指固有动脉顺行与逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损的疗效比较

石 娜，崔彦明，梁 盾

手指软组织缺损在临床比较常见，特别是末节，多由外伤或局部肿物等病变切除后导致,且多伴有肌腱或骨质外露[1]，对患手功能及外观带来严重影响。临床常采用皮瓣修复的方式对手指软组织缺损进行治疗，主要包括游离微型皮瓣、邻指皮瓣、岛状皮瓣等。游离微型皮瓣修复操作难度较大，会延长手术时间，邻指皮瓣修复术后两指重叠固定，且蒂部容易发生扭转，对皮瓣血运造成影响，而岛状皮瓣操作较为简单，且成活率高[2]。指固有动脉逆行岛状皮瓣修复切口一般不在手指掌侧功能区域，而在手指侧方，因此切口形成的瘢痕对手指软组织缺损患者手指的触摸功能影响较小，但该方法普遍需要植皮，且需第二个切口，皮瓣蒂部及植皮区之间易发生瘢痕增生，对患者手指屈伸功能恢复的影响可能较大[3]。而指固有动脉顺行岛状皮瓣修复在切口范围及创伤程度方面均有优势，操作简单安全有效，且顺应人体生理动静脉血流方向，术后发生静脉危象的风险较小[4]。但目前关于指固有动脉顺行与逆行岛状皮瓣修复对手指软组织缺损患者手部功能及感觉功能的影响仍需进一步探讨。基于此，本研究选取我院收治的手指软组织缺损350例进行回顾性研究，旨在为临床治疗手指软组织缺损提供参考及指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2021年3月于我院接受治疗的手指软组织缺损350例，按治疗方法分为逆行组和顺行组，各175例。逆行组男94例，女81例；年龄18～49(33.45±7.34)岁；软组织缺损范围0.48～1.80(1.12±0.32)cm2；致伤原因：砸伤51例，电锯伤40例，切割伤41例，挤压伤43例。顺行组男90例，女85例；年龄18～48(33.38±7.30)岁；软组织缺损范围0.46～1.90(1.15±0.34)cm2；致伤原因：砸伤53例，电锯伤39例，切割伤41例，挤压伤42例。2组性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所选患者均已签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：手指软组织缺损的诊断标准参照《外科学》[5]；手指软组织缺损范围未超过远侧指横纹者；无手指骨折者；Ishikawa分区[6]为Ⅰ～Ⅲ区者；依从性较好，能够积极配合治疗者等。

1.2.2排除标准：伴有手术禁忌证者；软组织缺损手指既往有神经或血管损伤者；合并肝癌、胃癌、肺癌等恶性肿瘤疾病者；自身免疫系统异常，或伴有血液系统疾病者；合并精神系统疾病，不具备正常沟通交流能力者等。

1.3方法

1.3.1逆行组:逆行组给予指固有动脉逆行岛状皮瓣修复治疗。手术方法：采用臂丛神经麻醉，在上臂上部1/3位置处用气压止血带，麻醉完成后进行清创。术中见伤指末节部分皮肤软组织缺损，骨外露，缺损面积约1.0×1.2 cm2～2.0×1.5 cm2，创缘不整，对污染失活的组织进行清创切除，并完成皮缘修剪后，用生理盐水冲洗2遍，并用稀碘溶液浸泡10 min。在显微镜下，于患指指根部侧方设计皮瓣，以指固有动脉神经为轴线，皮瓣面积比创面大2 mm，但不超过指背、腹中线，侧方皮肤“Z”字形切开，游离指固有动脉神经，并分离结扎动脉近端，保护神经。以指腹远指间关节近2 mm为皮瓣旋转点，完整切取皮瓣，将止血带松开，见皮瓣血运良好，止血冲洗，逆向将皮瓣转移修复于患指末端创面，采用5-0美容线间断精细缝合见张力适中，皮瓣红润。在同侧上臂取同等大小的中厚皮片覆盖于患指供区，打荷包加压固定，对上臂供区采用1号丝线进行间断缝合修复，用凡士林覆盖后采用无菌敷料进行包扎，石膏托外固定，术毕安返病房。术后处理：给予烤灯保暖，抗感染、扩血管、解痉、抗凝等治疗。术后14 d拆线，皮瓣血运稳定后可进行功能康复训练。

