超声引导下3种阻滞技术对行电视辅助胸腔镜手术患者早期恢复影响比较*

胡柏龙,谭 立，宋 涛，林 鹏,邹小华△

(贵州医科大学附属医院：1.麻醉科；2.胸外科，贵州 贵阳550004)

电视辅助胸腔镜手术(VATS)在胸科手术患者中的应用越来越广泛。但由于肋间神经损伤、胸管刺激及手术切口等原因，临床上仍然有部分VATS患者会出现中、重度术后疼痛，严重影响患者的术后恢复和生活质量[1-2]。因此，VATS患者术后镇痛和快速康复依然是临床工作中亟待解决的关键问题。

周围神经阻滞(PNB)作为多模式镇痛的一部分，在VATS术后的恢复中发挥着越来越重要的作用[3]。常见的PNB包括胸椎旁神经阻滞(TPVB)[4]或肋间神经阻滞[5]。然而，两者可能存在气胸、血管注射等风险，在临床应用受到一定的限制。新型筋膜平面阻滞，如前锯肌平面阻滞(SAPB)[6-7]和竖脊肌平面阻滞(ESPB)[8-9]具有操作简单、安全、镇痛效果确切等优点，能够为VATS提供有效地镇痛。然而，何种局部麻醉技术是最合适、安全、有效和及时的仍然存在很大争议，且目前缺乏研究比较SAPB、ESPB和TPVB对VATS患者术后恢复质量的影响。本研究旨在将SAPB、ESPB和TPVB用于VATS患者，通过比较术后恢复质量相关指标，观察3种阻滞方法对患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究经本院医学伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。选择本院2019年12月至2021年12月全身麻醉下行VATS切除肺叶的患者90 例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65岁，体重指数18～24 kg/m2。排除标准：术前有严重心血管疾病及肝肾疾病；有局部麻醉药物过敏史；凝血功能异常；穿刺部位有解剖变异或局部感染。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者术前禁饮2 h，禁食8 h。患者入室后常规监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，开放外周静脉，局部麻醉下行有创动脉检测。麻醉诱导予咪达唑仑0.05 mg/ kg 、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg 、罗库溴铵0.6 mg/kg，待肌肉松弛药物起效后行气管插管。设置呼吸参数(潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～20次/分)，维持呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，维持脑电双频指数在40～60，按需给予罗库溴铵。通过计算机随机分组，将患者随机分为3组：SAPB组(E组，n=30)、ESPB组(S组，n=30)和TPVB组(T组，n=30)。全身麻醉诱导后手术开始前30 min行超声引导下神经阻滞。E组神经阻滞操作：患者取侧卧位，使用华声超声仪(深圳华声医疗技术股份有限公司，型号：指南针)，6-13 MHz线型超声探头平行放置于脊柱正中线，定位T5横突，超声图像显示斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突。采用平面内进针，当针尖位于T5横突和竖脊肌深面时，推注0.375%罗哌卡因20 mL。S组神经阻滞操作：患者取侧卧位，高频线型超声探头放置于腋中线4～5肋间，超声图像显示前锯肌、背阔肌、第5肋骨、胸膜。采用平面内进针，在前锯肌表面和深面各注射0.375%罗哌卡因10 mL。T组神经阻滞操作：患者取侧卧位，高频线型超声探头垂直于脊柱正中线，定位T5横突，探头稍作调整直至超声图像显示胸膜、T5横突、肋横突韧带及椎旁间隙。采用平面内进针，在肋横突韧带和胸膜之间的椎旁间隙注射0.375%罗哌卡因20 mL，观察胸膜下压及向邻近上下椎旁间隙扩散。

3组操作均由同一名熟练掌握超声引导神经阻滞技术的主治医师完成，且该主治医师对本研究不知情。操作结束20 min后开始手术，术中吸入1.0～1.5 MAC的七氟烷维持麻醉。若术中心率(HR)或平均动脉压(MAP)超过基础值20%时追加舒芬太尼0.1 μg/kg，必要时给予艾司洛尔20 mg或尼莫地平0.2 mg。若HR或MAP低于基础值20%时，适当减浅麻醉，必要时给予阿托品0.01 mg/kg或麻黄碱6 mg或间羟胺0.5 mg，根据病情需要选择合适血管活性药物，必要时重复使用。手术结束前10 min，给予舒芬太尼0.1 μg/kg。术毕将患者送至麻醉恢复室继续观察。3组患者术后均行舒芬太尼静脉自控镇痛：舒芬太尼2 μg/kg+帕诺洛司琼0.25 mg+氟比洛芬酯100 mg稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，自控剂量2 mL/h，锁定时间15 min。若静息状态下疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分大于4分，静脉注射曲马朵1 mg/kg补救镇痛，必要时重复使用。

1.2.2观察指标 (1)主要观察指标为术后第1天的术后恢复质量(QoR-40)评分。QoR-40评分包括舒适类、情感类、社交类、行为独立类及疼痛5个维度的评估，分值为40～200分，分数越高代表恢复质量越高。(2)次要观察指标包括术后2、4、8、12、24 h静息和咳嗽时VAS评分，患者满意度，穿刺时间，术中低血压发生率，术中血管活性药物使用情况，阿片类用量，液体出入量，镇痛泵首次按压时间，有效按压次数，曲马朵镇痛补救率，首次下床活动时间，术后住院时间等。

