感染性心内膜炎继发脑出血误诊分析

李 东，漆 建，刘洪军，陈春宝

感染性心内膜炎(IE)是由病原微生物入侵血液，然后经血行途径感染，引起包括心内膜、心脏瓣膜、邻近大动脉内膜等在内的一系列感染，同时伴有赘生物形成[1-2]，临床较少见。关于IE所致脑出血临床更为少见，目前以个案报道为主，缺少对该病系统的整理与分析。本文回顾性分析我院2019年7月—2022年7月收治的IE 68例，其中5例(7.35%)继发脑出血，本组入院初期均误诊。本文旨在分析该病的临床特点，提高临床医师对该病的认识，避免误诊误治。

1 临床资料

1.1一般资料 本组5例中男4例，女1例；年龄40～65(53.4±8.26)岁；发病至就诊时间3 d～4个月。2例(例1和例2)有瓣膜置换术史并长期口服华法林，5例均无高血压病、糖尿病史，2例(例2、例4)发病前有上呼吸道感染史。

1.2临床表现 例1因“间断发热3月余、突发头痛1 h余”入院。有遗传性Marfan综合征病史，6年前行主动脉+主动脉瓣置换术，术后口服华法林抗凝，控制国际标准化比值(INR)在1.5～2.0。查体：嗜睡，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及杂音。查凝血功能正常，头颅CT检查发现左侧额叶脑内血肿(图1a)。入院后意识障碍逐渐加重，行开颅血肿清除术。术后仍反复发热，腰椎穿刺查脑脊液未见异常，血培养见金黄色葡萄球菌生长，经胸心脏彩超未见异常，经食管超声心动图示二尖瓣环、升主动脉人造血管后壁见多个团絮状高回声附着，随血流摆动。例2因“反复心累、气促4年余，加重伴发热7 d”入院。4年前因风湿性心脏病行人工心脏瓣膜置换术，术后口服华法林，控制INR在1.5～2.0。查体：体温39.8 ℃，呼吸127/min。意识清楚，双侧手臂、胸壁、腹部及后背皮肤散在皮疹，双下肢水肿。心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律。查血白细胞21.7×109/L，血小板114×109/L，凝血功能正常。心电图示心房颤动，四肢血管及经胸心脏超声未见异常。入院后3 d突发剧烈头痛，行头颅CT检查示右侧顶枕叶脑出血(图1b、1c)，血培养见金黄色葡萄球菌生长，经食管超声心动图示二尖瓣环见多个团絮状高回声附着。例3因“发热伴左下肢无力3 d”入院。既往无特殊病史。查体：意识清楚，心尖部可闻及隆隆样杂音，腹部可见斑点状皮疹，左下肢肌力Ⅲ级。头颅MRI示右侧额叶及双侧顶叶多发性脑梗死，复查头颅CT示右侧额叶、双侧顶叶脑出血(图1d)。心脏彩超未见赘生物，心脏发泡试验示卵圆孔未闭，血培养见革兰阳性球菌生长。上肢血管彩超示右侧头静脉前臂近腕关节处血栓形成。例4因“双下肢水肿、血尿1月余，发热10 d”入院。1个月前患者受凉后出现双下肢水肿、血尿，伴双下肢关节疼痛，10 d前出现发热，伴双下肢紫癜，见Osler结节。心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及杂音。四肢血管彩超示右侧胫前动脉不全闭塞，心脏彩超未见异常，心电图示快速心房颤动。查血降钙素原2.1 ng/ml，B型脑钠肽20 748 pg/ml,肌酐929 μmol/L，尿蛋白(+++)，尿隐血(+++)，类风湿因子(+)。半个月后患者突发意识障碍，头颅CT示右侧枕叶脑梗死伴出血，右侧颞顶枕部硬膜下血肿形成(图1e)。头颅CT血管造影(CTA)示右侧大脑中M1段管腔重度狭窄，脑疝形成。例5因“反复发热4月余，双下肢水肿伴淤点10 d余”入院。4个月前患者开始出现发热，10 d前患者出现双下肢凹陷性水肿，伴有皮肤淤点，有压痛，体质量减轻7.5 kg。查体：意识清楚，二尖瓣区可闻及吹风样杂音，脾增大。骨髓形态学检查示巨核细胞成熟障碍，尿隐血(+++)，心脏彩超示二尖瓣见赘生物。考虑IE合并免疫性损害，继发脾功能亢进，给予抗炎、抗感染等综合治疗措施，患者突发头痛，头颅CT检查示左侧基底核区脑出血(图1f)。

