“一带一路”沿线南亚、东南亚国家寄生虫病流行状况的分析

陈 熙，向 征，王 红，申丽洁，杨照青，贾雪梅

（昆明医科大学病原生物学与免疫学系，云南 昆明 650500）

“一带一路”是2013 年由中国提出的建设“新丝绸之路经济带”和“21 世纪海上丝绸之路”的合作倡议，“一带一路”旨在高举和平发展的旗帜，积极发展与沿线国家的经济合作伙伴关系，共同打造政治互信、经济融合、文化包容的利益共同体、命运共同体和责任共同体。“一带一路”沿线国家中包括了尼泊尔、不丹、印度、巴基斯坦、孟加拉国、斯里兰卡、阿富汗及马尔代夫等八个南亚国家和印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、新加坡、泰国、文莱、越南、老挝、缅甸、柬埔寨、东帝汶等十一个东南亚国家，这些国家的大多数地区是寄生虫病的高发区。随着“一带一路”各国合作的开展，必将使各沿线国家之间的经济交流和人员往来进一步加强，各类传染病的流行趋势值得关注，而寄生虫病作为传染病的重要组成部分也不容忽视。了解“一带一路各国寄生虫病的流行情况，对“一带一路”框架下预防跨境传染病的发生及开展教育、医疗及经济方面的合作有重要的意义。本文拟对“一带一路”南亚、东南亚各国主要寄生虫病的流行状况进行综述。

1 疟疾感染

疟疾（Malaria）是一种严重危害人类生命健康的寄生虫病，被列入世界六大热带病。疟疾流行于热带和亚热带地区，经由唾液腺中带有成熟子孢子的雌性按蚊刺吸人血传播。疟原虫是疟疾的病原体，寄生于人体的红细胞内的疟原虫包括恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫和诺氏疟原虫五个种类。疟疾患者以发热为主要的临床表现，重症的疟疾病例可出现昏迷、抽搐、肾功能损伤、贫血、肺水肿、休克甚至死亡。全世界91 个国家和地区有疟疾流行和传播，2020 年，全球共有疟疾病例2.28 亿例，死亡病例60.2 万例，全球近50%的人口有感染疟疾的风险[1]。印度是疟疾流行严重，该国的疟疾病例占全球疟疾病例的6%，其中间日疟病例约占全球间日疟病例总数的一半[2]。在因间日疟感染住院的患者中，有11%～45%的脑型疟重症疟疾[3]，2014 年，印度间日疟的死率为0.3%[4]。巴基斯坦据世卫组织统计，2012 年约有450 万疟疾病例，属于东地中海疟疾高传播地区，近100%的人口处于疟疾感染的风险之中[5]。巴基斯坦有间日疟恶性疟流行，2009 年间日疟占病例总数的68%[6]。在信德省、旁遮普省、开伯尔-普赫图赫瓦省、俾路支省和FATA 地区近年来都曾有疟疾感染病例的报道[7]。孟加拉是东南亚四大疟疾流行国家之一，约有34%的人口面临疟疾风险。孟加拉国的疟疾集中在东部和东南部地区的Khagrachari、Rangamati 和 Bandar ban 等13 个地区，患病率在3.1%～36%之间[8]。孟加拉国的恶性疟病例占全部疟疾病例的54%至93%，而间日疟感染引起的疟疾病例不到病例总数的20%[9]。当地湿热多雨，河道纵横密布，特殊的地理条件导致诺氏疟原虫疟疾具有潜在流行风险[8]。阿富汗也有疟疾的流行，但经过长期的防控，疟疾病例总数明显下降，从 2002 年（12 786 例）至2016 年（1 009 例），病例数减少了92%，其中本土疟疾病例数减少明显，但输入性疟疾病例的比例从2001 年的18%增加到2016 年的50%。据2015 年世卫组织疟疾报告，2015 年确诊病例总数61 362 例，在3 100 万总人口中，有850 万人生活在疟疾高传播地区。而疟疾病例中，95%为间日疟，5%为恶性疟[10]。在尼泊尔南部与印度接壤的平原地区，疟疾也有流行。发生于1985 年的尼泊尔疟疾大流行，42 321例疟疾病例中，82%为间日疟，17%为恶性疟。在过去53 a 中，尼泊尔的疟疾流行趋势发生了变化，恶性疟病例数从2005 年到2010 年有所增加，但此后一直呈下降趋势，间日疟病例的占比不断增高，2018 年，间日疟病例占年度疟疾感染病例数的70%～95%[11]。不丹2010 年有436 例确诊的疟疾病例。其中261 例（59.9%）为间日疟感染，140 例（32.1%）为恶性疟感染，35 例（8.0%）为混合感染。而输入性疟疾病例为28 例，占确诊病例数的6.0%[12]。2019 年在马来西亚沙巴州进行的流行病学调查中，PCR 检测出54 例疟原虫感染（占人口的6.2%，95%CI：4.7%～8.0%），包括2例食蟹猴疟原虫感染，3 例诺氏菌疟原虫感染，3例三日疟感染，1 例间日疟原虫感染，41 例恶性疟原虫感染和4 例无法确定疟原虫种类的感染[13]。而在马来西亚东部和西部，2010 年诺氏疟原虫感染导致的疟疾广泛分布，占砂拉越州医院疟疾入院率的50%以上[14]。印度尼西亚存在五种疟原虫（恶性疟原虫，间日疟原虫，疟疾疟原虫，卵形疟原虫和诺氏疟原虫）。2017 年印度尼西亚的疟疾年发病率下降至2007 年的1/3，从2.89‰降至0.9‰。但是，仍有超过6 500 万人生活在疟疾流行地区。恶性疟和间日疟的病例量几乎相等。在所有年龄段中，间日疟原虫的流行率均较低（＜ 5%）[15]。

