麻醉诱导前给予右美托咪定对脊柱侧弯矫形术患者的影响*

周雪丹 张科 吴卫 于明帅 吴晓红

(成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院麻醉科，四川 成都 610000)

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲超过10°或伴有椎体旋转的脊柱畸形，好发于青春期，病因与长时间病态坐姿和缺乏运动有关，如不进行及时救治很可能影响患者呼吸、心脏功能，甚至压迫神经导致瘫痪[1]。临床上常通过手术进行矫正，然脊柱侧弯矫形术手术时间长且创伤性较大，为避免造成脊髓永久性损伤，术中需严格监测脊髓功能[2-3]。术中唤醒试验是判断脊柱手术术中是否发生脊髓损伤的“金标准”，为及时准确地判断患者肢体运动功能，术中唤醒应尽量保证快速、平稳，若麻醉不足易引起苏醒期躁动、疼痛，若麻醉过深则可导致苏醒延迟，因而手术麻醉方案选择至关重要[4-5]。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有较好的镇痛、镇静、维持血流动力学稳定效果，对呼吸抑制效果较弱，临床上常用于术中辅助镇静[6]。研究[7]发现，麻醉诱导前泵注右美托咪定有助于提高麻醉质量，促进术中血流动力学稳定。基于此，本研究探讨右美托咪定对脊柱侧弯矫形术患者术中唤醒质量、血流动力学变化及术后镇痛的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月～2021年12月于我院行脊柱侧弯矫形术的患者113例为研究对象。纳入标准：①经X线检查，脊柱侧方弯曲>10°。②符合手术治疗指征。③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。④认知、沟通能力正常，可配合完成相关量表评估。排除标准：①严重肝肾功能障碍、高血压、心律失常、心脑血管疾病患者。②入组前1个月有安眠药、镇静药物服用史。③对本研究药物过敏者。将符合上述入选标准、排除标准的合格受试者，按 1∶1 比例进行分组，通过运行 SPSS 20.0 统计软件得出随机数字，按照单双数分组，单数为对照组，双数为观察组。

样本量评估方法：n1=

表1 两组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 方法 所有患者均于术前1 d进行唤醒试验训练，指导患者按照医生配合完成脚趾上下活动。术前12 h禁食禁水，入室后采用多参数心电监护仪(飞利浦，型号：GS20)常规监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、脑电双频指数(BIS)，观察组在麻醉诱导前10 min静脉泵注0.8 μg/kg的盐酸右美托咪定(江苏恩华药业，国药准字：H20110086)，对照组给予等量的生理盐水，并于10 min内注射完毕。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业，国药准字：H10980025)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福，国药准字：H20030199)1 μg/kg、丙泊酚(江苏恩华药业，国药准字：H20123138)2 mg/kg及顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药，国药准字：H20060869)0.2 mg/kg。诱导结束后行气管插管通气，调节潮气量为8～10 mL，呼吸频率为12次/min，术中维持PETCO2为35～40 mmHg。术中采用丙泊酚1～2 mg/kg/h，瑞芬太尼0.3 μg/kg/min，顺式阿曲库铵6 μg/kg/min，在此基础上，观察组给予0.2 μg/kg/h的盐酸右美托咪定，对照组给予等量的生理盐水，术中调整丙泊酚用量，使BIS值保持在40～50之间，若收缩压低于80 mmHg可静脉注射5 mg麻黄碱，心率低于50次/min静脉注射0.2 mg阿托品。术中唤醒：唤醒前20 min停用顺式阿曲库铵，丙泊酚用量降至1 μg/kg/h，在植入第一根固定棒时停用所有麻醉药物及机械通气，采用手控呼吸，不停用右美托咪定和生理盐水，待其恢复自主呼吸后每30 s呼唤一次患者姓名，并指导其按照指令完成握拳、双足脚趾上下活动，两组均不采用药物拮抗剂药物催醒等方式，记录停药到开始进行指令动作的时间，唤醒试验结束后恢复术中麻醉和机械通气。术毕送至麻醉恢复室，待患者呼吸恢复后拔除插管，观察30 min无碍后送至病房。

