自制透明工作通道辅助神经内镜手术治疗脑室铸型血肿*

叶静 廖长品 李廷阳 李忠华 杨海燕

(1.百色市人民医院神经外科，广西 百色 533000；2.右江民族医学院，广西 百色 533000)

脑室铸型血肿(Ventricular cast hematoma,VCH)的形成常见于原发性脑室出血或继发性脑室出血后血肿聚集于脑室系统，是极易导致急性梗阻性脑积水的脑出血性疾病，具有极高的致死率和致残率[1-2]。基底节区脑出血并破入脑室是最常见的继发性脑室出血。脑室铸型血肿一旦形成首选手术治疗，其手术方式主要有侧脑室穿刺外引流术和神经内镜辅助下血肿清除术两种[3]。本文主要探讨神经内镜手术与侧脑室穿刺外引流术在治疗脑室铸型血肿过程中的疗效，为临床治疗提供一定的理论依据和数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以百色市人民医院2017年9月～2019年12月收治的根据《2015自发性颅内出血管理指南-美国心脏协会/美国中风协会专业医学指南》标准诊断为脑室铸型血肿的患者，根据起手术方式分为观察组(经内镜手术组)和对照组(侧脑室穿刺外引流术组)，各50例。纳入标准：①脑室铸型血肿患者发病24小时之内。②由头颅CT明确诊断为原发性脑室出血或基底节区、丘脑脑出血破入脑室导致脑室铸型血肿形成，并且血肿量<30 mL。③所有患者术前均行头颈部CTA排除颅内动脉瘤或脑血管畸形，肝肾功能及凝血功能检查正常。④纳入患者均为成人，既往无严重心肺等器官器质性病变，能够耐受全身麻醉。本研究符合医学伦理学要求，并通过医学伦理委员会的审核。排除标准：①生命体征不稳定。②术前脑疝或脑室内疝形成，有单侧或双侧瞳孔散大快速静滴甘露醇和静注呋塞米等治疗后瞳孔仍不能回纳者。③基底节区病灶存在活动性出血和血肿进行性扩大者，导致术中改变手术方式或治疗过程中放弃治疗者。④存在误吸性肺炎导致急性呼吸窘迫综合征等。⑤肾功能衰竭等原因导致凝血功能异常者。⑥伴有严重的循环系统疾病，合并有脑肿瘤卒中，颅内动脉瘤或颅内动静脉畸形破裂出血者。

1.2 手术方法

1.2.1 脑室穿刺外引流术 以冠状缝和中线的交点为参照点，向前2.5 cm，(左侧或者右侧)旁开2.5 cm为穿刺点，纵行切开头皮，长约4 cm，颅钻钻孔，骨窗直径约2 cm，双极电凝烧灼脑膜止血后十字切开，穿刺针垂直进针时要始终保持平行中线、并垂直两侧外耳道连线。如引出血性脑脊液，证明穿刺置管成功，经穿刺点做一长约5.0 cm的皮下隧道，引流管自皮下隧道引出，引流管置入深度以5～6 cm为最佳。术后24小时内复查头颅CT证实引流管位于脑室内，并血肿无进行性扩大后，可予血肿腔内灌注尿激酶。

1.2.2 神经内镜辅助下脑室血肿清除术 参照侧脑室穿刺外引流术的定位方法，取一个直径2.0 cm的骨窗，双极电凝烧灼脑膜止血后十字切开，使用内镜进入血肿侧的脑室，打开冲洗通道以达到扩张脑室的目的，使用大量生理盐水冲洗脑室内血肿，冲洗压力不能太高，以10～15 cmH2O为最佳，对于脑室壁的血凝块不能强行牵拉清除，防止损伤脑室壁及加重二次损伤，若发现有小血管渗血或进行性活动性出血，可在内镜直视下使用双极电凝烧灼止血。清除脑室血肿的过程中，要尽可能的降低二次损害，可分多次少量清除血肿，以达到降低颅内高压、解除梗阻性脑积水为目的。整个手术过程中要特别强调内镜需进入第三脑室清除该脑室的部分血肿，并可进入对侧脑室清除对侧脑室血肿。术后常需留置引流管，并复查头颅 CT，如仍有较大血肿残留(血肿量≥10 mL)，有诱发梗阻性脑积水可能的，可予血肿腔内灌注尿激酶。见图1。

