经反射刺激后自行排尿,意识控制排尿及终止排尿,残余尿量50～150 mL;(3)2分,经反射刺激后可排尿,可意识控制排尿及终止排尿,残余尿量150～250 mL;(4)3分,经反射刺激后也无法排尿,意识无法控制排尿及终止排尿,膀胱容量不足400 mL。由经验丰富的主治医师指导患者完成反射刺激,观察及测定患者的排尿情况,并完全评分。

1.6.5 生活质量比较 患者的生活质量运用泌尿症状困扰评分(urinary symptom distress scores,USDS)进行评估,“如果在您以后生活中始终伴有现在症状,您感觉怎样,0高兴,1满意,2大致满意,3还可以,4不太满意,5苦恼,6很苦恼”,分值越小则生活质量越好。通过主治医师询问患者治疗前后的生活状态,由患者独立作答。

1.7统计学处理

2 结果

2.1两组临床疗效比较

研究组患者在治疗4周的疗效明显高于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组脊髓损伤后神经源性膀胱患者的疗效对比(例)

2.2两组尿动力学水平比较

治疗前,两组的最大尿流率、充盈期膀胱压、排尿后残余量比较无明显差异(P>0.05);两组治疗后的最大尿流率高于治疗前,充盈期膀胱压、排尿后残余量低于治疗前(P<0.05);研究组的最大尿流率高于对照组,充盈期膀胱压、排尿后残余量低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组脊髓损伤后神经源性膀胱患者的最大尿流率、充盈期膀胱压、排尿后残余量比较

2.3两组膀胱功能评分比较

两组治疗后的膀胱功能评分低于治疗前,且研究组的膀胱功能评分低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组脊髓损伤后神经源性膀胱患者的膀胱功能评分比较分)

2.4两组生活质量比较

两组治疗后的USDS评分显著降低,研究组的USDS评分低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组脊髓损伤后神经源性膀胱患者的USDS评分比较分)

2.5两组排尿情况比较

治疗前,两组的排尿频率、夜尿次数、排尿量、尿失禁次数无明显差异(P>0.05);两组治疗后的排尿频率、夜尿次数、尿失禁次数显著降低,排尿量明显升高,且研究组较对照组改善更明显,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组脊髓损伤后神经源性膀胱患者的排尿频率、夜尿次数、排尿量、尿失禁次数比较

3 讨论

脊柱是排尿神经中枢,能调节憋尿肌、尿道括约肌活动,调节神经传导通路。脊髓损伤患者由于不习惯卧床排尿或术后伴有紧张、焦虑等不良情绪,导致膀胱括约肌痉挛及膀胱经脉受损;脊髓损伤还可导致自主神经功能紊乱,膀胱括约肌功能反射失调,失去对排尿中枢的调节,出现憋尿、肌反射亢进、膀胱容量降低、顺应性下降等病理改变,形成神经源性膀胱[10]。随着交通的便利及经济的发展,各种原因引起的脊髓损伤发病人群呈明显上升趋势,其中神经源性膀胱是最常见的并发症,主要临床特征为储尿功能异常及排尿功能障碍,容易诱发尿路感染、肾积水、结石,严重者可发展为尿毒症,导致脊髓损伤患者死亡[11]。

中医认为,脊髓损伤后神经源性膀胱的主要病位在肾、膀胱,与肝、脾、肺、三焦等关系密切,水化于气,其标在肺,其滞在脾,肺失通调,脾失健运,肺肾失开阖,可导致水液停滞[12]。脊髓损伤后神经源性膀胱的主要病因为膀胱气化失调,肾与膀胱相表里,肾的气化功能影响体内水液排泄及输布,膀胱气化功能受肾气所主导,肾阳亏虚则无法蒸腾水液,膀胱气化无权,气化无力,逆不得出,导致阴浊之水停聚,出现小便不通、排出无力、点滴不爽等症状。加之肝气郁结,气机不畅,湿浊停聚于下焦,肺失宣降,中气不足,导致三焦气化功能失调,形成癃闭[13]。

本文选用附桂通腑汤治疗,选用制附子、肉桂作为君药,附子能补肾温阳,健脾助阳;肉桂能温阳通脉,理气止痛。川牛膝、泽泻用作臣药,川牛膝能通经活血,引水下行,利尿通淋;泽泻能渗湿利水,泄热化浊;车前子、王不留行、桔梗用作佐使药,车前子能利尿通淋,清热渗湿;王不留行能调经活血,通淋利尿;桔梗能宣肺祛痰;全方合用,共同发挥温阳补肾,活血通经,通淋利尿之效,使脾阳得温,肾阳得补,肺气得宣,膀胱开阖有度,水液至下则病变自除。隔姜灸能发挥艾灸与姜片双重功效,能温脾补肾,温补气血,扶正固本,散寒止痛[14]。本文选取足三里、关元、阴陵泉、命门、八髎为主穴,关元能补下元,促消化;命门能培元固本,阴陵泉能利小便,清湿热;八髎能通利二便,补肾助阳;足三里能燥化脾湿[14-15]。

本文结果发现,运用附桂通腑汤联合隔姜灸中医综合治疗的疗效优于单纯的膀胱训练,且前者治疗后患者的排尿频率、夜尿次数、尿失禁次数降低更明显,排尿量更高。结果表明,与膀胱功能训练相比,运用中医综合治疗手段:附桂通腑汤联合隔姜灸对脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效更佳,改善患者排尿效果更佳,与何芬等[16]研究共同体现出中医内服与外治相结合的理念在脊髓损伤后神经源性膀胱的康复治疗中的价值。

尿流动力学水平能准确、客观的反应神经源性膀胱患者膀胱及尿道的功能状态[17]。本文结果显示,研究组的最大尿流率高于对照组,充盈期膀胱压、排尿后残余量低于对照组,采用附桂通腑汤联合隔姜灸治疗的患者尿流动力学水平改善程度明显优于单纯康复训练的患者。结果表明,附桂通腑汤联合隔姜灸能有效减少残余尿量,降低膀胱内压,提高尿排出流速,从而有助于提高膀胱排尿功能。本研究还发现,研究组治疗后膀胱功能评分、USDS评分低于对照组,提示,附桂通腑汤联合隔姜灸能有效促使患者膀胱功能恢复,减轻排尿困难对生活的影响,显著提高患者的生活质量。

综上所述,附桂通腑汤联合隔姜灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效确切,能显著减轻排尿困难症状,改善尿动力学水平,提高膀胱功能及生活质量。