核苷(酸)类似物序贯派格宾治疗慢性乙型肝炎实现功能性治愈的预测因素

臧海洋， 李伟娜， 刘守胜， 周 永， 辛永宁

1 潍坊医学院临床医学院， 山东 潍坊 261000； 2 青岛市市立医院 a.感染性疾病科， b.消化内二科， c.临床研究中心， 山东 青岛 266011； 3 青岛市第六人民医院 消化内二科， 山东 青岛 266011

HBV感染持续危害人类健康，2020年全球HBV感染率为3.9%(95%CI：3.4%～4.6%)，相当于感染了2.92亿人[1]。据统计，目前我国普通人群HBsAg阳性率为5%～6%，慢性乙型肝炎(CHB)患者有2000万～3000万[2]。

聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)与核苷(酸)类似物(NUC)为治疗CHB的一线药物。PEG-IFN虽然有不良反应发生率高、病毒抑制效果差、需要皮下注射的缺点，但是具有HBeAg血清转换率高、HBsAg阴转率高、无耐药性风险、疗程有限且停药后患者持续获益等优势[3]。研究表明，与NUC相比，PEG-IFN治疗CHB能更有效的逆转肝纤维化[4]和降低肝细胞癌的发生率[5]。派格宾(PEG-IFNα-2b)是2016年上市的我国自主研发的长效干扰素类药物，现已在我国医疗机构广泛应用。派格宾与PEG-IFNα-2a治疗CHB的效果和安全性相似[6-8]，目前基于派格宾治疗对功能性治愈进行的研究比较少。

HBsAg阴转伴或不伴有乙型肝炎表面抗体出现称为功能性治愈，是CHB治疗的理想结局[9]。与持续携带HBsAg的患者相比，实现功能性治愈的患者拥有更好的预后，肝硬化和肝细胞癌的发生风险显著降低[9-10]。

研究[11-13]表明，NUC治疗后序贯PEG-IFN治疗能显著提高功能性治愈率。2020年的一项研究[13]发现，NUC治疗1年以上，HBsAg≤1500 IU/mL、HBeAg阴性、HBV DNA<100 IU/mL的91例患者序贯PEG-IFN治疗48周时，有24例(26.4%)患者实现了HBsAg阴转，随访至72周时有34例(37.4%)患者实现了HBsAg阴转，分析发现年龄，基线、治疗12周、治疗24周HBsAg水平，治疗12周、24周HBsAg较基线下降程度，治疗12周ALT>2倍正常值上限(ULN)为随访至72周时HBsAg阴转的独立预测因素。2021年的一项研究[14]中，研究者给NUC治疗超过6个月并且达成病毒学抑制(HBV DNA<1000 IU/mL)的320例CHB患者序贯PEG-IFN治疗48周时，有39例(12.2%)实现了HBsAg阴转，分析发现基线HBsAg水平、治疗12周HBsAg较基线下降程度以及治疗12周时ALT>3×ULN是治疗结束时HBsAg阴转的独立预测因素。

上述研究均应用PEG-IFNα-2a而非派格宾，并且实现功能性治愈的患者较少。本研究收集了更多NUC长期治疗后序贯派格宾并实现功能性治愈的病例进行研究，探究派格宾治疗48周时功能性治愈的独立预测因素，以指导派格宾的临床应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2018年—2021年青岛市多家医院收治的CHB患者为研究对象。纳入标准：(1)患者年龄≥18周岁；(2)HBsAg阳性≥6个月；(3)Child-Pugh评分5～6分；(4)无干扰素应用禁忌证；(5)派格宾规范治疗(180 μg/周)48周及以上；(6)在开始派格宾治疗前应用NUC抗病毒治疗≥12个月。排除标准：(1)患者在接受派格宾治疗之前已经发生肝功能失代偿(Child-Pugh评分≥7分)；(2)在派格宾治疗前已经发生肝癌；(3)合并有心、脑、肾等其他重要脏器功能衰竭或恶性肿瘤；(4)合并有其他类型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎等导致肝损伤的疾病；(5)派格宾治疗之前12个月内应用过干扰素或者其他具有免疫调节作用的药物；(6)研究所需的病历资料不全。

