张锡纯《医学衷中参西录》柴胡应用探讨

孔维远 朱翠玲

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院心脏中心，国家区域中医心血管诊疗中心，河南郑州 450003）

近代中西医汇通医家张锡纯治学严谨，重视实践，著有《医学衷中参西录》一书，是其多年临证经验的总结，衷中参西，见解独到，该书被称为“医书中第一可法之书”。柴胡味辛苦，性微寒，归肝、胆、肺经，历代医家认为其为少阳证之主药，可入少阳疏散半表半里之邪。张锡纯对柴胡有独特见解。

其在《医学衷中参西录·柴胡解》[1]447中云：“柴胡味微苦，性平，禀少阳生发之气。其气于时为春，于五行为木，故柴胡为足少阳主药，而兼治足厥阴”，且认为柴胡不光为少阳药，亦为阳明药，可去饮食积聚，推陈致新。本文基于《医学衷中参西录》，分析张锡纯临床运用柴胡的思路及配伍规律，以期为现今临床提供参考。

1 柴胡之运用特色

1.1 理肝胆而除中满 《神农本草经》[2]云：“柴胡……去肠胃中结气，饮食积聚”，张锡纯认为心与小肠相表里，柴胡乃肝胆之药，依据五行相生相克之道，以柴胡疏肝之木助小肠之火，而助小肠受承化物之功，以消中满，并有“柴胡实亦为阳明之药，而兼治少阳也”[1]179之论。张锡纯治疗气郁成臌胀者，自拟“鸡胵汤”，方中以柴胡佐陈皮，升降相济，并与善消瘀积之鸡内金相配，共调气血，化中焦凝滞。张锡纯对人体中焦气机之升降尤为重视，且尤善运用中药相反相成之配伍规律[3]，如柴胡配陈皮、厚朴等，一升一降，理中焦气机而除胀满，代表方剂如培脾疏肝汤。《医学衷中参西录·柴胡解》中记载一胁痛伴大便七八日未行之患者，前医予大承气汤后大便未行且胁痛更剧，但张锡纯诊其脉象弦而有力，辨为肝火炽盛证，投以金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草，服后大便通下，胁痛转愈[1]449。

1.2 升大气而挽下陷 张锡纯[1]541谓：“汉唐以下诸书，但知注重元气，不知注重大气”，故创大气下陷论弥补了前人之不足。张锡纯认为，大气下陷者，或可寒热、咽干、胸闷、怔忡、神昏健忘、知饿或不饿，甚则重者“不病而猝死”[1]157，慨言“大气之关于人身者，何其重哉”[1]157。其创立升陷汤（《医学衷中参西录·治大气下陷方》），方中以柴胡一钱五分引下陷之大气自左上升，以黄芪六钱为主补气兼升气，以知母三钱取其凉润反佐黄芪之热性，以升麻一钱引大气自右上升，配以桔梗一钱五分载诸药上行胸中，此方广泛应用于危急重症，意义重大。《医学衷中参西录·治女科方》记载，张锡纯以固冲汤治疗一例血崩患者，不效，后又加柴胡二钱，一剂即愈，即叹柴胡为治崩之要药[1]331。张锡纯治气郁下陷之阴挺，用柴胡配伍黄芪、川芎，疏肝兼以补气，代表方剂如升肝舒郁汤。

1.3 解少阳寒热之邪 寒热者少阳也，柴胡为足少阳主药，其可入少阳枢机而透邪从膈转出。《伤寒论》[4]47言：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”张锡纯对此有独到理解，认为小柴胡汤虽非汗剂，因医者误下后聚于胁下之邪散漫于手少阳三焦，少阳为游部，“所谓游部者，其手足二经，一脉贯通，自手至足，自足至手，气化游行而毫无滞碍也”[1]551，手足少阳相贯彻，故仍投以小柴胡，引其散漫于三焦之邪外达经络作汗而解，再者因误下，而致汗出无力，有正气不能胜邪气之势，故正邪相争，出现“蒸蒸而振”，再作汗而解。

