论张仲景从肝论治眩证

李健伟 李春艳 王诗源

（1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250355；2.济南市市中区人民医院，山东济南 250024）

中医古籍中对眩证的理论认识和临床治疗记载较为丰富，殷墟出土的甲骨文中就有“旋有疾王”“疾亡旋”的记录。“疾旋”即中医之眩证，以头晕目眩、视物旋转为主要表现，轻者闭目即止，重者旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚或昏倒等症，古代多以“眩”统称之。《黄帝内经》最早系统论述了眩证，并将其称为“头眩”“眩冒”等，认为眩与肝关系密切。张仲景溯源《黄帝内经》论眩思想，首次提出了痰饮等病因，并以肝为中心，从理法方药等具体方面对治眩进行了阐发。

1 张仲景论治眩证溯源

张仲景虽无专篇论治眩证，但其眩证治疗思想和理法方药可广泛见于《伤寒论》和《金匮要略》中。眩证相关条文分列六经各篇及百合狐惑阴阳毒、中风历节、肺痿肺痈咳嗽上气、血痹虚劳、痰饮咳嗽、黄疸、妇人妊娠、妇人产后、妇人杂病等多篇之中，包括“眩”“头眩”“目眩”“眩悸”“冒眩”“癫眩”等描述，涉及的经方有十余首。其中眩涉及的方剂为甘草干姜汤，头眩涉及的方剂为苓桂术甘汤、真武汤、百合知母汤、桂枝芍药知母汤、茵陈蒿汤、葵子茯苓散、术附汤，目眩涉及小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤，眩悸、冒眩、癫眩分别对应小半夏加茯苓汤、泽泻汤、五苓散。另有多首经方，虽条文未直接与眩证相关，但用于治疗眩证也取效甚佳，如乌梅丸、酸枣仁汤等。除药物治疗外，张仲景还提出了针刺肝俞等外治方法。

张仲景深受《黄帝内经》思想影响，在其著作《伤寒论》序中写道：“撰用《素问》《九卷》……为《伤寒杂病论》合十六卷”[1]序，明确其对《黄帝内经》思想的继承。《医宗金鉴·删补名医方论》[2]提道：“《内经》于针砭所莫治者，调以甘药，《金匮》遵之而立黄芪建中汤……俾饮食增而津液旺。”清代浙江官医局为张志聪《黄帝内经素问集注》所作序中表示：“《内经》惟圣医张仲景运用最熟”[3]，可见二者传承关系密切。而《黄帝内经》认为眩与肝的关系最为相关，如《素问·标本病传论》言：“肝病头目眩，胁支满”[4]352，《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩”[4]479，“厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩”[4]481，等等，尤其在病机十九条中不但从病机角度分析了眩与肝的关系，而且给出了具体分析方法和措施，为张仲景论治眩证提供了理论依据。

2 张仲景从肝论治眩证因机证治

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[4]483，明确了肝与眩的直接关系，但因其又“侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同”[5]，故随后又强调“有者求之，无者求之……必先五胜”[4]483，指出还要考虑其他脏腑的影响。张仲景继承《黄帝内经》思想，不拘泥于六经，尤其在《金匮要略》中将脏腑经络和四诊八纲相结合，创立了以脏腑辨证为主的多样化辨证体系[6]，认为眩证不但与肝关系密切，且脏腑经络之间亦相互影响，提出“虚虚实实，补不足，损有余”“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“夫肝之病……脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛”[7]2等论述。笔者试将张仲景从肝胆、肝脾、肝肺、肝肾、心肝、肝胃辨治眩证之思路总结如下。

2.1 疏泄失职，肝胆不利 肝风可病及五脏，但与肝胆最为相关。《脉经·卷六》[8]云：“病先发于肝者，头目眩，胁痛支满。”肝主疏泄、藏血，若肝失疏泄，气机逆乱，或肝不藏血，目窍不得血布，皆可发为掉眩。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》[7]62云：“肝中风者，头目瞤”，此即为风热之邪犯肝，耗伤肝阴，阴不制阳，阳动化风，上扰头目，发为眩晕[9]。《素问·至真要大论》云：“厥阴之胜，耳鸣头眩”[4]479，足厥阴肝脉与督脉会于癫，张仲景在《伤寒论》中提出针刺肝俞以治眩晕，如“头项强痛，或眩冒……当刺……肝俞”[1]67，“颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞”[1]74。临床针刺足厥阴肝经太冲、期门等穴也可取得较好疗效。