1.2 研究方法 进行回顾性病例对照研究，收集入组患者的病历资料，包括年龄、性别等基本资料和派格宾治疗基线、12周、24周、48周的相关实验室检查数据。根据派格宾治疗48周患者是否实现功能性治愈将患者分为功能性治愈组和未治愈组进行统计学分析。ALT、AST升高定义为ALT、AST>1×ULN，ALT、AST 的ULN定为40 U/L[15]。HBsAg阴转定义为HBsAg<0.05 IU/mL。

HBsAg定量检测采用德国罗氏公司或者美国雅培公司生产的试剂盒；血常规、肝功能检测采用全自动生化分析仪。

2 结果

2.1 一般资料 共入组患者162例，功能性治愈组79例，未治愈组83例；其中有19例(11.7%)开始派格宾治疗后停用了NUC，143例(88.3%)开始派格宾治疗后继续应用NUC。患者平均年龄(43.39±9.44)岁，其中女性30例(18.5%)，男性132例(81.5%)。功能性治愈组与未治愈组之间年龄、性别、血常规相关指标、部分肝功能指标的差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 两组功能性治愈影响因素的比较 功能性治愈组的基线HBeAg阳性率、基线HBV DNA>1000 IU/ mL、基线HBsAg、治疗12周HBsAg、治疗24周HBsAg、基线总胆红素水平均显著低于未治愈组(P值均<0.05)。治疗12周HBsAg下降程度、治疗24周HBsAg下降程度和治疗12周AST水平以及治疗12周AST>2×ULN占比均显著高于未治愈组(P值均<0.05)(表1)。

表1 两组患者基本临床资料的比较

2.3 多重共线性和相关性检验 对单因素分析中有统计学差异的因素进行共线性检验，结果显示基线、治疗12周、治疗24周HBsAg的方差膨胀因子(variance inflation factor，VIF)分别为4.943、18.723、14.123，证实三者之间有严重共线性，不宜同时进行多因素Logistic回归分析。

对治疗12周、24周HBsAg和治疗12周、24周HBsAg下降程度进行Spearman相关性检验发现，存在显著相关性(r值分别为-0.797、-0.920，P值均<0.001)，因此仅将治疗12周、24周HBsAg纳入多因素Logistic回归分析，不纳入治疗12周、24周HBsAg下降程度。

2.4 多因素Logistic回归分析 将基线HBsAg、基线总胆红素、基线HBeAg状态、派格宾治疗12周AST>2×ULN作为自变量进行二分类Logistic回归分析，发现基线HBsAg、基线总胆红素、治疗12周AST>2×ULN以及基线HBeAg状态为功能性治愈的独立预测因素(P值均<0.05)(表2)。治疗12周、24周HBsAg与其他自变量进行logistic回归分析的结果见表3。可见基线HBsAg、基线总胆红素、治疗12周HBsAg、治疗24周HBsAg为功能性治愈的独立预测因素。

表2 功能性治愈影响因素的多因素Logistic回归分析(基线HBsAg)

表3 功能性治愈影响因素的多因素Logistic回归分析(治疗12、24周HBsAg)

2.5 功能性治愈的独立影响因素的ROC结果 基线HBsAg对应的AUC为0.904(95%CI：0.858～0.949)，最佳界值为118.24 IU/mL(约登指数=0.662)，此时敏感度为0.734，特异度为0.928，阳性预测值为0.906，阴性预测值为0.786；基线总胆红素对应的AUC为0.664(95%CI：0.581～0.747)，最佳界值为19.9 μmol/L(约登指数=0.259)，此时敏感度为0.886，特异度为0.373，阳性预测值为0.574，阴性预测值为0.775；治疗12周HBsAg对应的AUC为0.948(95%CI：0.918～0.978)，最佳界值为73.74IU/mL(约登指数=0.741)，此时敏感度为0.861，特异度为0.880，阳性预测值为0.872，阴性预测值为0.869；治疗24周HBsAg对应的AUC为0.975(95%CI：0.953～0.998)，最佳界值为11.01 IU/mL，(约登指数=0.865)，此时敏感度为0.937，特异度为0.928，阳性预测值为0.925，阴性预测值为0.939(图1)。