1.3 观察指标 ①对比两组麻醉插管前(T0)、插管后10 min(T1)、唤醒前10 min(T2)、唤醒即刻(T3)、唤醒后5 min(T4)、加深麻醉后10 min(T5)心率(Heart Rate，HR)、平均动脉压(Mean Arterial Pressure，MAP)、血氧饱和度(Oxygen saturation，SpO2)。②唤醒时间、唤醒质量、唤醒后躁动发生率：记录唤醒动作开始至患者出现指令性动作所需时间。唤醒质量[8]：Ⅰ级，患者听到呼唤并能根据指令做出相应的动作；Ⅱ级，患者听到唤醒时勉强睁眼，可根据指令做出相应的动作；Ⅲ级，患者听到呼唤突然睁眼，但不能根据指令完成相应的动作；Ⅳ级，患者听到呼唤突然睁眼并伴随明显躁动，危及固定的稳定性。苏醒期躁动采用苏醒期躁动量化评分表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED)进行评估，总分14分，将分值≥6分这记录为躁动，统计两组患者唤醒后躁动发生情况。③镇痛效果：分别于拔管即刻、术后2、6、24 h采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[9]评估两组疼痛状况，共10分，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。④应激反应：分别采患者麻醉前、术后2、6 h外周血，4℃下离心分离血清，采用免疫沉淀法检测血清皮质醇(Cortisol，Cor)、醛固酮(Aldosterone，ALD)水平，采用电化学发光法检测血糖(Glucose，Glu)水平。⑤药物安全性评估：统计手术期间两组患者不良反应发生情况，其中术后患者有明显恶心呕吐、干呕者记录为恶心呕吐，伴有呼吸节律不规则、呼吸频率减慢等肺通气不足现象者记录为呼吸抑制。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标变化比较 观察组平均手术时间为(236.87±13.53) min，术中出血量(572.63±28.46) mL，术中及术后镇痛剂使用量(254.37±18.52) μg，术中输血量(348.38±12.65) mL，含糖液体入量(221.49±14.66) mL；对照组手术时间为(241.66±14.31) min，术中出血量(581.32±32.44) mL，镇痛剂使用量(252.66±20.17) μg，术中输血量(352.46±14.57) mL，含糖液体入量(225.65±15.37)mL，围手术期两组均无其他辅助镇痛方法，观察期内均无进食情况，上述指标组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)。HR、MAP组间、时间点、组间×时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组T3、T4时间段HR、MAP比较差异有统计学意义(P<0.05)；SpO2组间、时间点、组间×时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标变化比较Table 2 Comparison of hemodynamic indicators between the two groups

2.2 两组术中唤醒时间、唤醒质量、唤醒时躁动发生率比较 观察组唤醒质量显著高于对照组(P<0.05)；唤醒时躁动发生率显著低于对照组(P<0.05)；两组唤醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组唤醒时间、唤醒质量、唤醒后躁动发生率比较Table 3 Comparison of awakening time,awakening quality and incidence rate of agitation after awakening between the two groups

2.3 两组镇痛效果比较 VAS评分组间、时间点、组间×时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后VAS评分均呈先增再减的趋势，且各时间段比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组术后2、6 h VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后VAS评分比较分)Table 4 Comparison of postoperative VAS score between the two groups

2.4 两组应激反应比较 Cor、ALD、Glu组间、时间点、组间×时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，组内各时间段内外周血Cor、ALD、Glu水平均依次递增(P<0.05)，且观察组术后2、6 h外周血Cor、ALD、Glu水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组应激反应比较Table 5 Comparison of stress response between the two groups

2.5 药物安全性评估 观察组不良反应率为5.26%(2例恶心呕吐，1例呼吸抑制)，对照组为8.93%(3例恶心呕吐，2例呼吸抑制)，两组不良反应率比较，差异无统计学意义(2=0.154，P=0.694)。

3 讨论

脊柱侧弯可对青少年胸廓发育和心肺功能造成不良影响，当患者Cobb角达45°且侧弯畸形呈进展性时需接受脊柱侧弯矫形术治疗，该手术难度大、耗时长、风险高，术中为避免脊髓损伤，需通过唤醒试验确认手术操作的安全性，但术中唤醒可诱发患者心血管不良事件，且少年儿童耐受性较差，应激反应强烈，麻醉中插管、术后拔管等操作引起的血流波动风险较高，若镇静不当可加大唤醒期间脊柱损伤和出血风险，因此需提高术中麻醉质量以确保手术过程平稳进行[10-11]。

