特发性门静脉高压症合并银屑病1例报告

周 辉， 牛 斌， 张孝盈， 陈 暐， 宓余强， 李 萍

1 天津医科大学 研究生院， 天津 300070； 2 天津市第二人民医院 中西医结合二科， 天津市肝病研究所， 天津 300192

特发性门静脉高压症(idiopathic portal hypertension, IPH)是一种相对罕见的肝脏疾病，临床上以肝功能受损与门静脉高压症状不平行为特征，其发病机制尚不清楚，高凝状态、免疫紊乱等都被认为是可能的致病因素[1]。银屑病是一种常见的皮肤病，典型表现为局部或广泛分布的鳞屑性红斑，目前认为免疫系统参与其发生发展过程[2]。同时，银屑病患者被证实存在更加显著的内皮细胞损伤，进一步增加患者的血液高凝状态[3]。现报道IPH合并银屑病1例，以提高临床医师对此病的认识。

1 病例资料

患者男性，32岁，因“1月余前黑便1次，乏力、尿黄3 d”于2018年12月22日首次入住天津市第二人民医院。患者入院1个月前无明显诱因出现黑便1次，外院诊断“活动性肝硬化”，行食管静脉曲张结扎+胃底静脉曲张组织胶及聚桂醇联合硬化治疗；3 d前患者口服中药后出现乏力、尿黄。既往银屑病病史10年余，外用卡泊三醇软膏及肤净宁治疗，并间断口服中药制剂(具体成分不详)；无其他特殊病史，否认饮酒史，否认家族遗传史。

入院查体：体温 36.2 ℃，脉搏 74次/min，呼吸18次/min，血压 118/72 mmHg。正常面容，可见肝掌，皮肤、巩膜未见黄染及蜘蛛痣，周身可见散在分布边界清楚、形状大小不一的红斑，部分红斑表面覆盖银白色鳞屑，以双下肢为重。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。血常规：WBC 3.99×109/L，HGB 113 g/L，PLT 47×109/L；凝血功能：凝血酶原活动度 71%，凝血酶原时间 15.4 s，部分凝血活酶时间 49.0 s，凝血酶原时间国际标准化比值 1.24；肝功能：TBil 24.4 μmol/L，DBil 10.9 μmol/L，IBil 13.5 μmol/L，PA 103.7 mg/L；铁四项：铁 3.9 μmol/L，未饱和铁结合力 54.4 μmol/L；肝纤维化指标：Ⅳ型胶原108 ng/mL；病毒全项、血糖、血脂、自身抗体、免疫功能、肝纤维化壳酶蛋白、铜蓝蛋白、IgG4、甲状腺功能、类风湿抗体等指标均未见异常，便检测未见虫卵。肝储备功能正常；肝脏声辐射力脉冲成像检查组织弹性：F1；FibroScan检查肝硬度7.8 kPa，脂肪衰减指数178 dB/m；腹部普美显MRI提示肝硬化、脾肿大、腹水、食管胃底静脉曲张、脾内多发铁质沉积(图1)；门静脉CT血管造影示门静脉主干及各分支未见明显狭窄及阻塞。胃镜提示食管伴胃底静脉曲张(图2a，d)；超声胃镜可见食管黏膜下、食管周围、食管旁/胃底黏膜下、胃底周围、胃底旁静脉曲张。肝穿刺病理回报：肝穿刺组织未见肝硬化及纤维间隔结构，呈轻微病变，铁染色阴性，HBsAg、HBcAg、PreS1(-)，考虑有非肝硬化性门静脉高压可能性(图3a～c)。经北京中日友好医院病理会诊，CK7、CD10、CD21、CD34、MUM1免疫染色未见异常，镜下显示间质轻度纤维化，未见明显炎症，1个中大者门静脉管壁增厚，平滑肌增生(图3d)。其余汇管区均较小，间质内未见相应口径门静脉支，仅1个在汇管区边缘见扩张的门静脉支，沿其分支见一扩张的纵行门静脉支(图3e)。小叶结构可辨，肝细胞大小不一，时呈片状分布，大者包浆丰核易大，相间成片的肝细胞核小而密，窦细胞轻度反应活跃。诊断：肝门静脉纤维化，结合临床符合IPH。住院期间予保肝、退黄、升血细胞、抗肝纤维化、利尿等治疗，患者病情稳定后出院，院外定期随访。

注: 肝脏形态、轮廓未见异常，肝实质内未见异常信号影，脾肿大。

注: a，第一次胃镜，Lem i，D0.6，Rf1，食管黏膜粗糙，食管中下段可见蛇形曲张静脉，红色征阴性，齿状线不清; b，第二次胃镜，Les m i，D1.0，曲张静脉表面呈红色，红色征阳性，可见血泡; c，治疗后第三次胃镜复查，Les m i，D0.8，曲张静脉表面呈红色，红色征阳性，未见渗血、糜烂; d，第一次胃镜，Lgc f，D0.8，Rf1，黏膜皱襞呈脑回状，蛇皮样变，可见散在瘀斑、出血点; e，第二次胃镜，Lgc f，D0.6，黏膜广泛渗血、糜烂; f，治疗后第三次胃镜复查，Lgc f，D0.6，黏膜广泛渗血、糜烂。