图1 神经内镜手术清除脑室血肿过程

1.2.3 两种手术后脑室内血肿腔灌注尿激酶的量均为2～4 万单位/次，2～3次/天，灌注尿激酶之后夹闭引流管2小时再打开。整个过程中要注意观察患者神志、瞳孔及生命征变化情况，注意提防夹管后因急性梗阻性脑积水诱发的脑疝危象。定期每1～2天复查头颅 CT，如脑脊液颜色逐渐清亮，并头颅CT提示无血块阻塞脑室系统，可尝试夹闭引流管1～2天。再次复查头颅CT，如脑室无明显扩大者，可将引流管拔除(引流管留置时间原则上 7天)，如CT提示仍有较大血肿引起梗阻性脑积水者，需及时更换引流管，以达到延长引流管留置时间的目的。且两组患者术后治疗方案相同。

1.3 收集资料 两组患者的性别、年龄、入院时GCS评分、术前血肿量、依赖分流型脑积水发生率、颅内感染发生率、30 d内死亡率、24 h内血肿清除率、引流管留置时间，术后第1 d、14 d、28 d、6 M的GCS评分及术后6M的NIHS评分。根据CT扫描计算结果，采用3D-slice软件计算血肿量；血肿清除率=(术前脑室内血肿体积-术后脑室内血肿体积)/术前血肿体积。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估患者术后6个月的预后，分为5个等级。Ⅰ级(0～1)：正常或接近正常；Ⅱ级(1～4)：轻度脑卒中；Ⅲ级(5～15)：中度脑卒中；Ⅳ级(15～20)：重度脑卒中；得分超过16分的患者有可能死亡，得分低于6分的患者有可能恢复良好。神经功能受损越严重，NIHSS评分越高。

2 结果

2.1 一般资料比较 观察组中男性33例，女性17例，年龄(56.16±9.44)岁，入院时GCS评分(7.80±2.54)分，术前血肿量(30.96±6.76)mL。对照组中男性36例，女性14例,年龄(55.06±9.40)岁，入院时GCS评分(7.90±3.27)分，术前血肿量(33.82±9.08)mL。两组患者术前的临床资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 性别、年龄、入院时GCS评分和术前血肿量的比较

2.2 两组患者依赖分流型脑积水发生率、颅内感染率和30 d内死亡率比较 术后观察组依赖分流型脑积水6例(12.0%)、颅内感染2例(4.0%)、30 d内死亡率6例(12.0%)；对照组依赖分流型脑积水15例(30.0%)、颅内感染9例(18.0%)、30 d内死亡率14例(28.0%)。两组患者依赖分流型脑积水发生率、颅内感染率和30d内死亡率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。见表2。

表2 比较两组分流依赖性脑积水发生率、颅内感染发生率和30天死亡率[n(×10-2)]

2.3 两组患者术后24 h内血肿清除率比较 术后24 h复查头颅CT并通过采用3D-slice软件计算得出，两组患者24 h内血肿清除率分布差异有统计学意义(2=56.223，P<0.05)，观察组疗效优于对照组。见表3。

表3 比较两组24h内血肿清除率[n(×10-2)]

2.4 两组患者术后引流管留置时间、术后1、14、28 d的GCS评分及术后6个月NIHSS评分比较 观察组患者术后引流管留置时间低于对照组；观察组术后1、14、28 d的GCS评分及术后6个月NIHSS评分均高于对照组，两组患者术后引流管留置时间、术后1、14、28 d的GCS评分及术后6个月NIHSS评分比较，差异有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 比较两组引流管留置时间、术中输血量、术后1天、14天、28天GCS评分和术后6M的NIHSS评分

2.5 比较两组患者NIHSS评分 观察组神经功能缺损程度Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、优良率23例优于对照组的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、优良率。两组患者术后6个月的NIHSS评分有统计学差异(2=40.473，P<0.05)，可以认为观察组患者术后6个月的NIHSS评分低于对照组，疗效优于对照组。见表5。

表5 两组患者的神经功能缺损程度分级[n(×10-2)]

3 讨论

VCH是神经外科临床上常见急危重症，具有起病急、病情重、预后差等特点，是一种致死率及致残率均极高的脑出血性疾病，每年全世界死于脑出血的患者超过100万[4-5]，中国每年脑出血发病率高达60～80/100000[6]。目前有学者研究发现原发性脑室出血及其他原因导致的脑出血破入脑室占所有脑出血的比率为40%，脑室内铸型血肿形成的病因由高到低依次为动脉瘤破裂 、高血压脑出血 、自发性、动静脉畸形、凝血功能低凝状态、脑肿瘤卒中，而脑室内出血的死亡率高达50～70%[2,7]。