2 结 果

2.13组患者一般资料比较 3组患者年龄、性别、身高、体重、手术时间、出血量、ASA分级、术前QoR40评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.23组患者术后QoR40评分、满意度、首次下床活动时间和术后住院时间比较 3组患者术后第1天的QoR40评分总分及各维度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者在非常满意、一般、不满意方面比较， 差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者首次下床活动时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术后第1天QoR-40评分、满意度、首次下床活动时间和术后住院时间比较

2.33组患者术中阿片类药物使用、术后VAS评分、术后镇痛泵使用情况比较 3组患者术中舒芬太尼用量相近，差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者术后2、4、8、12、24 h的静息和咳嗽疼痛VAS评分比较，差异均无有统计学意义(P>0.05)；3组患者术后镇痛泵首次按压时间、有效按压次数、曲马朵镇痛补救率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术中阿片类药物使用、术后VAS评分、术后镇痛泵使用情况比较

2.43组患者神经阻滞穿刺时间、术中血管活性药物使用率、低血压发生率、穿刺并发症发生情况比较 E、S组患者神经阻滞穿刺时间明显短于T组，T组患者低血压发生率显著高于E、S组，E、S组患者术中血管活性药物使用率较T组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。3组患者穿刺均无气胸、误注入血管、血肿等并发症发生。

表4 3组患者神经阻滞穿刺时间、术中血管活性药物使用率、低血压发生率比较

3 讨 论

加速术后快速恢复(ERAS)是近年来提出的一种通过多模式、多学科、多措施优化围手术期治疗与处理的方法，最终达到缩短患者术后住院时间，降低术后并发症发生率的理念[10]。VATS虽然是微创手术，但VATS仍然会导致严重的急性术后疼痛，并有20%～30%发展为慢性疼痛，影响患者的术后恢复和生活质量[11]。因此，如何为此类患者提供有效的镇痛，加速其快速康复，日渐成为麻醉医师关注的焦点。传统观点认为，硬膜外麻醉和TPVB是VATS镇痛的首选[12]，但由于胸段硬膜外麻醉风险较大，可能会出现全脊髓麻醉、硬膜外血肿和低血压等并发症，且具有较多禁忌证。而TPVB则操作难度较大，且可能存在气胸、误注入血管等风险[13]，在一定程度上限制了硬膜外麻醉和TPVB在胸科手术的应用。因此，近年来，麻醉医师一直致力于寻找更为安全有效、操作简单、并发症少的胸科手术镇痛方法。

随着胸科ERAS策略和超声可视化技术的推广应用，新型的筋膜平面阻滞，如SAPB[14-15]和ESPB[16-17]等区域神经阻滞技术，在胸科手术镇痛中发挥着越来越重要的作用。既往的研究大多着眼于3种神经阻滞在镇痛方面的区别和差异，关注患者术后康复质量的研究甚少见。本研究结果显示，超声引导下ESPB、SAPB和TPVB均能为VATS患者提供有效的镇痛，加快患者快速康复和提高康复质量。QoR-40评分是公认的评价术后恢复质量的常用量表，包括舒适类、情感类、社交类、行为独立类及疼痛5个维度和40个问题，分数越高代表恢复质量越高[18]。本研究中，3组患者术后第1天的QoR-40评分相近，首次下床活动时间和术后住院时间也无差异，说明3种神经阻滞均能为VATS患者提供有效镇痛，促进患者快速康复。

术后疼痛是影响手术患者快速康复和满意度的重要因素之一。本研究结果显示，3组患者术后不同时间点VAS评分、满意度、术后镇痛泵使用情况及曲马朵镇痛补救率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示3种神经阻滞均可为VATS患者提供有效的镇痛。另一方面，有效的术后镇痛可能也是患者术后快速康复的重要原因之一，也解释了3组患者术后第1天的QoR-40评分相近的原因。

此外，本研究发现，E、S组患者穿刺时间较T组短，与BAYTAR等[19]的研究结果相似，印证了ESPB和SAPB操作较为简单。此外，T组患者血管活性药物的使用率、低血压发生率也较高，与DING等[20]研究结果相反，一方面可能与TPVB直接阻滞了交感神经、进入硬膜外腔有关；另一方面可能与本研究TPVB是单点注射有关。而SAPB和ESPB阻滞的是肋间神经分支，对交感神经几乎无影响，因此，对血流动力学的影响相对较小[21]。

本研究结果显示，超声引导下ESPB和SAPB均可为VATS提供良好的术中及术后镇痛，加速此类患者快速康复，且操作简单，用时少，并发症少。但本研究也有不足之处，如神经阻滞操作后未评价阻滞效果，考虑到实际手术需求，神经阻滞操作是在全身麻醉后完成的，尽管操作医生是熟练掌握超声引导下神经阻滞技术的，但在保证3组患者神经阻滞效果方面可能存在一些偏移。此外，本研究样本量偏少，因此，未来仍需大样本随机对照试验进一步证实ESPB和SAPB用于VATS的优越性。

综上所述，超声引导下SAPB和ESPB均能加快VATS患者术后康复和提供有效镇痛，且超声引导下ESPB和SAPB较TPVB操作更简单快捷，术中低血压发生率更低。