肺炎克雷伯菌血流感染临床特点及死亡危险因素分析*

任静 黄芬 徐静

(1. 中国科学技术大学附属第一医院·安徽省立医院感染病院感染性疾病病区,安徽 合肥 230000；2.安徽医科大学流行病与卫生统计学系,安徽 合肥 230032；3.中国科学技术大学附属第一医院·安徽省立医院感染病科,安徽 合肥 230001)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia,KP)是革兰氏阴性菌(Gram negative bacterium，GNB)中引起血流感染(Bloodstream infections,BSI)的重要病原体之一，仅次于大肠埃希菌[1-2]。肺炎克雷伯菌血流感染(KPBSI)临床进展迅速，严重时可出现感染性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡。近年来，由于侵袭性诊疗操作、广谱抗生素的应用等，耐碳青霉烯类KP(Carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae,CRKP)检出率越来越高[3-4]；2018年CHINET中国细菌耐药性监测[5]里提到肺炎克雷伯菌对亚胺培南及美罗培南耐药率从2005年的3.0%、2.9%分别升高至2018年的25.0%、26.3%。有研究表明[6]，血流感染CRKP的患者30天病死率高达40%，对患者生存构成了极大的威胁，对临床医生构成极大的挑战。本研究对确诊的KPBSI的住院患者的病历资料进行回顾性分析，了解KPBSI的临床特点及CRKP血流感染患者的死亡危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 通过中国科学技术大学第一附属医院·安徽省立医院微生物系统检索2020年7月～2021年12月血培养提示KP的住院患者，收集其临床资料并进行分析。纳入标准：KPBSI的诊断标准[7]如下，血培养提示肺炎克雷伯菌，且合并下列条件之一，①体温>38度或者小于36度。②可以从该患者身上找到病原菌的入侵门户或迁徙性病灶。③患者有显著的全身中毒症状但找不到感染病灶。④有皮疹或者出血点、肝脾大、血液中性粒细胞升高伴有核左移。⑤患者收缩压<90 mmHg或较入院之前的收缩压下降幅度>40 mmHg。⑥年龄≥18岁，血培养提示KP，并以第一次血培养阳性的药敏为准。排除标准：①年龄<18岁。②孕妇。③病例信息不完整，满足上述排除标准中的任何一项可被排除。

1.2 研究方法 碳青霉烯类耐药是指对任一碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南、美罗培南、厄他培南耐药)。本研究共纳入136例患者，根据药敏结果中是否对碳青霉烯类抗生素耐药将KPBSI患者分为(碳青霉烯类敏感KP)CSKP组88例和(耐碳青酶烯类KP)CRKP组48例，收集两组患者的病历资料，包括患者的性别、年龄、入住科室、合并其他部位感染、基础疾病、侵入性操作、外科手术、化疗、激素及免疫抑制剂应用、是否合并感染性休克、是否出现多脏器功能损害等。

1.3 细菌检测方法 采用VITEK Compact2全自动微生物鉴定药敏仪(规格型号：VITEK Compact2 System)、对细菌进行鉴定及药敏的是G-鉴定卡(GN，批号：2411793203)、G-药敏卡(AST-N334，批号：7741796103)，仪器及卡片均从法国梅里埃公司购买；细菌培养的血平板、巧克力平板购自合肥天达公司。

2 结果

2.1 一般资料 136例KPBSI患者中，男性87例(63.97%)，女性49例(36.03%)，平均年龄(62.05±14.7)岁。136例患者分布在21个科室，分布最多的科室排名前五位的为重症监护室(ICU)30例(22.06%)、血液科29例(21.32%)、感染病科10例(7.35%)、胆胰外科9例(6.62%)、介入科9例(6.62%)。其中CRKP组分布最多的科室为ICU，CSKP分布最多的科室为血液科，见表1。

表1 136例患者的一般资料及科室分布[n(×10-2)]

2.2 两组患者感染部位比较 CSKP组中57例(64.77%)患者同时合并其他部位感染，其中合并肺部感染最多，其次是合并胆道感染。CRKP组中43例(89.58%)患者合并其他部位感染，其中合并肺部感染最多，其次是合并腹腔感染。由此推测血流感染的原发病灶多见于呼吸系统感染、腹腔感染及胆道系统感染。CRKP组合并有肺部感染、腹腔感染的患者比例高于CSKP组，而CSKP组合并肝及胆道感染的患者比例高于CRKP组，差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组合并其他感染部位的比较[n(×10-2)]

2.3 两组患者合并基础疾病比较 CSKP组中95.45%的患者合并有基础疾病；CRKP组中93.75%的患者合并有基础疾病。 CSKP组中合并有恶性肿瘤疾病患者比例(62.50%)高于CRKP组(25%)，差异具有统计学意义(P<0.05);CRKP中患有重症心脑血管疾病(包括脑出血)和危重症烧伤、创伤患者比例(58.33%)高于CSKP(12.50%)组,差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。由此可见，CSKP多合并实体肿瘤、血液肿瘤、糖尿病、高血压、慢性肝病等；CRKP多见于重症心血管疾病(包括脑出血)、高血压、危重症烧伤及创伤、糖尿病、实体肿瘤等。

表3 两组患者合并基础疾病比较[n(×10-2)]

2.4 两组易感因素的比较 CRKP组插管操作(如留置尿管、胃管、深静脉穿刺置管、胸腹腔穿刺)、外科手术(颅内血肿清除术、骨折切开复位、根治性膀胱切除、全子宫切除等)、气管插管/气管切开、入住ICU均高于CSKP组，差异具有统计学意义(P<0.05)；CSKP组化疗、干细胞移植、介入手术(胆道支架植入、脓肿穿刺引流等)均高于CRKP组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 CSKP与CRKP易感因素比较[n(×10-2)]

