《竹林寺女科秘传》从肾与他脏关系论治月经病探析

伍娟娟 肖婷婷 赵继尧 刘 锐

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530012；2.广西中医药大学研究生学院，广西南宁 530022）

女性月经状况取决于肾气的盛衰[1]，月经的产生在于气血充盈，而气血失和、脏腑功能失调则导致冲任失调，《景岳全书·卷卅八·经不调》曰：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾”[2]820，经血的生、化、统、藏与五脏密切相关，因此月经病的发生与五脏的失调有重要关系。《竹林寺女科秘传》又名《济阴至宝录》，此书对于中医妇科疾病的认识与治疗有着独到之处，部分方剂沿用至今。书中认为月经病的产生主要与五脏正气不足、阴阳失调、气血虚弱、复感寒热等相关，由此导致气血不和、脏腑损伤、冲任失调。肾为先天之本，肾气化生他脏之气，则五脏失调所致月经病皆与肾有关。本文将《竹林寺女科秘传·月经四十症》从肾与他脏关系探讨月经病的病因病机、理法方药之思路介绍如下。

1 肝肾同源，治以补肾调肝、填精藏血

肝主疏泄、肾主封藏，二者之间互滋互制，肝气郁滞则气机不畅，肝郁亦导致肾郁，肾郁而致气不通，故人体气机紊乱致经乱，则可出现月经后期、月经先后不定期、经行胁痛、倒经等月经病。

《竹林寺女科秘传》[3]2记载：“经来如屋漏水，头昏目暗……恶心吐逆，先用理经四物汤，次用内补当归丸。”此病为月经后期，且经量多，病机为冲任失衡，经血失调，又见恶心呕吐，乃肝气上逆所致。治疗则先用理经四物汤，方中川芎、白芍、柴胡、香附、当归等疏肝解郁、养血调经，次用内补当归丸，方中当归，归肝经，补血活血调经；肉苁蓉、熟地黄补肝肾、益精血，川续断、山萸肉、阿胶归肝肾经，补肝肾调血脉；且予花类药材蒲黄止血祛瘀[4]。肾主封藏，使肝之疏泄有度。肝失疏泄则气机失畅，郁而化火，火邪灼阴耗精，损及肝阴，乙癸同源，久病及肾，以致肝肾阴亏，疏泄与封藏相反相成，则用补肾调肝法以调节女子月经使其正常来潮。故《竹林寺女科秘传》治疗月经病在疏肝理气的同时多加补益肝肾之品[5]。

《竹林寺女科秘传》[3]9载：“经来胁气痛，如痞一块在胁内，其血淡黄色。此症宜治块为先，用四物元胡汤，立愈。”此病为经行胁痛，病机多为肝肾失养、气血不通，方选四物元胡汤。方中予味厚滋腻之熟地黄，合当归、白芍共奏补虚养血、柔肝止痛之效，川芎、延胡索活血行气止痛，沉香温中暖肾纳气，佐熟地黄填精益髓。书中认为肾精亏虚，可加重肝血之亏虚，导致气血不通，瘀滞肝内，故予补肾以治肝病之源，精血同调，因此治以疏肝理气、补肾养血，从而使胁痛消失，经色复常[6]。

肾气不足亦致肝气上逆，书中所记：“逆经上行，此症经从口鼻中出，因过食椒、姜、热毒之物所致，用犀角地黄汤数贴。”[3]11此病为经行衄血，发病机理为火热炎上，冲脉上逆致阳络损伤，病机为肝经郁火。书中认为血病当以苦甘之药，以助阳气、生阴血，予以滋肾清肝法。犀角地黄汤方中犀角、牡丹皮、黄芩、生地黄清肝热滋肾阴，枳实、紫苏梗疏肝理气，百草霜止血清火。肾精不足，易致肝气升发太过，滋水以涵木，滋肾养肝，益冲任之源，源盛即经血通畅，以防经血上逆。

因此，《竹林寺女科秘传》认为肝藏血、肾藏精，精血同源于水谷精微，且相互转化滋生。肝藏血，下行胞宫为血海，“肝属木，木气冲和调达，不致遏抑，则血脉得畅”[7]。肝气条达而气血充盛，血海方蓄溢有度，而女性常多思多虑，易被情绪左右，常生抑郁、愤怒[8]，现代女性生活节奏快、工作压力大，致形成肝火旺盛而肾阴不足，肝气不畅[9]，因此产生月经先期、月经先后不定期、崩漏、倒经等一系列月经病。气足则血旺，气结而血瘀，妇女多气有余而血不足，因此《竹林寺女科秘传》认为治疗月经病当予调补肝肾法，从而使气血调和，用药多予白芍、熟地黄、当归、川芎、柴胡、山萸肉等。

2 先后天互资，治以温肾健脾、调理冲任

脾胃为气血生化之源，脾胃健运，肾方能司天癸开阖，元气根于肾，元气盛则脾健旺。经水由水谷精微转变而成，脾运化水谷精微，将其不断输送至肾脏以充养先天使经水通畅[10]。若脾气结，无源化生气血，后天则不能滋养先天，则肾不能滋以致月经先期、月经先后不定期、经期呕吐等月经病。