1.3误诊情况 例1脑出血前反复发热，院外误诊为肺部感染，间断口服止咳、抗感染药，延迟诊断3个月；例2因有受凉史误诊为上呼吸道感染，院外未予特殊处理，延迟诊断7 d；例3因发热、左下肢乏力就诊，院外完善血培养后误诊为脓毒症，延迟诊断3 d；例4、例5因发热、双下肢水肿、血尿、紫癜，反复就诊于风湿免疫科、血液科、肾内科，考虑免疫性损害，分别误诊为过敏性紫癜(误诊时间1个月)、免疫性血小板减少症(误诊时间4个月)。

图1 感染性心内膜炎继发脑出血患者头颅CT表现

1.4确诊及治疗 例1、例2行血培养和经食管超声心动图确诊IE，例1术后抗感染治疗及时，治疗有效；例2考虑IE、脓毒症、心力衰竭继发脑出血，转入重症监护病房治疗，效果欠佳，并发全身多器官功能衰竭自行出院；例3行超声心动图、血培养、上肢超声检查提示新发栓塞事件确诊，结合药物敏感试验经规范抗感染治疗病情好转出院；例4有新发栓塞事件，结合查体和血培养阳性确诊，因诊断较晚，考虑急性IE合并过敏性紫癜，严重免疫损害致急性肾衰竭，行血液透析和抗感染治疗，因治疗不及时预后差；例5经心脏超声发现赘生物形成和栓塞事件、继发脾功能亢进确诊，结合药物敏感试验予抗感染治疗后病情好转出院。

2 讨论

2.1临床特点 IE起病隐匿，3%～10%的患者会并发脑出血，且该病容易出现不可控感染或栓塞等并发症，病死率为15%～25%[3-4]。IE的发病过程十分复杂，首先病原菌会使心脏瓣膜内膜受损，引起血小板聚集，形成赘生物，然后血液中的细菌会黏附在赘生物上增殖繁衍，引起纤维组织增生及慢性心脏瓣膜病[5]。IE最常见并发症是缺血性脑卒中，这是由于感染菌形成菌栓后堵塞脑血管所引起，在所有并发症中约占50%，其次是脑出血，约占35%[6]。IE并发脑出血大多是由感染造成颅内动脉内膜受损形成动脉瘤，后动脉瘤破裂所致，或是因为发生脑血管栓塞事件后出血转化。此外，还有发生率较低的并发症，如蛛网膜下腔出血、细菌性动脉瘤、化脓性脑膜炎等[7]。若在脑卒中事件发生前能及时明确IE诊断，经积极抗感染治疗后大多预后良好，且并发症较少，一旦出现脑出血等并发症后患者预后较差，所以对于IE患者来说最重要的就是做到早期明确诊断和及时正规治疗。目前，IE继发脑出血的病例报道较少见，临床对于该病的系统研究也较少，且IE合并脑出血时临床表现不典型[8]，易造成误诊误治。

2.2诊治方法 大多数IE感染初期缺乏典型的临床症状，当确诊IE并发脑出血时，患者发生IE的时间往往已达数日或数月[9-10]。对于IE的诊断目前需结合经胸超声心动图或经食管超声心动图,经胸超声心动图的诊断敏感度为40%～60%，经食管超声心动图的诊断敏感度为90%～100%[11]。虽然上述检查方法对IE具有较高的诊断率，但是以间断发热为主要表现的IE早期可无心脏超声异常表现，最终会造成IE的诊断延误[12-13]。另外，经胸超声心动图因为有着较高的诊断准确性，一直被推荐为IE的一线影像学检查手段，但该检查方法也有一定的局限性，容易受到胸壁透声条件的干扰和限制，导致检查准确率降低[14-15]。而经食管超声心动图更具优势，如探头频率高、图像直观、不受肺气干扰等优势，因此经食管超声心动图检出赘生物的敏感度会更高、漏诊率更低。临床对于IE合并颅内出血性病变者，应首先处理颅内出血性病变，待颅内出血性病变稳定后再采取合适的方法治疗IE[16]。