肝胆互为表里，《医学启源·卷之上》[10]云：“胆之经，足少阳，风，甲木；肝之经……足厥阴，风，乙木也。”二者阴中有阳，阳中有阴，相生相化，产生风和火，火遇风则焰，而热极则风动，两者互助互长而致眩。《伤寒论》[1]93少阳病提纲证有言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”胆属少阳，与肝相合，肝开窍于目，少阳气机容易郁滞，邪犯少阳，经气不利，胆火内郁，风火相煽，循经上扰，则头目昏眩。张仲景取和解少阳之法，治以小柴胡汤，使枢机运转而邪去病解，则头眩自止。临床见头眩伴口苦等症者投以小柴胡汤，往往立竿见影。张怀亮教授认为，眩虽不独主乎肝，而又不离于肝，肝的生理病理特征贯穿眩晕病的发病过程[9]。故眩晕一病，其病因病机复杂，但尤以肝胆为关键。

2.2 饮阻气机，肝脾失调 张仲景提出了痰饮致眩学说，痰通淡或澹，为水液动荡之貌，而非今泛化之痰[11]。所以其论痰饮实际在于论饮，指出此为眩晕发病的主要原因之一，在其论述中涉及最多。张仲景为治痰饮所创制的苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散、小半夏加茯苓汤等多首方剂，至今仍为治疗眩晕的主方。如刘渡舟教授用小半夏加茯苓汤治疗眩晕，得速效，六剂即痊愈[12]，其中眩晕伴有呕吐清水痰涎是此方临床应用指征之一。

张仲景[7]67云：“病痰饮者，当以温药和之。”饮为阴邪，遂当用温药，以温化寒饮；“和之”之意，历来医家素有不同见解，在此应有和肝脾的意思。痰饮既是致眩病因，又是病理产物，与肝脾关系最为密切。肝主疏泄，调畅全身气机，若疏泄不及，气机不畅则水湿聚而成饮，饮成又阻遏气机。脾喜燥恶湿，痰饮成必困脾，脾困则运化不及，而肝木与脾土关系密切，风生则夹木势以克土，土病又生痰湿阻遏肝之气机，发为肝脾失调，如是则形成恶性循环。所以去痰饮、调肝脾才是当务之急，而张仲景是通过去除水饮、治肝调脾以恢复气机来治疗痰饮致眩。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》[7]67中言：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，《伤寒论》[1]46第67条言：“起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，此为饮在膈间上下，并往两胁游走。《素问·标本病传论》曰：“肝病头目眩，胁支满。”[4]352柯韵伯认为，其脉言紧之体，谓弦之用，紧者，弦之别名，此沉紧之弦，是木邪发于内也[13]64。临床上见头眩且胸胁满胀、舌苔水滑、脉弦紧者，如梅尼埃病患者，即可考虑此方。

《素问·气交变大论》言：“岁木太过，风气流行，脾土受损……眩冒巅疾。”[4]380张仲景[7]2言：“夫肝之病……益用甘味之药调之”，诸方亦酌加甘味药以补脾土，此虽非当务之急，亦为长久之计。且肝气主升，脾气亦主升，饮阻气机，清阳不升则发为眩晕，或夹痰饮上扰亦导致眩晕，有虚有实，即病机十九条所谓“盛者责之，虚者责之”[4]483。

2.3 升降失常，金不制木 肝肺生理、病理关系密切，肝肺经络相连、气机相关。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……其支者……上注肺。”[4]593十二经脉起于肺经，止于肝经，首尾相连。肝主少阳春生之气，肺主太阴秋燥之气，肺金与肝木相应使得气机左升右降，龙虎回环循于三焦，是机体脏腑气机畅通的重要环节。且肝主血，肺主气，柯韵伯[13]131言：“调其气血，则头项强痛可除，脉之弦者可和，眩冒可清。”故张仲景在用针刺治疗眩晕时，除直接针刺肝俞外，同时针刺肺俞，如《伤寒论》第142条：“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞”[1]67，第171条：“当刺大椎、肺俞、肝俞”[1]74。

肝属木，肺属金，二者互相乘侮。木主疏泄，金主收敛，若肺之肃降不及，金不制木，可引起肝之疏泄的异常而致气机逆乱，引肝风内动则发为眩晕，即周之干[14]所言“肺虚肝木无制而晕”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》[7]40云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”此肺中冷，为肺金虚衰而冷，故无力以咳，因金衰不能以平之，故木旺，木旺乘脾土，脾虚不运，津停不布，湿浊内生，肺气不降则上发为涎沫而唾，肝升太过则风气内动而头眩[15]。方用甘草干姜汤，甘草补脾以培土生金，干姜温肺散寒以佐金平木。此方临床并不局限于肺萎之证，如受寒感冒后突发遗尿伴头眩者，投之亦可取速效。