《竹林寺女科秘传》[3]1言：“月经前期，其症经前血来如胆水，五心作热，小腹腰痛，面色痿黄，不思饮食……先用黄芩散，后用调经丸。”本病病机主要为脾肾气虚与血热，治疗予黄芩、知母、天花粉清热，茯苓、砂仁、香附健脾理气，补养后天之本，脾为气血之源，以养肾中精气，调理冲任，安宁血海，方能使月经周期规律，经水正常。

《竹林寺女科秘传》[3]2中记载：“经来或前或后，此症因脾土不胜，由此血衰，经水或在后。次月饮食多进，经水又在前……当服紫金丸。”此病为月经先后不定期，病机为脾肾虚衰，致气血失衡、血海蓄溢失常。紫金丸方乌药温肾，陈皮、高良姜、枳壳、砂仁等理气健脾，脾旺则血匀气顺[11]，调养脾胃，先天健，精得盛。书中认为治疗月经病时常用补益气血之品，易滋腻碍胃，故健脾温肾之时可酌加理气药物，使补而不腻，同时温煦肾阳、滋养肾阴，阴阳调和[12]，使补益气血之力增强，且不碍脾胃，经水方可正常运行。

《竹林寺女科秘传》[3]12中记载：“经来常呕吐，不思饮食，宜用丁香散。”此病为经行呕吐，多因脾肾阳虚，饮停胃中，清气下陷，浊气上逆。丁香散方中丁香温中止呕、补肾助阳，干姜温中逐寒、回阳通脉，加强丁香温中、滋补肾阳之功效，白术补益脾气，助丁香、干姜之效，故调和脾胃，资生化源兼以补肾阳，引浊气下行，助脾胃分清化浊[13]。

脾失健运，则水湿内生、肾虚水泛，“经来遍身浮肿，此因脾土不能克化，故变为肿，宜用木香调胃散”[3]13。此病是经行浮肿，病机为脾肾阳虚，水湿不化。木香调胃散方中木香、陈皮、山楂、砂仁健脾理气、温中化湿，木通、车前子、大腹皮温肾利水消肿。脾肾功能失司，则水液代谢障碍，“土能制水”，因此脾肾两脏协调共作，主司津液代谢的协调平衡，肾气蒸化及肾阳温煦推动脾脏运化水饮，脾气及脾阳协助肾脏主水。故《竹林寺女科秘传》中将温肾健脾法用于经行浮肿的治疗。且《竹林寺女科秘传》重视健脾和胃、培补后天以滋养先天，故健脾同时佐以补肾，可奏补益冲任之效[14]。

张景岳言：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”[2]821，“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭”[2]825。脾气升清降浊，同胞宫藏泄功能相关，肾阴不足，脾气亏虚，阴阳转化失调，从而可导致月经病之发生[15]。

因此《竹林寺女科秘传》认为脾肾不足可致冲任亏损，故治疗月经病当健脾益肾、调理冲任，以后天助先天，脾肾互济，先后天互资，脾运强健以资生血之源，肾气得盛以安血之室，月经方可正常来潮。故治疗用黄芪、白术健脾益气，又善用阿胶等滋补之品，补肾多选用温而不燥之品，从而气血调和，冲任通畅。

3 心肾相济，治以通利心气、补肾宁心调经

心者，生之本，神之变也，其充在血脉。其中胞脉络属于心，却落于胞宫之上，与肾联系紧密，故胞宫为心肾接续之关。《竹林寺女科秘传》[3]6中记载：“经来臭如夏月之腐，此系身衰血弱，更伤热物所致。旧血少，新血不接……宜用龙骨丸立效。”此病病机为素体虚弱感受热邪所伤，故新旧血不接，导致经来臭如腐肉。治疗予当归、白芍补血调经，龙骨、牡蛎、海螵蛸、茯苓潜阳补阴、安神宁心，心藏神，肾藏精，精化气生神，为气、神之基，神能统摄驭气，为精、气之主。神生于气，气生于精，精化气，气化神，心肾相交，全凭升降，心气之降则赖肾气之升，因此书中认为心气通于肾，心肾相交、水火既济，则阴阳平衡。《竹林寺女科秘传》中多用制心阳、滋心阴、温肾水、资肾阳之品治疗月经病，使旧血除、新血生，经水始作。国医大师夏桂成教授曾提出“心-肾-子宫轴”的学术观点[16]，这与《竹林寺女科秘传》中认为心肾不交的本质在于心肾之间阴阳、水火的动态平衡失调相合，故调治心肾以平衡脏腑阴阳在月经病的诊疗过程中有至关重要的作用。