2.3病例分析 本文5例均有不明原因的发热病史且有典型的心脏杂音，4例有不同程度的皮肤改变，3例有双下肢水肿，上述体征虽不是所有患者共有，但当脑出血患者合并上述症状时要高度怀疑IE可能，因为IE会继发免疫损害或栓塞事件的发生，因此上述体征也可作为IE并发脑出血的诊断要点。本文例1、例2有瓣膜置换术病史，术后需终身服用华法林抗凝[17]，由于华法林治疗窗较窄，因此患者服用华法林抗凝将会面临双重风险，一方面是抗凝过度会导致出血，另一方面是抗凝不足会形成血栓事件，这种情况下，需密切监测凝血功能和及时调整华法林剂量，该2例术后规律口服华法林并控制INR在1.5～2.0，患者脑出血时均有反复不明原因发热史，血培养阳性和经食管超声提示瓣膜赘生物形成，上述结果符合Duke诊断标准[18]。另有研究认为，口服抗凝剂相关脑出血存在潜在的血管病机制——脑血管淀粉样变[19]，脑血管淀粉样变主要累及脑组织表面血管，因此引起脑出血的部位主要在大脑半球皮层/皮层下(脑叶)，与例1表现不符，而例2脑出血位于右侧顶枕叶，且患者凝血功能正常，因此初步排除脑血管淀粉样变和口服抗凝剂相关脑出血导致颅内出血的可能，考虑IE继发脑出血可能性大。本文例3、例4主要表现为脑梗死后转化为脑出血，尽管入院经胸心脏彩超检查阴性，但是心脏瓣膜听诊有杂音、血培养阳性，且住院期间新发肢体血栓事件，符合Duke诊断标准中的可能诊断，因此2例脑出血事件原因考虑为栓子脱落继发脑梗死后出血转化所致。本文例5 CTA未见明显血管畸形及梗死灶，无高血压病史，心脏超声发现赘生物形成且合并免疫损害，脑出血事件考虑为IE所致。Duke诊断标准目前被广泛用于IE的诊断，但结合病例来看该标准仍有相当大的局限性，IE患者中仍有大量患者属于Duke标准中的“可能诊断”类别，因此容易误漏诊IE,且IE临床表现多样，可累及各个器官系统，HUBERS等[20]将IE描述为“最可怕的心脏疾病”。本文例3经规范治疗后好转，主要得益于患者诊断及时，早期就做到了明确诊断，并结合药物敏感试验结果给予及时有效的规范治疗，而与之不同的是例4，由于诊断较晚，最终患者陷入昏迷，由此可见早期诊断IE不仅会减轻患者的痛苦和负担，也会改善患者预后。

2.4误诊原因 本组5例在继发脑卒中事件前均存在对IE的误漏诊，结合病史特点及诊疗过程总结原因如下：①IE起病隐匿，患者常以间断发热为主要表现，患者及家属不够重视，易延误诊治致疾病恶化；②首诊医生对IE诊断经验不足，诊断思维局限，病史采集、查体不全面，易被初诊治疗后病情好转结果所迷惑；③部分IE患者以脑出血为主要表现急诊入院，接诊医生无法仔细询问病史或过分依赖影像学检查；④因经胸超声心动图对IE的诊断有局限性，若临床医师怀疑脑出血合并IE时，通常不能及时完善血培养或经食管超声心动图，所以对IE不能及时明确诊断。

2.5防范误诊对策 现代医学各临床专业分科较细，心脑血管疾病常有共同的危险因素，很多患者会同时患有心脑血管疾病，为更好治疗心脑共患疾病，更好治疗IE并发脑出血患者，相关临床科室应打破学科界限，跨学科协同治疗。依照“脑心同患，同因同治”为总原则，建立一支高素质、专业性强、善于求索的临床及科研技术团队，切实提升包括IE合并脑出血患者在内的心脑共患疾病的统筹诊治能力，降低病死率[21]。