全链接护理路径在OSA 患儿中的应用*

覃芳华 朱丽辉 刘花艳 宋青青 彭湘粤 黄敏 赵东吉慧 赵斯君

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea,OSA）是指睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞,干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[1]，是儿童常见的慢性疾病。儿童OSA 的主要病因是腺样体肥大和/或扁桃体肥大引起的气道阻塞[2]，目前临床上常用的治疗方式为腺样体扁桃体切除术[3]。护理路径是一种全方位的综合护理模式，以特定的患者群体为对象，在护理的不同时期，以理想的护理方案制定的一种标准化护理流程，对具体的治疗方式设置相应的护理服务项目，形成科学的护理过程[4，5]。全链接护理路径的提出，是基于服务设计理念中的全链接思维，以患儿的体验要素为主线，建立完整的服务体验，分析服务中的各个接触点，通过跨学科研究制定的一种护理方案[6]。方案包括了循证医学、质量控制及持续改进的过程，强调护理流程的规范性，注重护理服务过程与质量，设计院前-院中-院后三个接触点，通过完善接触点串联服务流程，全程给与持续性、规范性的健康照护，将优质服务的实践应用到病人诊治的全过程[7]。我科将全链接护理路径应用于行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA患儿中，取得较满意效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2020 年7～9 月湖南省某三甲儿童专科医院耳鼻咽喉头颈外科行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA 患儿100 例，采取随机数字表法分为对照组与观察组，每组各50 例，两组患儿均采用等离子射频消融术，手术麻醉方式均为气管插管静吸复合麻醉。纳入标准：①所有患儿均确诊OSA，首次行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术；②患儿无基础疾病；③患儿监护人使用智能手机并能熟练运用相关应用程序；④患儿家长签署知情同意并配合参加此研究。排除标准：①患儿曾接受过相关手术治疗，后因各种原因需再次手术；②合并其他疾病的患儿；③患儿监护人不配合此研究。本研究通过医院伦理委员会审查批准并获得了所有参与者的书面知情同意。两组患儿在性别、年龄及病程的比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2 干预方法

对照组按常规的护理模式。内容包括患儿入院前一天予综合评估。入院后予完善术前准备、观察生命体征、疼痛的指导、术后药品的指导及饮食指导等。患儿出院后2 周进行电话随访并记录。

观察组在实施全链接护理路径，具体方案如下：

2.1 建立全链接护理路径实施小组

小组以常规护理模式为基础，由研究人员团队共同组建全链接护理路径实施小组，此团队中的人员数量为7 名，包括1 名儿童耳鼻咽喉头颈外科总住院医师、4 名耳鼻咽喉头颈外科专科护士、1 名心理咨询师、1 名患儿照护者。团队中医护人员高级职称2 人、中级职称5 人。

2.2 方案制定

制定工作方案，完善工作职责，梳理工作流程，团队每位成员均接受同质化培训，就相关流程展开讨论，达成共识。并每两周召开一次专题会议，就研究工作展开讨论，征集改善意见，加强团队工作协调性。通过查阅指南、相关文献，由医师、护士、心理咨询师共同制定形成统一的全链接护理路径，其内容涉及入院流程图、专科检查指引、疾病相关知识、术前术后注意事项、心理指导等，并通过预约微信推送该护理路径。

2.3 方案实施

全链接护理路径是将患儿从就诊开始至复诊结束完全康复的整个过程中的护理要点整理归纳，总结并制定出的可操作的护理方案。该方案内容涉及多个学科，以患儿体验要素为出发点，采用多种形式完成护理目标。就诊时，患儿家长即添加预约微信号，填写微信推送的信息收集表，进入全链接护理路径。

2.3.1 接触点1

入院前 完善入院前准备。利用耳鼻咽喉头颈外科预约微信号，推送全链接护理路径，解决择期手术病人的护理需求，做好入院前的评估与宣教。每日16～18 点，护士统一进行微信回复，根据收集表中患儿资料，了解不同患儿的病情及家长的需求，解答相关问题，并根据家长不同的需求与家长对接，预约入院时间。发送入院流程图、检查指引、推送相关注意事项。确保患儿做好入院综合评估，完成入院前准备工作。

2.3.2 接触点2

在院中 保障术前——术中——术后优质护理。患儿入院后，按照护理路径流程，予完善术前准备、观察生命体征、疼痛的指导、术后药品的指导及饮食指导等。在此基础上，护士在患儿住院的不同阶段，根据患儿的病情及其家庭不同的情况，给予有个性化的健康教育知识及流程的指导，并指导家长在预约微信上查询相关电子指导资料，保存以备查阅。医护共同进行术后疼痛管理，常规术后访视，根据患儿对疼痛不同的反应，制定相应的镇痛方案，并进行追踪处理。护理人员主动进行术后访视，观察术后并发症风险，并给予相应的指导。心理咨询师术前术后常规访视，了解家庭及患儿心理状况，有针对性的做好在院期间的心理护理。