1.3.2顺行组:顺行组给予指固有动脉顺行岛状皮瓣修复治疗。手术方法：采用1%利多卡因于患指指根部作神经阻滞麻醉。患指末节皮肤软组织缺损面积约1.0×1.2 cm2～1.5×2.0 cm2，显微镜下于患指指腹偏尺或桡侧设计带指固有神经血管皮瓣，做“V”形切口至中节近端，一侧为纵行切口设计皮瓣略大于创面，依次切开皮肤、皮下组织，显露此侧指固有神经血管，保留指腹静脉保护并带入皮瓣中，彻底游离皮瓣，将皮瓣向远端推移覆盖指端创面间断缝合固定，使其切口成“Y”形，5-0美容线间断精细缝合，注意张力适中避免过紧影响皮瓣血运，无菌敷料包扎，石膏托固定患手于屈曲位，皮瓣血运良好。术后处理：给予抗感染、扩血管等对症治疗，烤灯保暖，皮瓣血运稳定可行功能康复训练。2组术后均随访1年。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：随访1年后，参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[7]评估2组手部运动功能及感觉功能，满分均为100分，优为80～100分，良为60～79分，可为40～59分，差为0～39分，优良率=(优+良)/总例数×100%；另对两点辨别觉进行检测，方法如下：用手保持患者手指稳定后，让患者将头转到一侧或闭目，沿指腹一侧用注射器针头尖部从距离大到小的顺序进行纵向测试，直至患者不能将两点区分为止，取能区分为两点的最小数值为检测值。

1.4.2手术相关指标：观察并记录2组手术、住院时间及术中出血量；并比较随访期间2组感染发生情况。

1.4.3指间关节活动度：于术前、出院时、术后6个月，利用角度尺(上海鑫量仪器科技有限公司，360°)测量2组伤侧近指间关节(PIP)及远指间关节(DIP)的活动度。

1.4.4密歇根手部功能量表(MHQ)[8]评分：随访1年后，采用MHQ评分评估2组患者手部功能，包括日常活动能力、全手总体功能、工作能力、疼痛、外观及手部功能满意度，各项满分均为100分，分值与手部功能呈正比。

2 结果

2.1临床疗效 随访1年，2组运动功能比较差异无统计学意义(P>0.05);顺行组感觉功能优良率高于逆行组(P<0.01)。见表1。随访1年，两点辨别觉顺行组为(3.21±0.23)mm，逆行组为(8.12±2.21)mm,顺行组两点辨别觉低于逆行组(P<0.01)。

2.2手术相关指标 顺行组手术时间、住院时间短于逆行组，术中出血量少于逆行组(P<0.05)；2组感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3指间关节活动度 出院时和术后6个月，2组伤侧PIP活动度及DIP活动度均大于术前，且术后6个月大于出院时(P<0.05)；出院时，顺行组伤侧PIP活动度及DIP活动度大于逆行组，但术后6个月小于逆行组(P<0.01)。见表3。

2.4MHQ评分 随访1年后，2组日常活动能力、全手总体功能、工作能力、疼痛、外观及手部功能满意度评分均较术前升高(P<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 2组手指软组织缺损临床疗效比较[例(%)]

表2 2组手指软组织缺损手术相关指标比较

表3 2组手指软组织缺损手术前后指间关节活动度比较

表4 2组手指软组织缺损手术前后MHQ评分比较分)

3 讨论

手指软组织缺损是手部常见的一种损伤，在受到损伤后，由于肢体末端血供较差易发生皮肤坏死、骨外露，使手指软组织缺损患者的感觉功能及活动动能受到不同程度的影响[9]。手指软组织缺损部位修复的重点在于手运动功能、感觉功能的恢复，减轻术后疼痛感，促进创面愈合及伤指外观的恢复等[10]。因此，亟须探讨一种安全有效的治疗措施以改善手指软组织缺损的治疗效果。