1.4 交通三焦利小便 《素问·灵兰秘典论》[5]49云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”张锡纯认为“三焦之气化不升则不降”[1]94，盖有因三焦气机下陷而致小便不利者，用柴胡不仅可升足少阳，亦可升手少阳，其治疗小便滴沥不通，偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许者，可用升提药，提正胞系而通利小便，代表方剂为《医学衷中参西录·治癃闭方》中的升麻黄芪汤，由生黄芪五钱、当归四钱、升麻二钱、柴胡二钱组成，主治转胞。张锡纯认为，小便不利而成水肿者，其证有虚有实，然实证居少，虚者居多。其中虚者当辨其阴虚阳虚，阳虚者可重用补气升提之药，如黄芪、升麻、柴胡等，阴虚者当重用滋阴之品，若阴虚者利水则伤其阴，阳虚者利水亦伤其阳，治病需究其根本，不可惯用利水之品。

1.5 入少阳提疟透膈 张锡纯治疗疟疾，无论阴虚、燥热、气虚、暑热、脾胀等，皆于方中加入柴胡。其认为疟疾虽不局限于一经，但究其根本是以足少阳为疟疾伏藏之处，故宜用柴胡和解之。柴胡因其升发之性可透疟邪从膈而出，有人认为病疟若属阴虚者不宜用柴胡而以青蒿代之，但张锡纯谓“青蒿无斯力也”[1]281。若阴虚者，多以滋阴药佐之，如重用生地黄、熟地黄；气分热胜者，可佐以生石膏、知母；气虚者，重用人参、黄芪。而方中无一不用柴胡也。《医学衷中参西录·治疟疾方·加味小柴胡汤》中治疗一人得温病，其人舌苔黄厚，脉象洪长，并间日一作寒热，张锡纯辨其为热入阳明且兼疟也，且得知此人平素嗜好鸦片，故其病虽实，体格素虚，遂投以白虎加人参汤以麦冬易知母、山药代粳米，并加少量柴胡，两剂即愈[1]282。

2 柴胡之用量特色

张锡纯取柴胡之升陷之力治疗大气下陷引起的胸闷或妇女阴挺时，常用至一钱半，约相当于现代度量的4.5 g，如“升陷汤”[1]154、“理郁升陷汤”[1]174、“培脾舒肝汤”[1]179、“玉烛汤”[1]322、“升肝舒郁汤”[1]344；取柴胡之疏肝升提之力治疗癃闭、气淋等，常用至二钱，约相当于现代度量的6 g，如“升麻黄芪汤”[1]94、“鸡胵汤”[1]97、“气淋汤”[1]106；取柴胡之和解退热之力治疗疟疾、伤寒温病等，常用至三钱，约相当于现代度量的9 g，如“通变大柴胡汤”[1]217、“加味小柴胡汤”[1]281。

3 含柴胡之新方分析

《医学衷中参西录》记载的张锡纯所创之柴胡新方如升麻黄芪汤、鸡胵汤、气淋汤、升陷汤、理郁升陷汤、培脾疏肝汤、通变大柴胡汤、加味小柴胡汤、玉烛汤、升肝舒郁汤等，可治疗多种疾病，包括癃闭、淋浊、大气下陷、伤寒、疟疾以及女科阴挺、崩漏、热入血室，应用广泛，现分析其中6方如下。

3.1 升陷汤 药物组成：生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱。主治胸中大气下陷者，气短不足以息，甚则喘息，或气息将停，危在顷刻。大气下陷者，其兼证病状种种，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，脉象沉迟微弱，关前尤甚。方中生黄芪补气兼升气，有与胸中大气同气相求之妙用；柴胡、升麻相配，取其引下陷之气自少阳与阳明上升之功；桔梗作药中之舟楫，引药力上达胸中；知母可制黄芪之温燥。诸药合用，共奏升举大气之效。气虚极者可加人参，或加山萸肉以防气之涣散。中气下陷者寒热时作为何？张锡纯[1]155谓：“盖胸中大气即上焦阳气，其下陷之时非尽下陷也，亦非一陷而不升也。当其初陷之时阳气郁而不畅则作寒，既陷之后阳气蓄而欲宣则作热。”

3.2 通变大柴胡汤 药物组成：柴胡三钱、薄荷三钱（若治伤寒，以防风易薄荷）、知母四钱、大黄四钱。主治伤寒温病，表证未罢大便已实者。此方遵《伤寒论》大柴胡汤之方理，治少阳阳明同病。方中柴胡，取其和解少阳之功解表退热，且可防表证未解时用降下之药而致邪气下陷，配伍大黄泻阳明腑实之热，其余诸药可随证加减。《医学衷中参西录·治伤寒方·通变大柴胡汤》中治疗一青年，症见头痛恶寒，心中发热，呕吐黏涎，至暮尤寒热交作，眩晕，心中之热亦甚，脉浮弦，重按有力，大便五日未行，予此方加生石膏六钱、芒硝四钱，后大便二次，上半身微见汗，诸症皆见轻[1]217。