右美托咪定为强效α2-肾上腺素受体激动剂，可通过作用于蓝斑核的选择性α2-肾上腺素受体发挥镇痛、镇静效果，半衰期较短，经皮下或肌肉注射后可快速发挥镇静效果，终末消除半衰期约为2 h，临床上常用于术前麻醉诱导[12]。多项研究[13-14]表明，盐酸右美托咪定可显著降低交感神经压力，抑制肾上腺素释放，进而降低外周交感神经兴奋性，同时其还可增加左心室冠状动脉血流，以降低血流动力学波动。研究[15]发现，快速给予盐酸右美托咪定可引起反射性心率降低、血压升高，而延长给药时间可降低不良心血管事件发生率。为确保镇静效果且降低全麻诱导后血压骤降及插管拔管时血流动力学波动，本研究观察组将盐酸右美托咪定泵注剂量调整为0.8 μg/kg，泵注时间为10 min，可保证麻醉诱导平稳过度，本研究结果表明，在麻醉诱导T0-T1时间段内，两组HR、MAP、SpO2均较为稳定，说明术前给予右美托咪定辅助诱导麻醉可保证血流动力学稳定。

术中唤醒试验是确保手术顺利进行的关键，其不仅要求患者做到快速苏醒且完成动作指令，还强调苏醒过程尽量平稳，避免出现躁动及对术中体位保持造成影响[16-17]，本研究结果中，两组患者属性时间比较差异无统计学意义，说明两种麻醉方案形成的麻醉深度相似，但观察组患者唤醒质量更高，唤醒后躁动发生率更低，提示麻醉诱导前给予右美托咪定更有利于被唤醒；在血流动力学方面，本研究发现，被唤醒期间(T3、T4)观察组血流动力学波动更小，说明右美托咪定镇静效果可满足平稳唤醒要求，分析其原因，右美托咪定的镇静作用不在脑皮质，因而不产生呼吸抑制，其产生的镇静作用类似于正常睡眠，患者可被唤醒，故而其安全性优于其他镇静剂[18]。

研究[19]表明，右美托咪定可通过直接作用于外周神经、脊髓及以上水平各部位，抑制疼痛信号传递，同时经蓝斑核α2位反向调节去甲肾上腺素及其炎性介质的释放，抑制脊髓后角伤害性刺激传递，进而发挥镇痛、降低应激作用。刘倩等[20]发现，右美托咪定辅助进行的多模式镇痛可改善脊柱侧弯矫形患者的苏醒质量，减轻术中血流动力学波动；胡丽君等[21]证实，右美托咪定复合丙泊酚与舒芬太尼麻醉镇痛效果良好，可有效降低寒颤发生率且不对苏醒造成影响。本研究结果中，观察组疏术后2、6 h镇痛效果均优于对照组，与上述研究结果一致。研究[22]发现，插管和苏醒时常伴随交感神经兴奋和应激反应激活，血糖水平升高。Cor又称为应激激素，由肾上腺素分泌，在应激反应下呈高表达[23]。ALD为肾素-血管紧张素系统的一部分，主要用于调节血压，维持血液动力学稳定[24]。本研究中，与麻醉前相比，术后2 h、6 h外周血Cor、ALD、Glu水平均显著升高，提示创伤性手术可引起患者术后应激反应，而观察组应激反应指标水平显著低于对照组则是与盐酸右美托咪定相关，其通过降低交感神经压力，抑制肾上腺素释放，进而抑制外周交感神经兴奋，降低术中应激反应。药物安全性方面，两组不良反应发生率无显著性差异，表明术前采用右美托咪定辅助镇静相对安全有效。

4 结论

本研究结果提示，脊柱侧弯矫形术麻醉诱导前给予右美托咪定有利于提高术中唤醒质量，降低术中血流动力学波动，改善术后疼痛及应激反应，具有良好的应用价值。