图1 基线、12周、24周HBsAg以及基线总胆红素对应的ROC曲线

3 讨论

HBsAg是由肝细胞里的共价闭合环状DNA(cccDNA)或者整合到肝细胞染色体上的HBV DNA转录、翻译而来的[16]。HBV感染慢性化后，很少出现HBsAg血清学转换，每年发生率为1%～2%，这可能与HBV及其表达产物诱导了免疫耐受或者免疫功能受损有关[17]。派格宾作为长效干扰素类药物，通过信号转导调控基因表达，除了可以抑制病毒复制，还能激活机体细胞免疫从而破坏受感染的肝细胞并清除cccDNA[18]。或许干扰素对免疫功能的调节正是其治疗CHB功能性治愈率高的原因。

研究[14,19-22]表明，基线以及PEG-IFN治疗12周、24周HBsAg低水平以及PEG-IFN治疗12周、24周时HBsAg较基线下降程度大为PEG-IFN治疗有限时间内实现功能性治愈的良好预测因素。本研究纳入的患者均应用派格宾治疗，研究发现基线、派格宾治疗12周、派格宾治疗24周HBsAg水平为功能性治愈的独立预测因素，对应的AUC分别为0.904、0.948、0.975；派格宾治疗12周、24周时HBsAg较基线下降程度在功能性治愈组与未治愈组之间存在显著差异(P<0.001)，但由于和治疗12周、24周时HBsAg存在显著相关性，所以未将其纳入多因素分析。

血清总胆红素是肝功能的检测指标之一。根据肝功能Child-Pugh评分，血清总胆红素大于51 μmol/L 时得3分，其余4项每项至少得1分，总评分至少为7分，肝功能分级至少为B级，为应用派格宾的禁忌证[23]。本研究纳入的162例患者中，基线总胆红素水平最高者为39.3 μmol/L，未超过派格宾的适用范围，因此本研究的结论在应用派格宾治疗的CHB人群中是适用的。目前尚未有研究在应用PEG-IFN的CHB人群中发现血清胆红素与功能性治愈之间的相关性，本研究发现血清总胆红素水平在功能性治愈组与未治愈组之间有显著差异(P<0.001)，并经多因素Logistic回归分析证实血清总胆红素为功能性治愈的独立预测因素。

以往研究[14，24]证明PEG-IFN治疗过程中ALT大幅升高可以预测随后的HBsAg阴转，但是本研究未发现功能性治愈组与未治愈组的基线以及治疗12周ALT水平具有明显差异(P值均>0.05)，这可能与入组患者在派格宾治疗前经过了长期的NUC抗病毒治疗有关。有研究[24]发现在PEG-IFN单药治疗组(269例)、PEG-IFN联合NUC治疗组(130例)以及NUC治疗后添加PEG-IFN组(124例)中分别有18%、24%、2%的患者在治疗中出现ALT的明显升高(ALT>5×ULN)，可见PEG-IFN治疗前接受NUC抗病毒治疗会抑制PEG-IFN治疗过程中ALT的升高。

研究表明，HBV核心相关抗原[25]、HBV基因型[26]、HBV RNA[27]、HBV microRNA[28-29]、干扰素γ诱导蛋白-10基因多态性[30]、IL-28B基因多态性[31]等因素与PEG-IFN治疗后表面抗原阴转与否具有一定相关性，但是因临床诊疗中并不常规检测上述指标而无法纳入此研究。

综上所述，基线以及派格宾治疗12周、24周HBsAg和基线总胆红素水平为NUC序贯派格宾治疗实现功能性治愈的独立预测因素，可综合考量以指导临床医师给长期NUC治疗的CHB患者添加派格宾治疗或者预测NUC序贯派格宾治疗的CHB患者能否在派格宾治疗48周时实现功能性治愈。

伦理学声明：本研究于2022年9月1日经青岛市市立医院伦理委员会审批通过，批号：2022临审字第056号，所有患者已签署干扰素治疗知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：辛永宁、周永负责研究的设计与实施；臧海洋、李伟娜、刘守胜共同负责资料的收集以及数据的分析；臧海洋负责文章的撰写；辛永宁、周永负责文章的修改与定稿。