3.3 加味小柴胡汤 药物组成：柴胡三钱、黄芩三钱、知母三钱、潞参三钱、鳖甲三钱（醋炙）、清半夏二钱、常山钱半（酒炒）、草果一钱、甘草一钱、酒曲三钱、生姜三钱、大枣两枚（捭开）。主治久疟不愈，脉象弦而无力。方中柴胡，取其和解少阳之力，且可入少阳游部，以其升发之性上提疟邪自膈而出，达到和解截疟之功；黄芩、知母清阳明之热；草果、生姜祛太阳之寒；清半夏、常山豁痰；酒曲消食；疟久气虚，用潞参扶正祛邪；鳖甲消胁下之痞积；甘草、大枣缓常山猛烈而不至瞑眩。诸药合用，善治久疟不愈之病症。

3.4 升麻黄芪汤 药物组成：生黄芪五钱、当归四钱、升麻二钱、柴胡二钱。治“小便滴沥不通，偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许，此转胞也。用升提药，提其胞而转正之，胞系不了戾，小便自利”[1]94。张锡纯认为小便不利，尤其有呕吐咳逆后小便可通利少许者，用此方升提气机，胞系提转而小便即可通矣。张锡纯在方中用柴胡，主要取其升举之性，以达到升阳举陷、转正胞系之功。

3.5 鸡胵汤 药物组成：生鸡内金四钱、白术三钱、生杭芍四钱、柴胡二钱、广陈皮二钱、生姜三钱。主治气郁成臌胀，兼治脾胃虚且郁，饮食不能运化。张锡纯认为，脾若失其所司，津液气化凝滞而起臌胀者，当理其脾胃，而脾内之血成瘀者，非草木之根所能消矣，故用能消瓦石铜铁之生鸡内金化有形之邪；佐以柴胡取其推陈致新之力，与广陈皮并用，共奏理气之功，气机一升一降，达到理气解郁之效。

3.6 升肝舒郁汤 药物组成：生黄芪六钱、当归三钱、知母三钱、柴胡一钱五分、乳香三钱、没药三钱、川芎一钱五分。主治妇女阴挺，亦可治肝气虚弱，郁结不舒。肝主筋，脉络阴器，肝又为肾行气，故妇女阴挺之病症与肝气郁结而下陷密切相关。张锡纯用柴胡，不仅可升举下陷之气，还有疏肝解郁之效；生黄芪补气且升气；川芎行气；当归与乳香、没药同用养肝通络；佐以凉润之知母可防生黄芪之性热。诸药合用，共奏升肝舒郁之功。

4 柴胡之配伍特色

4.1 柴胡配薄荷 少阳证之寒重于热，常因医者误下而致里虚，或其本虚者，无力提邪透膈而出[6]。薄荷味辛，可散外感之邪，盖运用小柴胡汤时常加薄荷叶两钱，是借薄荷之力引足少阳入手少阳，散邪于游部作汗而解，此即“柴胡汤证具，而以他药下之……发热汗出而解”[4]59，配伍薄荷可增强汗解之力。对于温病表证未尽而兼大便不通者，张锡纯所创之通变大柴胡汤，亦用柴胡配薄荷以防大黄泻下而致表证入里成结胸，或成下利不止，盖其运用薄荷防邪之内陷、柴胡防邪之下陷也。

4.2 柴胡配石膏 柴胡上引邪出，石膏逐热下降，上下分消，主治温病小柴胡汤证者，亦多用于治疗疟疾兼阳明证者。温病小柴胡汤证者多兼呕吐黏涎，张锡纯认为此为少阳传经太阴而少阳之火与太阴之湿相合，常于方中加入石膏清少阳之火，使黏涎自小便排出。其善用生石膏，在治疗疟疾兼阳明实热者，常加数两石膏于治疟剂中莫不奏效。《医学衷中参西录·石膏解》中记载以重剂白虎汤加柴胡三钱治疗一疟疾兼阳明热盛者，症见“疟疾间日一发，热时若燔，即不发之日亦觉表里俱热。舌燥口干，脉象弦长，重按甚实”[1]383，服后即觉清爽，翌日前方加生姜三钱，温疟即愈。冬冷多温病，夏热多疟疾，因夏日过热，人身有伏暑，至秋为薄寒激发，而发作疟疾，在《医学衷中参西录·论伏暑成疟治法》中，曾治一少年疟疾，初服金鸡纳霜（即盐酸奎宁）愈疟三次，又反复，其脉左右皆弦长有力，辨为疟疾兼有伏暑之热，予白虎汤，重用生石膏二两，加柴胡、首乌各二钱，一剂即愈[1]739。张锡纯用白虎汤解伏暑，又加柴胡清少阳热，久病易虚，首乌可补其虚，扶正祛邪并行，少阳阳明并治，疟病即愈[1]739。