2.4 肝肾亏虚，水不涵木 肾藏精，肝藏血，肝肾精血同源、藏泄互用、阴阳互滋互制，故其一荣俱荣，一损俱损。张锡纯[16]云：“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝。”肾为水，肝为木，肾禀先天之精为人体的元阴元阳，若肾之元阴不足，母贫子少，水不涵木，则肝木失养，致肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳化风，上扰清窍而发眩晕。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[7]34曰：“夫失精家少腹弦急……目眩……发落，亡血失精……桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此为“肾水亏少，肝枯木动，复挟相火，上踞高巅而眩晕”[17]，张仲景以龙骨、牡蛎等固涩精液，滋水涵木，潜阳息风而止眩[1]189。

若肾阳不足，阳虚则寒，母病及子，虚寒内生则肝脉凝滞，肝风亦可挟寒而上，而致眩晕。如《伤寒论》[1]50第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[7]29曰：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”张仲景以附子等温肾助阳，滋水涵木，暖肝息风而止眩。另外《伤寒论》中乌梅丸也常用于治疗眩晕，方中乌梅补肝阴敛肝阳，附子、细辛、干姜温补脾肾，可用于肝阴不足、脾肾阳虚、风火上扰所致眩晕，对应患者可见上热下寒、脉弦按而无力等表现。

2.5 心肝血虚，虚热内扰 心主血脉，肝主藏血，二者共同维持血液正常运行。且肝主疏泄，调畅气机，促进血行，使心主血脉功能正常。肝血亏虚与心血不足相互影响，导致心肝血虚，血虚不能上荣，可见头晕目眩。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》[7]122曰：“产妇郁冒……血虚而厥，厥而必冒”，论及妇人产后血虚致眩的病理表现。《证治汇补·眩晕》[17]言：“血为气配，气之所丽，以血为荣，凡吐衄、崩漏、产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也。”

若心阴不足，或肝血亏虚，致虚热内生，热极生风，风阳上扰清窍而生眩晕。张仲景以百合地黄汤等养心清热，治疗心阴亏虚引起的头痛、头眩等症。以酸枣仁汤治疗肝血不足、虚热内扰引起的虚烦失眠、心悸不安、头目眩晕等症。方中酸枣仁养血补肝、宁心安神，为临床治疗头目眩晕、虚烦失眠之佳药；川芎调肝血、疏肝气，合酸枣仁寓散于收，补中有行，共奏养血调肝之功；知母滋阴润燥、清热除烦，刘渡舟教授认为，与其平肝息风，莫如清泻血中之火热，热去则风自息[18]。

2.6 土壅木郁，肝胃不和 胃属六腑，以通为用，以降为顺。饮食不节，寒热内生，阻滞气机升降，日久胃气上逆，土壅反侮肝木，影响肝气疏泄。而肝气郁滞，横犯胃土，又进一步影响脾胃升清降浊之功，发为肝胃不和，致气逆于上则生头眩。

《伤寒论》[1]82第195条：“阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩”，此条同见于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中，胃中虚寒，故脉迟，食难用饱，饱则谷气不化而生内热。《伤寒论》[1]82第198条：“阳明病，但头眩，不恶寒。”《伤寒论汇注精华》[19]认为：“风邪上行，故不恶寒而头眩……此胃热挟风邪上攻之证。”《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》[7]91曰：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩……茵陈蒿汤主之”，亦有多食致停食化热，瘀滞阳明，熏蒸肝胆，致胆汁外溢，发为黄疸，肝胆气机不畅，气逆于上则头眩。以上虽有寒有热，皆为土病累及肝木，或胃热伤阴，或胃中虚寒，木火无制，导致气机失常而生眩晕。

3 结语

张仲景以肝为核心辨治眩证又分为虚实两端，其实者可见急躁易怒、面红目赤等表现，多为肝阳上亢，阳热化风；其虚者多见乏力懒言、面色无华等表现，多为肝血不足，血虚风动。除了责之于主要脏腑外，还要重视相关脏腑的影响，《素问·玉机真藏论》言：“五脏相通，移皆有次。”[4]102整体观下，脏腑病理、生理相关，需要在错综复杂的临床表现中确定眩证是否涉及相关脏腑，如：眩晕伴见口苦咽干、寒热往来者，多见于肝胆；胸胁支满、水湿壅塞者，多见于肝脾；咳嗽吐涎、伴有遗尿者，多见于肝肺；性躁心烦、心悸不寐者，多见于心肝；腰膝酸软、盗汗耳鸣者，多见于肝肾；呕吐恶心、嗳气呃逆者，多见于肝胃；等等。张仲景基于《黄帝内经》对眩证进一步的论述总结，为临床辨治眩证提供了理法方药的参考，具有重要意义。