2.5 血流感染CRKP患者死亡危险因素分析 将CRKP组根据血流感染90 d后的预后情况分为死亡组和存活组，分析其死亡危险因素，48例中男性30例，女性18例；90 d死亡25例，从出现血流感染到死亡平均时间30 d，病死率52.08%。单因素分析结果显示两组在外科手术、多脏器功能障碍综合征、感染性休克方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。多因素分析提示合并有多脏器功能障碍综合征(OR=46.41，95%CI：4.061～530.340，P=0.002)是患者死亡的独立危险因素，见表5。

表5 CRKP血流感染患者的死亡危险因素分析[n(×10-2)]

3 讨论

克雷伯菌属包括KP、产酸克雷伯菌、解鸟氨酸克雷伯菌、土生克雷伯菌等，KP是其中最为常见的一种，其生物学特征有以下几点：①形态染色：革兰阴性，卵圆形杆状，大小(0.5～0.8)μm×12μm,单独、成双或短链状排列。有较厚的荚膜，多数有菌毛无芽孢，无鞭毛。②培养特性：血平板上较大、圆形、凸起、灰白色、不溶血的菌落。③生化反应：氧化酶阴性，产酸产气；动力、H2S、鸟氨酸、精氨酸均为阴性，尿素酶、赖氨酸实验、硝还实验阳性。

KP在世界各地流行，发病率不断上升[8]，引起了临床工作者的关注：一方面，耐药菌检出率的增加[9]使临床医生更难选择抗生素；另一方面，耐药KP感染的死亡率很高[10]。因此，本研究收集了KPBSI患者的临床资料，进行回顾性分析其临床特征及死亡危险因素，有利于临床医生提高对该病的诊治能力。

CRKP组分布最多的科室为ICU，这可能是由于ICU患者使用了多种抗生素，曾患过严重的基础疾病，经历过重大的手术，或经历过创伤，还接受各种侵入性操作[11-13]。而本研究中CSKP分布最多的科室为血液科，可能原因是血液科患者接受化疗，甚至激素、免疫抑制剂治疗，免疫功能受损，胃肠道黏膜屏障功能受损及中性粒细胞缺乏[14-16]。另外本院血液科的KP对碳青霉烯类药物敏感性较高，可能与本院强有力的抗生素管理及本研究中收集的血液科KPBSI患者的住院次数尚少有关。

本研究表明，CRKP组中肺部感染、腹腔感染高于CSKP组，原因是肺炎克雷伯菌多寄存于上呼吸道和肠道[11]，呼吸机表面、气管内套管是CRKP传播的重要危险因素[17]，而CRKP组的肺部感染患者72.92%都实施了机械通气、气道开放，病原菌可从呼吸道直接进入肺导致感染。CRKP组的腹腔感染患者实施侵袭性操作、外科手术较多，导致机体自然屏障受损，肠道细菌移位至腹腔。而CSKP组的肝胆道感染的比例高于CRKP组，由此推测当在临床中遇到疑似KPBSI合并肝胆道感染的非重症患者，可优先给予CSKP抗生素经验性抗感染治疗；而对于合并肺部感染或腹腔感染、甚至曾入住ICU、气管插管的KPBSI患者需警惕耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌存在，必要时需给予相应的联合抗感染治疗方案。

本研究还显示CRKP组中插管(尿管、胃管、深静脉置管、胸腔穿刺、腹腔穿刺)、入住ICU、气管插管/气管切开多于CSKP组，与其他研究结论一致[18-20]，原因是机体自然屏障受损，且KP的菌毛非常黏，可以黏附在医疗器械上[21]，为进入人体提供一条通道。

本研究中CRKP组中的重症心脑血管疾病、危重度烧伤及创伤高于CSKP组，可能与该类患者入住ICU，行气管插管/气管切开、侵入性操作比例高(50%)有关。有研究指出，气管插管超过48 h后，获得KP呼吸机相关肺炎的风险有很大增高，原因可能是呼吸道清除机制被破坏[22]。

单因素分析显示CRKP死亡组和存活组在外科手术、感染性休克、多脏器功能障碍综合症等方面差异具有统计学意义(P<0.05)。存活组外科手术患者比例高于死亡组，原因可能是手术种类不同:存活组外科手术多为骨折切开复位、大面积皮肤修补植皮、十二指肠穿孔修补，死亡组多为肿瘤患者行全子宫附件切除、根治性十二指肠切除，及脑出血行开颅颅内血肿清除。其次也和样本量小，可能存在偏倚有关，可认为是否行外科手术治疗与CRKP死亡无明显相关性。单因素分析提示感染性休克、多脏器功能衰竭是CRKP的死亡危险因素，进一步行多因素分析显示合并有多脏器功能障碍综合症为CRKP死亡独立危险因素(P<0.05)，与曹培等[23]研究结果一致。CRKP组病死率52.08%，病死率高，与既往研究的结论基本相同[24]。

4 结论

本研究结果证实KPBSI在医院环境中比较常见，并且CRKP的发生率日渐增加。对于入住过ICU、行各类侵袭性插管操作、气管插管/气管切开及外科手术、合并有重症心脑血管疾病、危重症烧伤及创伤疾病、肺部及腹腔感染的疑似KPBSI患者，提示临床应该首先警惕CRKP的可能，可首先经验性给予针对CRKP方案的治疗。反之，对于血液科干细胞移植及化疗、行介入手术、合并血液/实体恶性肿瘤、肝胆道感染的疑似KPBSI患者，可优先考虑CSKP的感染，给予针对CSKP的治疗方案。但本研究的样本量较小，可能出现偏倚，需要更进一步更大样本量的研究。