在大湄公河次区域（柬埔寨，中国，老挝，缅甸，泰国和越南），大多数疟疾传播发生在国际边界。缅甸是该地区疟疾负担最重的国家，间日疟的患病率较高[16]。在老挝，5.9%的孕妇有疟疾感染[17]。越南的疟疾发病率一直很低，疟疾感染主要发生在偏远的山林地区，以砍伐林木为生的少数民族中[18]。2017 年，恶性疟原虫的暴露率为22.9%，间日疟原虫的暴露率为17.1%[19]。从2000 年到2016 年，泰国每年的疟疾发病率下降了89 %（从2.61%降至0.28%），2016 年，全国报告了18 758 例疟疾病例，近年来死亡率也大幅下降，2015 年共报道死亡病例33 例[20]。

2 刚地弓形虫感染

刚地弓形虫，简称弓形虫，寄生于人和动物除红细胞以外的几乎所有有核细胞内，可引起弓形虫病。人感染弓形虫后多呈隐形感染状态，但在免疫功能低下时，可引起中枢神经系统损伤和全身性疾病，弓形虫感染可影响胎儿的发育。在“一带一路”沿线南亚、东南亚国家中，印度的库马翁族人弓形虫感染率高至57%，1991 年，该地区妇女的弓形虫血清阳性率高达77%，是印度迄今为止的最高水平[21]。在马来西亚的普通社区人群流行病学调查中发现，弓形虫的血清流行率从10%到77%不等[22]。在马来西亚邦咯岛社区，弓形虫在社区人群中的血清学阳性率近60%，且女性（64.7%）的血清阳性率显著高于男性（52.8%）[23]。印度尼西亚是弓形虫感染最严重的国家之一，弓形虫的感染率约为50%[24]。2017年，在印度尼西亚中爪哇省和日惹省，弓形虫的血清阳性率分别为62.5%和67.7%[24-25]。在北苏拉威西省，弓形虫感染率为58.5%，虽然弓形虫可同时感染人和动物，但当地猪的感染率仅为2.3%[24]。而在越南的各个地区，2013 年弓形虫的血清阳性率为1%～%不等[26]。