2.3.3 接触点3

出院后 延续性护理+随访。护理人员根据护理路径流程，通过耳鼻咽喉头颈外科预约微信号推送居家护理要点及复诊流程，如个性化的饮食、运动指导，尤其是术后出血的观察和处理流程图。患儿家长可通过该微信随时咨询沟通。留有科室电话，紧急问题打电话咨询科室工作人员，非紧急问题在护士每日16～18 点定时回复，解答患儿家长的疑惑，并与心理咨询师一起根据患儿及家长心理状态进行心理指导。护士每周一进行电话随访，根据患儿出院后的计划及情况，指导患儿家长及时有效复诊，并将随访结果记录存档。出院后15d，患儿至门诊复查，伤口白膜脱落，伤口恢复良好即痊愈，随访完成，结束该护理路径。

3 评价方法

3.1 住院天数

记录并比较两组患儿的住院天数及无效住院日天数。住院天数为从患儿入院当天算起到出院前一天的日期总数；无效住院日为不能实现既定诊疗目的的住院日[8]，本研究统计的是因各种原因导致的手术日期延后的天数。

3.2 术后疼痛程度

于术后6、12 及24h，分别对患儿的疼痛程度进行评估。选择与儿童认知发育水平相适应的具有良好信效度及临床适用性的疼痛评估工具[9]。年龄大于7 岁的患儿选择数字评分法进行自我评估，自我评估是疼痛评估的“金标准”[10]；年龄小于7 岁患儿选择中文版FLACC 量表进行疼痛评估，研究显示，该量表Cronbach’sα 系数为0.853，重测信度为0.706～0.866，评定者间信度为0.966～0.993，具有良好的信效度[11，12]。

3.3 术后出血并发症

随访两组患儿，采用windfuhr 和seehafer 出血分度法评价术后出血程度[13]。Ⅰ度，术后出血可止。Ⅱ度: 在局麻下用肾上腺素或凝血酶原和利多卡因浸润止血。Ⅲ度：在全麻下结扎缝合，输血。Ⅳ度：出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血。统计并比较两组患儿手术后15d 内的伤口出血发生情况。

3.4 患儿家长满意度。

出院后15d，患儿常规门诊复诊，家长填写匿名问卷，比较两组患儿家长对病房服务的满意度。

4 统计学方法

采用Epidata 3.1 双人录入数据并建立数据库，以SPSS 25.0 软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；定性资料用频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验。

结果

1 两组患儿的住院天数比较

观察组患儿住院天数、无效住院日天数与对照组相比明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患儿住院天数比较（日，）

表2 两组患儿住院天数比较（日，）

2 两组患儿术后疼痛程度的比较

观察组患儿术后6、12 及24h 的疼痛评分与对照组相比有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患儿术后疼痛程度比较（分，）

表3 两组患儿术后疼痛程度比较（分，）

3 两组患儿术后出血并发症的比较

比较两组患儿术后15d 内发生伤口出血现象的情况，观察组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿发生术后出血情况比较（例，%）

4 两组患儿家长出院满意度比较

观察组患儿家长对病房的满意度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5 两组患儿家长对病房护理满意度比较（例，%）

讨论

1 全链接护理路径有助于缩短行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA 患儿的住院日

住院日直接影响医院床位资源利用，是衡量医院运营管理水平的重要标志[14]。通过降低无效住院日，缩短了患儿的住院时间，减低平均住院日，提高了医院床位的周转率，医院可以提供更多的医疗服务，避免医疗资源的浪费[15]。通过降低无效手术日，缩短平均住院日，也可降低患儿家庭的经济负担，改善医疗服务质量[16]。本研究中结果显示，观察组患儿的住院天数、无效住院日均低于对照组（P＜0.01）。国内有研究表明，择期手术病人落实对患者进行入院筛查，可缩短患者的平均住院日[17，18]。本研究有类似的发现，分析原因为观察组的患儿在就诊时即将该患儿纳入全链接护理路径管理，在入院前即向家长做好手术相关的宣教，家长了解并理解择期手术的患儿准备要求，通过微信平台，预约好入院综合评估筛查，并按照约定时间来医院，高效完成评估所需检验、检查，避免了入院后患儿因评估不合格导致需要重新检验、检查或出院的情况，能保证入院后手术顺利开展，从而减少了因患儿自身基础因素导致的需要会诊、再检验检查等情况的发生，进而降低无效住院日。患儿术后第一天，如无特殊不适可办理出院，护士根据护理路径流程，常规向家长交代注意事项及紧急处理，推送居家护理要点及复诊流程，尤其是术后出血的观察和处理流程图，并可详细告知微信咨询、电话咨询等方式，得到医务人员针对性的指导，使患儿手术后安全得到保障，从而在保障医疗安全的基础上，降低了平均住院日。