《竹林寺女科秘传》认为心主血，津液奉心化赤，肾藏精，精血相互资生、转化，人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下。心火上行，心气停结，心血不得下达于胞宫，妇人以血为本，经水又为血所化，肾水平衡心火，肾水不足则心火不平，月事不下，故心肾不调可致月经不能正常来潮。书中治法采用通利心气、补肾宁心调经，多选用当归、白芍、龙骨、牡蛎等，使阴阳消长，经水充盈，月事以下。

4 金水相生，治以温补肺肾、调畅气机

肺属金，肾属水，肺为肾之母，肺肾二脏在生理上互相滋生，病理上互相影响。《灵枢·营卫生会》云：“……化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”[17]，肺肾乃金水相生，母病可及子，柴嵩岩教授曾提出“补肺启肾”的理论[18]，这与《竹林寺女科秘传》所认为的补肺以滋肾水、宣肺以温肾阳相合。

《竹林寺女科秘传》[3]3中载：“血虚发热，此症……月水不行，五心发热，目暗头昏，咳嗽生痰……先用逍遥散止其热，次用紫菀汤止其嗽。”此病为血虚发热，致经行咳嗽，病机为素体亏虚，而生虚热，虚火灼肺致经行咳嗽。治疗以贝母、紫菀、紫苏子、苦杏仁、桑白皮、桔梗、款冬花宣肺止咳，当归、龙胆草、石莲肉益肾调经。书中认为肺肾共主呼吸，肺司呼吸，肺气肃降，吸清气下纳肾，肾纳清气，故用清热补肺益肾之法除热止咳调经。

“经来饮食后即吐，此症痰在心胸……先用乌梅丸化去痰涎，后用九仙夺命丹。”[3]13此病病机为痰饮停留于胸膈，上迫于肺，肺失肃降，故予乌梅、淡豆豉、厚朴敛肺，茯苓入肾经渗湿利水以消水饮。

“经来咳嗽，此症喉中出血，乃肺燥金枯。即用茯苓汤，去其咳嗽，须用鸡苏丸，除根。”[3]15此病为经来咳嗽，病机多为肺肾阴虚，虚火上炎，灼肺伤络，以致咳嗽喉中出血，故予前胡、半夏、紫苏梗、紫苏子、桑白皮、萝卜子等润肺止咳，人参补气温肾。《竹林寺女科秘传》中运用补金以滋肾水法，大有丹溪“提壶揭盖”之意。

《竹林寺女科秘传》中所记载的在月经前后及经期发生的月经性肺系疾病，以肺系症状为主要表现，其认为肺气虚致肾气亏，肺失肃降，气机失常，肾失摄纳，现代医学证实肺脏具有神经内分泌功能，与月经关系密切[19]。书中认为肺肾阳虚是其主要病机，治以补肾温阳，多选用贝母、紫苏子、苦杏仁、桑白皮等温补肺肾、化痰止咳、调畅气机，从而贯注血脉以助血行。

5 五脏一体，治以五脏同治、气血共调

心主血脉，心气推动血液在经脉内运行，而心又通过胞脉与胞宫相连，心气通于肾，心肾相交、水火既济，经水通畅；肝藏血，主疏泄，月经以血为用，肝血下达冲任，调节血量，司血海之定期蓄溢；脾气健运，为气血生化之源，脾统血，防止血液溢出脉外，固摄子宫；肺主气，朝百脉主治节，输精微下达胞宫，调节气血之运行；肾为气血之根，相系胞宫，胞宫司月经。故五脏均与月经密切相关[20]。

《竹林寺女科秘传》[3]14中记载：“经来痢疾，或前或后，此症月水将临，伤食椒、姜、鸡肉热毒之物，至五脏变作痢疾。诸药无效，宜用甘连汤三贴，如神。”本病病机多为饮食之伤，伤及五脏，故治疗予甘草、川连、干姜三药共入心、肝、脾、肺、肾经，五脏同调，则冲脉气血畅达，经事如期。

“血山崩，若初起者，宜用十灰丸。崩久体虚者，宜用鸡子汤。如小腹痛，用加味四物汤，服之愈。”[3]17此病因五脏失和，则阴阳失衡、冲任损伤，经血失常，而致崩漏，治疗予十灰丸凉血止血，鸡子汤、加味四物汤补血养血。全方有助协调五脏，使气血调和，血海适满，月事方能如常。

血属阴，静则循经荣内，动则错经妄行，血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。《竹林寺女科秘传》认为若心神不宁、肺失宣发、肝失条达、脾失健运、肾失封藏则气血不调、冲任失司，月经诸病由此而生。

6 结语

《竹林寺女科秘传》认为肾为先天之本，与他脏共同调摄女子月经，五脏相通，同五行、四时、五味相应，五脏之间密切相关，互为因果，相互影响，五脏经脉相连，互根互用，互滋互制，并于遣方用药时加以强调。心、肺在书中虽有叙述，但其致病机理多为月经病与内科疾病的夹杂，在妇科临床并不多见。书中对月经病中肾与肝、脾二脏之关系及其关系失调所致月经病的症状、治法、方药等做了着重记录，以验方方式将其脏腑理论融于其中，为后世妇科医家治疗月经病之临床遣方用药提供了思路。