3 利什曼原虫感染

利什曼原虫寄生于人体组织内，包括杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫、硕大利什曼原虫、热带利什曼原虫、墨西哥利什曼原虫和巴西利什曼原虫，通过白蛉传播。其中，杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫可引起内脏利士曼病，其余四种引起皮肤利什曼病。内脏利什曼病导致患者发热、肝脾肿大、贫血、鼻出血等，患者可因并发症死亡。皮肤利什曼病可形成皮肤丘疹、溃疡。根据世卫组织的报告，利什曼病在88 个国家或地区流行，共有3.5 亿人处于感染风险之中。全世界有1 200 万人患有利什曼病，每年约有150 万例皮肤利什曼病新发病例，其中大部分报告来自阿富汗，伊朗，伊拉克，阿尔及利亚，沙特阿拉伯，秘鲁和巴基斯坦[27]。阿富汗是由巴西利什曼原虫和热带利什曼原虫引起的皮肤利什曼病患病率最高的国家之一[28]。但在已报告的皮肤利什曼病病例报道中，90%以上发生在印度，孟加拉国，尼泊尔，苏丹和巴西，贫困人口为主要的患病人群，且由于该病的直接或间接的治疗费用带来巨大的经济负担[29]。在印度，由热带利什曼原虫引起的皮肤利什曼病仅限于西北部炎热干燥地区。在拉贾斯坦邦的塔尔沙漠西部，皮肤利什曼病属于地方性流行病，同时有来自旁遮普邦，德里，哈里亚纳邦和古吉拉特邦的零星病例报道[30]。皮肤利什曼病在巴基斯坦非常流行，它几乎存在于巴基斯坦的所有地区，但在丘陵地区流行较严重。世卫组织一直与巴基斯坦西北边境省的地方卫生当局合作，旨在控制当地的利什曼病疫情。2005 年，巴基斯坦总共有738 例皮肤利什曼病例，多数为15 岁以下的儿童。由于贫困，缺乏健康教育和缺乏医疗设施等诸多因素，至少有72%的患者无法获得医治[27]。皮肤利什曼病在斯里兰卡中北部和南部地区流行，已逐渐成为一个凸显的公共卫生问题[31]。而在尼泊尔，内脏利什曼病较为常见，成为当地的地方病，由于引起皮肤暗的色素沉着，又被称为黑热病[32]。

4 其它原虫感染

除了疟疾、弓形虫和利什曼原虫，还有阴道毛滴虫、蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴、结肠内阿米巴和人芽囊原虫等原虫在“一带一路”沿线南亚、东南亚国家有感染流行。阴道毛滴虫寄生于人体泌尿生殖道，引起滴虫性阴道炎和尿道炎；蓝氏贾第鞭毛虫主要寄生于人和某些哺乳动物的小肠内，引起腹泻和消化不良。溶组织内阿米可寄生于肠腔、肝脏或大脑等多器官，引起阿米巴性肠炎、阿米巴痢疾和肠外阿米巴病等。结肠内阿米巴在人体免疫功能正常时不具有致病性，但当人体免疫力减弱、肠道功能紊乱是具有潜在的致病性。人芽囊原虫寄生于人体肠道，重症感染者可出现腹泻、发热、、恶心、呕吐等临床表现。2005 年，对印度尼西亚9 个省的2 500名妇女中进行流行病学调查，阴道毛滴虫在女性中的感染率为15.1%，2011 年在印度尼西亚万鸦省的217 名妇女中，阴道毛滴虫的感染率为22.6%[33-34]。一项针对河内3 岁以下严重腹泻的儿童的研究表明，蓝氏贾第鞭毛虫感染率为2.4%。越南西北部的健康人群的蓝氏贾第鞭毛虫感染率高得令人惊讶（4.1%）[26]。马来西亚最常见的感染原虫是结肠内阿米巴（3.2%），其次是小肠贾第鞭毛虫（1.8%），溶组织内阿米巴（1.8%）和人芽囊原虫（1.2%）。马来西亚大约五分之一（18.4%）的儿童有过单次感染，其次是两次（12.0%）和三次感染（1.2%）[35]。在菲律宾，2014 年的研究显示，在菲律宾农村地区，肠道溶组织内阿米巴，贾第鞭毛虫和人芽囊原虫的患病率分别为17.9%，4.5%和34.4%，而2018 年溶组织内阿米巴的患病率较低，为12.1%，[36]。而在中缅边境两侧的少数民族中进行的人芽囊原虫感染的分子流行病学调查观察到平均患病率为6.29%，其中，瑶族人占4.50%，瓦族人占9.30%[37]。泰国原虫感染的发生率低于蠕虫感染。人芽囊原虫在原虫感染中所占比例最高，为4.0%，其次是肠道贾第鞭毛虫，占0.6%[38]。印度有感染溶组织内阿米巴原虫的病例报道[30]。流行病学研究表明，印度儿童和艾滋病毒血清阳性人群中存在贾第鞭毛虫感染[30-39]，而印度东北部茶树种植存在犬贾第鞭毛虫的人畜共患病传播[40]。2014 年尼泊尔的普通人群的贾第鞭毛虫患病率为8.9%，人芽囊原虫患病率为6.9%[32]。