2 全链接护理路径有助于减轻行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA 患儿术后疼痛。

鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科的常规手术，术后部分患儿对疼痛的耐受性较差，疼痛症状较为严重，尤其是在术后24h 内疼痛症状显著[19]，从而影响患儿行动、进食及心理状态，进而影响康复。术后镇痛的药物及方法多种多样，但是无论使用哪种镇痛方案，最佳方案都应该根据儿童的个体确定精准方案，并动态监测患儿的疼痛程度[20]。本研究结果显示，观察组术后6、12 及24h 的疼痛评分低于对照组（P＜0.01）。这与全链接护理路径中医护共同评估患儿个体对疼痛的反应，制定个体化的精准镇痛方案有关，观察组通过医护常规访视，指导患儿及家长了解镇痛知识，并加强与家长的沟通，提高了患儿及家长疼痛管理的能力。扁桃体切除术后患儿的疼痛管理受多种因素的影响，其中家长知识缺乏是其中因素之一，Rony 等[21]的研究显示，有73%的家长担心止痛药的副作用而不愿意给患儿服用止痛药，全链接护理路径，在制定镇痛方案后，指导家长及时在预约微信上查询相关健康教育资料，了解术后镇痛知识，有效的提高了家长的参与度，进而提高家长疼痛管理能力，有利于患儿疼痛的缓解。另外，全链接护理路径模式下，注重患儿的体验感，医护及时进行评估处理，及时给予精准镇痛方案，疼痛得到及时缓解。术后6、12 及24h 多次动态对患儿的疼痛情况进行评估，并及时调整镇痛方案，有效的缓解了患儿的疼痛程度，提高患儿舒适度。

3 全链接护理路径有助于减少行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA 患儿术后出血并发症发生。

扁桃体切除术后出血（post-tonsillectomy hemorrhage,PTH）是行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术最常见的并发症，也是最大的风险之一，发生率为2%～21.4%[22，23]。目前临床上使用等离子射频消融术的并发症以术后24h 后的继发出血为主，与术后患儿剧烈活动、饮食不当等原因造成等离子变性组织胶原薄膜提前脱落有关[24]。有文献曾报道低温等离子刀切除扁桃体后出现继发性出血的风险增大,多发生在术后7～10d 白膜脱落时[25。本研究中，比较两组患儿术后15d 内发生伤口出血现象的情况，观察组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，观察组使用全链接护理路径，一方面，护理人员对患儿饮食指导及运动指导更加精准及时，制定个性化的饮食运动方案，家长依从性强；另一方面，护理人员对患儿术后出血风险进行指导和观察，更主动、全面、细致的掌握患儿的术后恢复情况，并及时解答家长的疑问，路径内容中的居家护理要点及复诊流程，尤其是术后出血的观察和处理流程图，明确给予患儿精准个性的饮食指导及活动控制，避免术后出血的发生，如有出血现象，家长可根据流程图指引进行观察干预，使患儿家长在患儿伤口愈合过程中有正确的理论指导，进而提高了行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA 患儿的家庭管理能力，减少术后出血并发症。

4 全链接护理路径有助于提高行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA 患儿家长的满意度

研究结果显示，实施全链接护理路径后，观察组患儿家长对病房的满意度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），表明全链接护理路径提高了家长的满意度，分析原因，全链接护理路径，注重服务过程与质量，强调整体构建。服务接触点是服务瞬间的关键时刻，是整体服务系统的核心，全链接护理路径把院前、院中、院后各个接触点串联起来，形成完整的服务过程[26]。从患儿就诊开始，至患儿病程结束，均由医务人员进行持续性的规范性的健康照护。全链接护理路径将患儿疾病的各个时期的护理方案紧密连结，系统整合，并全程包含心理与生理护理，有助于改善患儿的舒适度与安全性，并提升体验感，提高满意度。另一方面，科学标准的护理路径实施内容，患儿家长能迅速有效的获取疾病相关信息，提高了家长的疾病知识，增强依从性，有利于疾病康复；医务人员也可通过在该护理路径的指导下，主动进行干预，指导患儿正确进行康复护理，及时解答患儿家长疑虑，并掌握患儿动态，提供针对性的指导意见，减少了患儿家长的担忧，提高了患儿家长的满意度。

小结

本研究将服务设计理念中的全链接思维应用到护理服务中，形成全链接护理路径，并应用于行鼻内镜下腺样体消融联合双侧扁桃体切除术的OSA 患儿，结果显示，全链接护理路径降低了患儿的平均住院日，减少患儿无效住院日，缓解患儿术后疼痛，减少术后出血并发症的发生率，另一方面，也提高了家长的满意度，值得在临床实践中推广。本研究仅观察对于患儿的影响，下一步将探索全链接护理路径对护理人员临床思维能力、专业实践能力、职业认同感等方面的影响。