VCH可诱发急性梗阻性脑积水、脑血流量明显减少、颅内压(ICP)突然升高，导致身体机能的严重损害或死亡，严重影响患者的预后[8]。由此可见，早期通过手术方法清除血肿降低ICP、解除梗阻性脑积水，成为VCH治疗过程中最重要的环节[9-10]。

目前临床上常用得手术方式包括神经内镜手术和侧脑室穿刺外引流术。传统的侧脑室穿刺外引流术是目前基层医院临床治疗VCH的主要方法，它在维持脑脊液循环、降低颅内压方面具有方便、简单、广泛等优点[10]。但术后引流管阻塞、脑脊液循环障碍、血肿清除速度慢等原因，加重了脑积水形成。虽然术后可通过引流管侧脑室内灌注尿激酶溶解血栓，以保持脑脊液循环和降低颅内压，但颅内感染和再出血的风险较高，疗效欠佳[10-11]。因此，临床上需要一种全新的手术方法来替代传统的侧脑室穿刺外引流术。

随着医学技术的不断发展和进步，神经内镜技术也有了很大的提高。近年来，神经内窥镜已成为治疗VCH的重要方法。与脑室穿刺外引流术相比，神经内镜手术的优势在于：①脑室内积血不易凝结，可在内镜下进行冲洗，清除大部分积血；即使凝结，因血块浸泡在脑脊液中，血块较松动，可内镜下轻松清除血肿，并对出血点进行电凝，当电凝止血较困难时，可予出血点喷洒立止血或凝血酶进行止血[12]。②能够在内镜的直视下能够发现肉眼直观下难以发现的出血点并对其进行有效止血，内镜辅助下对血肿死角进行彻底清除血肿,且不易损伤脑室壁[13-14]。③能迅速清除血肿，减轻血肿对脑室周围脑组织的压迫和刺激，有效减少因血肿阻塞脑室系统造成的梗阻性脑积水[1,15]。④内镜下清除血肿时从血肿中央向血肿壁清除，整个过程中要求始终在血肿中央进行操作，故不易损伤脑室壁，可有效减少神经功能损害[13，16]。⑤内镜手术不仅可以清除单侧脑室血肿，还可通过透明隔造瘘清除对侧血肿，除此之外还可以通过第三脑室造瘘成功解决梗阻性脑积水和交通性脑积水[17]。⑥能够在内镜直视下放置引流管，并尽量避开脉络丛，降低脉络丛包裹引流管头端导致引流管阻塞的风险，并对脑室内血肿进行彻底清除，可缩短引流管留置时间，有效降低因引流管留置时间过长导致颅内感染的风险[9]。⑦内镜下使用大量生理盐水冲洗脑室内血性脑脊液，减少血液滞留脑室的时间，可有效清除出血后的代谢产物(如血红蛋白、Fe3+、凝血酶等)，减少其对大脑的刺激及二次损害，最终达到提高生存率、改善预后的目的[18]。有研究显示[19]，相比较侧脑室穿刺外引流术而言,神经内镜辅助下的血肿清除率较高,并且可有效降低术后颅内感染和术后脑积水的发生概率,且术后随访发现患者预后NIHSS分级有统计学意义(P<0.05)。有学者通过研究表明，神经内经辅助下治疗脑出血是非常安全有效的[20-21]。

本研究在神经内镜手术中采用自制的透明工作通道作为神经内镜的工作通道，在很大程度上避免了内镜反复进入脑室操作时造成的损伤，并且其制作成本低廉，有利于减少患者的经济负担，适用于广大基层医院。与传统脑室穿刺外引流术对比，神经内镜手术后患者依赖分流型脑积水发生率、颅内感染发生率、及30天内死亡率明显降低，24 h内血肿清除率高、引流管留置时间短，术后第1、14、28 d、6 M的GCS评分、术后6 M的NIHS评分及术后神经功能缺损程度明显优于侧脑室穿刺外引流术组。本研究表明虽然神经内镜手术时间较长、术中出血量较多，但是通过早期清除血肿及其代谢产物，以减少神经功能损害，进而减少术后并发症，提高VCH患者预后。

4 结论

相较于侧脑室穿刺外引流术而言，神经内镜辅助下脑室铸型血肿清除术的术中出血量较多，手术时间较长，但神经内镜辅助下治疗脑室铸型血肿可有效缩短引流管留置时间、减少术后并发症、降低患者致死率及致残率，提高患者术后生存质量，以达到改善预后的最终目的。