5 血吸虫感染

血吸虫寄生于人体，引起血吸虫病，全球有2 亿人受到感染。日本血吸虫寄生于人体的门脉-肠系膜静脉内，引起人体肠道及肝脏病变，晚期可导致肝硬化或肝癌，对人体危害较大。在菲律宾，平均每年有86 万日本血吸虫病患者，2019年日本血吸虫的感染率为74.5%，约有670 万人生活在血吸虫病流行地区[36-41]。2019 年印度尼西亚的调查数据显示，血吸虫病的患病率在纳普河谷波动在0.3%至4.8%之间，在林杜河谷波动在0.8%至3.6%之间[42]。

6 消化道线虫和吸虫感染

蛔虫、鞭虫、粪类圆线虫、蛲虫和旋毛虫是人体常见的肠道线虫，可引起腹痛、腹泻及消化不良等多种消化道症状，尤其对儿童的生长发育产生严重影响，感染严重时还可出现并发症，危及生命。钩虫也属于肠道寄生线虫，该虫主要引起人体消化道出血，患者出现贫血症状，危害较大。肝片形吸虫和华支睾吸虫属于寄生人体的吸虫，主要寄生于人体的肝、胆管内，引起肝区疼痛、黄疸、肝肿大等临床表现。消化道线虫和吸虫感染与不良的饮食、卫生习惯关系密切，与社会的经济状况、卫生条件和人民的受教育程度有关。消化道线虫病和吸虫病在“一带一路”沿线东南亚国家的流行状况仍然很严重。印度有超过2 亿人感染钩虫[43]。2019 年，阿富汗报道了肝片形吸虫感染引起外周血外周嗜酸性粒细胞增多及肝脏病变的病例[44]。在血清学调查中发现，约80%的尼泊尔人蛔虫感染呈阳性[22]。2014 年尼泊尔的普通社区调查显示蛔虫病患病率为15.6%，鞭虫病患病率为1.2%，钩虫病患病率为10.4%[32]。2014 年，在菲律宾农村地区开展的寄生虫学调查，其常见寄生虫病的农村患病率见表1[45]。

表1 菲律宾农村地区常见寄生虫病患病率（%）Tab.1 Prevalence of common parasitic diseases in rural areas of the Philippines（%）

在马来西亚邦咯岛社区中，2014 年，肠道寄生虫感染的总体患病率为9.9%，其中鞭虫病患病率为5.3%，是最常见的肠道寄生虫。马来西亚的中国人肠道寄生虫感染率较低（5.7%），但马来人感染率较高（11.4%）[23]。通过对居住在马来西亚不同社区的儿童调查发现，32.3%的农村儿童，20.6%的城市自建房居住儿童和5.4%的公寓儿童感染一种或多种肠道寄生虫，最常见的感染寄生虫是鞭虫（20.2%），其次是蛔虫（10.5%）和钩虫（6.7%）。在马来西亚城市儿童中没有钩虫病例的报告，而农村儿童中有12.2%感染钩虫[35]。2019 年在对马来西亚半岛六个不同州的1 142 名小学生的粪类圆线虫的感染率横断面研究中，通过PCR 确诊的粪类圆线虫的感染率为13.7%[46]。

印度尼西亚2002 年至2009 年之间，学龄儿童土源性线虫病（不需要中间宿主的线虫）的平均患病率为31.8%[42]。而2008 年进行的印度尼西亚全国调查显示，土源性线虫病感染率高达61%[42]。Hotez 等[47]的研究指出，印度尼西亚的蛔虫病和鞭虫病病例最多（每个虫种超过9 000 万例病例），钩虫病病例其次（6 000 万例）。

在大湄公河次区域国家中，2010 年在缅甸三个地区开展的研究发现，鞭虫、蛔虫、蛲虫和华支睾吸虫的患病率分别为13.3%，8.1%，0.9%和0.7%[47]。泰国肠道线虫的总体患病率为9.3%，其中钩虫，粪类圆线虫和鞭虫的患病率分别为8.0%，0.9%和0.3%。每克粪便中平均检出1 732个钩虫卵。旋毛虫病是泰国最常见的食源性寄生虫性人畜共患病，旋毛虫病的患病率为每10 万人口中0.24～3.9，每年都有许多暴发病例报道[48]。老挝也是寄生虫病高发的国家中，钩虫（87%），鞭虫（33%），蛔虫（30%）和粪类圆线虫（45%）等土源性线虫的患病率很高[49]。在柬埔寨，社区和医院开展研究发现各种消化道线虫的感染率不同，蛔虫2%～40%，钩虫3.4%～65%，鞭虫0.4%～17.3%和粪类圆线虫0.4%～31.5%[50]。在柬埔寨，2018 年鞭虫病的患病率为4.1%[51]。肝吸虫感染则成为柬埔寨一个新出现的公共卫生问题，流行呈高度局灶性分布，20%以上的村庄肝吸虫感染率较高[52]。而在越南，1970 年以来就常有旋毛虫病暴发的报道[53]。自1990 年代以来，越南已经出现了越来越多的肝片形吸虫病例，主要发生在雨季的反刍动物产区[26]。1998 年，越南仅报道了3 例棘颚口线虫的病例。但是，2013 年开展的血清学检测发现了数百例棘颚口线虫感染病例，而且发现了约100 万人感染了鱼类感染的人畜共患病线虫病[26]。