注: a、b，肝小叶结构正常，未见纤维间隔结构 (HE 染色，a×10，b×40); c，汇管区轻度扩大，纤维组织增生不明显，少量淋巴细胞浸润(HE 染色，×10); d，汇管区未见胆管增生 (CK19免疫组化染色，×40); e，间质轻度纤维化，门静脉管壁增厚，平滑肌增生(网织染色+Masson染色，×40); f，汇管区边缘见扩张的门静脉支 (HE 染色，×40)。

2019年11月24日患者因“突发呕血1 h”再次入院，胃镜仍提示食管及胃底静脉曲张(图2b、e)，再次行胃镜下治疗。患者门静脉高压症状较重，消化道出血反复发作，外科会诊意见可考虑行脾全切除术+选择性贲门周围血管离断术，但术后存在门静脉高压加重风险，建议首选经颈静脉肝内门体分流术、肝移植等治疗，患者表示暂拒绝。2021年4月19日门诊复查胃镜(图2c、2f)，患者消化道静脉曲张程度较前缓解，规律服用利可君片升血细胞、卡维地洛降门静脉压治疗，心率、血压平稳，门诊随访至今(图4)。

图4 血常规指标变化情况

2 讨论

IPH，又称班替综合征，是由Banti在19世纪末发现并命名的一类以上消化道出血伴脾肿大和贫血的非血液系统疾病[4]。目前认为其本质是由肝内门静脉分支管壁硬化、闭塞伴轻度窦周纤维化导致的窦前性门静脉高压[5]，发病时以门静脉高压征象重 (食管胃底静脉曲张及破裂出血等伴脾肿大) , 但肝脏功能受损轻为临床特征。临床上常与系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、类风湿关节炎等结缔组织病伴发[6]。目前尚无合并银屑病的病例报道记录，其常被认为是一种慢性的复发炎症性皮肤病变，在炎性细胞因子及趋化因子的诱导下，刺激表皮角质形成细胞过度增殖及血管增生扩张[7]。

本例患者系青年男性，外院考虑“肝硬化”，既往银屑病病史，间断予外用药物辅以中药制剂治疗。入院完善检查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝等常见病因，不除外药物性肝损伤、肝小静脉闭塞症可能。但肝脏生化指标无明显异常，肝损伤与门静脉高压症表现不平行，高度提示非肝硬化性门静脉高压。留取肝脏组织病理，切片可见汇管区间质轻度纤维化，未见明显炎症，肝小叶结构可辨，但可见门静脉管壁增厚伴平滑肌增生，同时可见扩张门静脉支，窦细胞反映活跃，结合患者临床表现及体征，最终确诊IPH。

目前，IPH与银屑病的共病关系尚不明确。银屑病作为一种免疫相关疾病，已被证实与系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、类风湿关节炎、皮肌炎等结缔组织疾病存在类似的发病机制[8-9]。有文献[10]总结报道了多例银屑病与肝脏免疫疾病的并发病例，包括原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、中性粒细胞性胆管炎和肝结节病等。同时，Jensen等[11]也曾证实银屑病与自身免疫性肝炎之间存在独立相关性，其机制可能与组织驻留记忆T淋巴细胞失调有关。可见，IPH与银屑病的发病存在共同的免疫基础。

研究[6]已证实IPH发病与血栓前状态密切相关，IPH患者常检测出因子V Leiden突变、凝血蛋白缺陷或JAK2突变缺失等促血栓形成因素。同时，门静脉血栓也被认为是IPH患者的常见并发症[12]。本例患者属亚裔男性，最常见的易栓症类型为蛋白C及蛋白S的活性减低，但临床完善相关检查后未见异常。即便如此，银屑病的慢性全身炎症也会诱导组织因子表达，促进血栓前状态的形成与维持，心血管疾病已被认为是银屑病的显著共患疾病[13]。

本例患者在治疗银屑病过程中，也曾间断口服中药汤剂治疗。Khanna等[14]认为长期接触甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、维生素A及部分草药与IPH的发病存在相关性。但由于中药成分种类繁杂，无法进一步追溯具体致病草药。除此之外，Wang等[15]曾提出TNFα等细胞因子的上调表达可以诱发门静脉炎症，从而导致门静脉纤维化的产生，而TNFα也明确参与了银屑病的发病和维持，一定程度上可以解释两者并发的机制，但有待相关研究进一步明确。

综上所述，本文认为银屑病具有免疫紊乱、慢性炎症及高凝血症的特性，可能为IPH的潜在病因, 当银屑病患者出现明显门静脉高压表现，但肝功能无明显异常，应该考虑IPH的诊断，尤其是患者应用维A酸类、甲氨蝶呤或中药制剂时，应完善肝组织学穿刺明确诊断，但关于银屑病与IPH发病机制的相关性仍需进一步研究。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：周辉、牛斌负责课题设计，资料分析，撰写论文；张孝盈、陈暐、宓余强参与收集数据，修改论文；李萍负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。