4.3 柴胡配鸡内金 张锡纯谓鸡内金“为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品”[1]494，并指出“无论何脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”[1]494。柴胡疏肝理气去积聚，鸡内金消化瘀积健补脾胃，二药相伍，善消中焦之胀满，常用于治疗肝积、臌胀、疟母。如在鸡胵汤中，以柴胡助鸡内金直入脾之血脉消瘀，再加白术、陈皮、生白芍、生姜，治疗脾胃虚弱失于运化津液而成臌胀者，如《素问·至真要大论》所言“诸湿肿满，皆属于脾”[5]482。张锡纯治疗一肝积患者，症见左胁下三寸硬积，伴疼痛、纳差、呃逆短气，用生鸡内金三两和柴胡一两共为末，日三次，每次一钱半，旬余愈[1]495。

4.4 柴胡配黄芪、升麻 黄芪为补气之主药，既善补气又善升气，升麻善升阳举陷，此二味与柴胡相配，可增强升提之功。在张锡纯所创之新方中，柴胡和黄芪、升麻配伍多次出现，常用于治疗气虚甚或气陷所致的各类病症，如升麻黄芪汤、气淋汤、升陷汤、升肝舒郁汤等，可用于治疗小便不通、胸闷、妇女阴挺等，其中最具代表意义的当是其所创主治胸中大气下陷证之升陷汤。张锡纯所开创的“大气论”意义重大，其认为《内经》所谓之宗气即胸中大气，大气根源于先天元气，充实于胸中，靠水谷及自然界之气得到充养。其功能贯心脉，行呼吸，并能上达脑髓，作用于全身，主人一身之气化。气陷者，呼吸短气者，心中怔忡者，淋漓大汗者，神昏健忘者，声颤身动者，寒热往来者，胸中满闷者，必须以黄芪配柴胡、升麻，大力升提之。

5 柴胡之使用禁忌

柴胡乃疏肝解郁、升阳举陷之妙品，然临证应用仍有所忌，笔者总结张锡纯临证运用柴胡禁忌证如下，足见其用药之严谨：（1）柴胡不仅可提升肝气，亦可上提胃腑之气，因此吐血或脑充血者忌服，可以生麦芽代柴胡，疏肝而不碍胃气之降；（2）上盛下虚或本虚之人，不能任用柴胡以升提，需慎用；（3）少阳证兼体虚者可用茵陈代柴胡；（4）治疗肝气横逆犯胃，既需疏肝之郁结，又需降胃者，可以桂枝易柴胡；（5）病在厥阴，亦可能先寒后热，症状似疟，但实际辨证为肝气虚极将脱者，不可用柴胡，可以重剂量山萸肉补敛之。

6 结语

张锡纯认为，柴胡除可升阳举陷、和解少阳、疏肝解郁、截疟外，亦可去饮食积聚、推陈致新、通利大小便，创制了一些包含柴胡的新方，以治疗癃闭、淋浊、大气下陷、伤寒、疟疾以及女科阴挺、崩漏、热入血室等，并善于运用柴胡配伍他药以增强或扩展疗效。

值得注意的是，张锡纯不拘泥于运用柴胡上升之功效，还将柴胡运用于重剂泻下药仍难治愈之大便不行的案例中，如《医学衷中参西录》中记载的配伍柴胡治疗大便不通、小便不利等医案，颇具效验，对现今之临床辨证施治亦有较好的指导意义。笔者受其用柴胡治疗大便不通案例之启发，查阅文献数据库，发现有研究者对柴胡或柴胡皂苷在肠道中的代谢吸收做了相关综述[7-8]，但柴胡对人体肠道的调节作用仍不明确，柴胡是否能够改善肠道功能，柴胡如何参与肠道调节，其真正产生作用的是哪种代谢产物，其调节过程是如何发生的，尚有待进一步研究，以为拓展柴胡的临床运用提供依据。