修复手指软组织缺损的方式较多，其中指固有动脉皮瓣修复手术操作较简便，成为临床常用的治疗手指软组织缺损的方法[11]。指固有动脉皮瓣修复可分为指固有动脉顺行岛状皮瓣修复及指固有动脉逆行岛状皮瓣修复两种。指固有动脉逆行岛状皮瓣修复在手指软组织缺损的治疗中具有较高的应用价值，但需要进行术前手指Allen试验，估计指动脉的相互吻合是否充分。同时要注意带指神经背侧支或指背神经转移后与指固有神经终末支作吻合，无错位感觉。此外，由于该方式在操作过程中将指固有动脉近端切断，需依靠对侧与远端交通支逆行供血，其动脉血由远端流向近端，与机体正常的供血模式不符，可能会导致手指对寒冷耐受度低；且指固有动脉无明显的伴行静脉，只有很细的静脉血管丛围绕，为了维持皮瓣的静脉回流，在动脉血管周围需要保留适量的疏松“脂肪组织鞘”[12-13]。而指固有动脉顺行岛状皮瓣修复时完成皮瓣切取后可以对皮瓣供血区直接进行缝合,不需要进行皮片移植，且不需要分离指固有动脉及固有神经，可显著缩短手术时间；且该方式手术切口较小，可明显减轻手术带来的创伤，减少术中出血量[14]。此外，指固有动脉顺行岛状皮瓣修复的方式顺应人体血流方向，可为指尖提供良好的感觉；掌侧血管神经蒂皮瓣可推进1.0～1.5 cm，采用近侧基底部的“Z”字成形术、屈曲指间关节等方法可以加大推进幅度。单蒂岛状皮瓣法适用于任何手指，尤其血管神经岛状皮瓣，推进幅度大，可达2.2 cm，对指腹优势侧的楔形缺损尤为适用，可促进术后恢复，且手指软组织缺损患者可不绝对卧床，在无痛的情况下可进行康复训练，进而缩短患者住院时间[15]。本研究结果显示，顺行组手术时间及住院时间短于逆行组，术中出血量少于逆行组，2组感染率比较差异无统计学意义，提示指固有动脉顺行岛状皮瓣修复可有效缩短手指软组织缺损患者手术时间，减少术中出血量，进而缩短患者住院时间，安全性良好。

此外，本研究发现，随访1年后，顺行组感觉功能优良率高于逆行组，顺行组两点辨别觉短于逆行组，术后6个月顺行组伤侧PIP活动度及DIP活动度均小于逆行组，提示手指软组织缺损患者经指固有动脉顺行岛状皮瓣修复有利于促进感觉的恢复，但其在促进指间关节活动度恢复方面效果较差。分析原因：手指软组织缺损患者进行逆行皮瓣修复的过程中，需要周围神经长入皮瓣内，此过程需要较长的时间，且难以恢复，严重影响术后感觉的恢复，而在指固有动脉顺行岛状皮瓣修复时，确保皮瓣含有指固有神经，不需要重新建立感觉，且顺行皮瓣指固有神经具有延续性，属于神经支配区域，进而可促进手指软组织缺损患者感觉功能的恢复[16]。此外，指固有动脉顺行岛状皮瓣修复在皮瓣切取的过程中保留了掌侧分支及一侧指神经，对患者皮瓣神经造成的影响较小，有利于术后恢复，进而可缩短两点辨别觉[17-18]。但指固有动脉顺行岛状皮瓣修复术后为了降低皮瓣蒂部的张力，伤指需屈指位制动，会对指间关节活动度造成一定的影响[19]。

综上，相比于指固有动脉逆行岛状皮瓣修复，指固有动脉顺行岛状皮瓣修复在缩短手术时间、住院时间及减少术中出血量方面具有较大优势，且可有效促进手指软组织缺损患者手指感觉的恢复，但对指间关节活动度恢复具有一定影响，安全性良好，临床上在手指软组织缺损的治疗中可据此选择合适的手术方式。