重症暴发性心肌炎并发CR-hvKP感染1例*

郑 茂，邹 玉，陈宗耀，王登朝，鄂建飞△

德阳市人民医院:1.检验科；2.输血科，四川德阳 618000

暴发性心肌炎(FM)是心肌炎中最为凶险的类型，为罕见的临床综合征，其特征是突发的弥散性心脏炎症，伴有严重的血流动力学异常，病情进展极为迅速，患者常因心源性休克、室性心律失常或多器官衰竭而死亡[1-2]。耐碳青霉烯类高毒力肺炎克雷伯菌(CR-hvKP)是近年来出现的新型超级细菌，具有高毒力和高耐药特性，极易造成医院内致命性传播，给全球公共卫生带来极大挑战，亦是临床抗感染治疗的研究热点[3]。现将本院收治的1例重症FM患者并发尿路感染CR-hvKP的病例报道如下。

1 临床资料

患者，女，27岁，因“腹痛2+d，气紧1 d”于2021年9月3日20时44分急诊入院。入院前2+d患者无明显诱因出现腹痛，无明显加重及缓解因素，性质难以描述，于当地医院就诊考虑“急性肠炎”，予以药物治疗(具体不详)后疗效不佳，于本院急诊就诊，并逐渐出现气紧不适，遂以“急性心力衰竭”收入院。既往无特殊病史，患病以来精神饮食及睡眠尚可，大小便如常，体质量无明显增减。

主要体征：体温36.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸21次/min，血压104/67 mm Hg，血氧饱和度(SPO2)98%，双肺可闻及少许啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部平软，上腹压痛阳性，无肌紧张及板状腹，双下肢稍水肿，生理反射存在、对称，病理反射未引出。

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，主要实验室检测结果及变化如表1所示，患者心肌酶学相关指标急速升高。腹部增强CT提示右心功能不全，肝淤血改变。动态监测心脏彩超提示左室明显增大，心脏收缩极弱。患者呼吸状况差，循环不稳定，考虑重症暴发性心肌炎，转入ICU诊治，予以呼吸机持续辅助呼吸，补液扩容，纠酸，抗凝，加用哌拉西林他唑巴坦抗细菌、阿昔洛韦抗病毒、甲泼尼龙抗炎、肾上腺素强心、辅酶Q改善心脏功能治疗。9月4日，患者循环极不稳定，大剂量血管活性药物仍难以维持血压，心脏彩超提示心脏收缩功能极差，启动体外膜肺氧合(ECMO)、主动脉内球囊反搏术(IABP)支持治疗。9月12日，患者循环逐渐改善，心脏彩超提示左室较前缩小、心脏收缩功能尚可，经评估后停用ECMO、IABP，拔除气管插管，但患者持续无尿，考虑急性肾衰竭，启动连续肾脏替代治疗(CRRT)。9月14日，患者肺泡灌洗液培养检出多重耐药铜绿假单胞菌，抗菌药物调整为美罗培南0.5 g q/8 h。9月29日、10月3日，患者尿液培养连续检出肺炎克雷伯菌(菌落计数>105cfu/mL)，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱鉴定分值2.3分(可信度高)，药敏试验显示对碳青霉烯类在内的绝大部分抗菌药物耐药，见表2。该菌株黏液拉丝试验阳性，为高黏液表型，PCR扩增aerobactin毒力基因阳性，根据文献[4-5]可判定为CR-hvKP。进一步采用PCR检测CR-hvKP常见的荚膜血清型(Kl、K2、K20、K54、K57)和碳青霉烯耐药基因(KPC、VIM、IMP、NDM、OXA-48)，阳性扩增产物则进行测序分析，并采用多位点序列分型(MLST)检测ST分型。结果显示，该CR-hvKP菌株为K1-ST11型，携带blaKPC-2基因，见图1。通过院内数次多学科协作(MDT)、多种生命支持治疗、反复输血治疗、不断调整抗感染方案、严格的院感防控等手段，患者心脏功能逐渐恢复，呼吸状况可，无咳嗽、咳痰、发热等症状，各项血清学指标基本恢复，于10月19日顺利出院。出院后患者门诊随访3个月，情况恢复良好。

表1 患者入院后主要实验室检测指标的变化情况

表2 患者尿液培养出肺炎克雷伯菌的药敏结果

续表2 患者尿液培养出肺炎克雷伯菌的药敏结果

注：A为菌株黏液拉丝试验；B为PCR检测荚膜血清型；C为PCR检测碳青霉烯耐药基因。

2 讨 论

FM是心肌炎中最为严重和罕见的类型，起病急骤，进展迅速，以突发、严重的局限或弥散性心肌损伤为特征，患者发病后很快出现血流动力学障碍，可伴有多器官功能衰竭，早期死亡率极高[2,6]。感染、药物毒素、自身免疫性疾病等均可诱发FM，其中病毒感染是最常见的诱因。本例患者发病前1 d曾有全身酸痛、精神萎靡、气紧等表现，自行服用药物后缓解，结合患者有明显的感染前驱症状、病史特点及全身表现，考虑为FM。患者入院后血压、呼吸、心率等指标异常，且心肌酶学相关指标急速升高，提示心肌严重受损，这是FM的显著表现。

关于FM的随机研究资料极少，尚无规范的救治方案，以生命支持为依托的综合救治方案(LSBCTR)是目前国内临床上FM的首选治疗策略[2]，主要包括：(1)早期使用生命支持治疗，如呼吸机辅助通气、ECMO、IABP等，稳定血液循环；(2)使用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白，调节免疫；(3)应用神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦，减轻心肌损伤。LI等[7]研究表明采取LSBCTR方案，可将FM患者住院病死率降至5%以下。本例患者在联合使用ECMO和IABP支持治疗后，循环逐渐改善，心脏功能恢复尚可。然而，由于心脏射血分数急剧降低，血流动力学障碍，继而导致体循环和肺循环的衰竭，本例患者持续无尿且血肌酐升高，提示其并发严重的肾功能衰竭，达到血液净化指征，启动CRRT治疗既能通过超滤减轻心脏负荷，又能清除毒性物质和炎症风暴产生的细胞因子，从而降低器官受损程度。因此，早期准确识别FM患者，给予积极的生命支持治疗(ECMO、IABP、CRRT等)，将有助于患者度过急性危险期，改善远期预后。

高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)是肺炎克雷伯菌的新变种，携带多种毒力基因，临床致病力强，常引起肝脓肿、脑膜炎、眼内炎、菌血症等严重的侵袭性感染[8]。根据荚膜多糖的不同，可将肺炎克雷伯菌分为至少82个荚膜血清型，其中K1、K2、K20、K54和K57携带多种毒力基因，与hvKP密切相关[5]。以往hvKP对氨苄西林除外的常用抗菌药物保持高度敏感，故hvKP感染患者临床治愈率高。但近年来，随着广谱抗菌药物泛用和可移动耐药元件传播，集合高毒力、高耐药的CR-hvKP出现，打破了这一平衡。2018年，浙江大学第二附属医院ICU内爆发由CR-hvKP引起的呼吸机相关肺炎，导致5例患者死亡[9]。随后，世界范围内多次报道CR-hvKP相关的严重院内感染事件[10-14]。由CRE协作组牵头的流行病学调查显示，CR-hvKP在中国呈现广泛播散的上升趋势，尤其是产KPC-2酶的ST11型CR-hvKP[15]。本例患者入住ICU时间长，免疫力极差，加之多种生命支持治疗带来的有创操作和碳青霉烯类抗菌药物的使用，更是增加了感染CR-hvKP的机会。从患者尿液标本分离的CR-hvKP，为K1-ST11型，携带blaKPC-2基因，这也正是中国最流行的CR-hvKP克隆谱系[16]。研究显示，携带blaKPC-2的质粒具有极强的传播性和稳定性，在没有抗菌药物选择压力的情况下，可以在患者体内的细菌中维持数月不发生变化[17]。可能正是源于这种特性，目前KPC-2酶已成为中国乃至亚太地区最流行的碳青霉烯酶。

罕见的临床综合征合并高毒力、高耐药的细菌感染，无疑给临床治疗提出了巨大挑战。本研究也是首例重症FM患者并发CR-hvKP感染的报道，对于这样的危急重症，严密的感染控制措施，全面的流行病学监测，以及降低碳青霉烯类抗菌药物使用率，是减少CR-hvKP在患者之间传播的关键。