7 带绦虫病

猪带绦虫、牛带绦虫和亚洲带绦虫成虫寄生于人体消化道，引起消化道症状，而猪带绦虫幼虫（猪囊虫）可寄生人体各组织器官，尤其是寄生于人体中枢神经系统，引起癫痫发作等严重病变。细粒棘球绦虫幼虫也称为包虫，寄生于人体几乎所有的器官，引起机械损伤。在印度某些社区，特别是在与猪接触较多的农村地区，人的带绦虫病的患病率从0.75%到1.0%不等[26]。在印度，囊虫病仅次于结核病，是中枢神经系统的重要疾病，是当地癫痫病的主要原因之一[54]。在印度的不同地区，猪肌肉中囊尾蚴的发生率非常高，猪的总体患病率为3%至26%[54-55]。在印度，也有迹象表明，有包虫病的存在[30]。2014 年在尼泊尔开展的普通社区调查中发现，绦虫病患病率为3.4%[32]。而基于医院的研究表明，尼泊尔癫痫发作患者的囊虫病患病率在7%至73%之间[32]。

在新加坡囊虫病没有流行，但偶尔有关于猪囊虫病的报道，主要是外国旅行者和外国务工人员病例[56]。菲律宾尽管没有猪囊虫病的报道，2010 年的社区调查发现，带绦虫感染的血清学阳性率达到25%，这是猪带绦虫病在当地流行的有力证据[57]。马来西亚1996 年采用Ab-ELISA 对农村人口血液样本进行分析，发现猪囊虫病的患病率为2.2%[58]。

在印度尼西亚，存在三种人类的绦虫虫种，猪带绦虫、牛带绦虫和亚洲带绦虫[59-60]。牛带绦虫感染在巴厘岛相当普遍，与当地人将未煮熟的牛肉作为传统的当地食物食用的饮食习惯有关[59]。2009 年，Salim 等报告了印度尼西亚巴布亚中部四个高地地区的猪囊虫病患病率，Jayawijaya（20.8%）和Paniai 地区（29.2%）的发病率较高，而其他两个地区（Pegunungan Bintang 和Puncak Jaya）的发病率则为2%[61]。

在泰国-缅甸边境，2012 年，对难民营居民的猪带绦虫感染情况进行调查，血清阳性反应表明人的囊虫病患病率为5.5%[62]。在泰国存在猪带绦虫和牛带绦虫[63]。而在老挝则发现了三种带绦虫，即猪带绦虫，牛带绦虫和亚洲带绦虫[64]。由猪带绦虫感染引起的猪囊虫病在柬埔寨广泛流行[59]。世界动物卫生组织的流行病学调查证实越南存在猪带绦虫[59]，但血清学调查显示，越南不同地区成年人中绦虫病患病率的差异很大（0.2%～7.2%）[26]。

8 丝虫病

丝虫是由吸血昆虫传播的寄生性线虫，因虫体细长形似丝线而得名。寄生人体的丝虫共有8种，可寄生于人体的淋巴系统、皮下组织、胸腔或腹腔。其中班氏丝虫、马来丝虫和盘尾丝虫引起的损害较大，是世界范围内严重危害人类健康的丝虫。印度尼西亚是世界上唯一存在3 种丝虫的国家[42]。1980 年印度尼西亚的丝虫病患病率为19.5%，经过长期的防治，到2014 年已降至4.7%[42]。缅甸的淋巴丝虫病广泛流行，血清学检查发现丝虫感染率为2.63%，流行病学调查发现，丝虫病的患病率为1.03%[65]。“一带一路”沿线南亚、东南亚国家寄生虫病流行情况见表2。

表2 “一带一路”沿线南亚、东南亚国家寄生虫病流行情况（1）Tab.2 The prevalence of parasitic diseases in South and Southeast Asian countries along the “One Belt and One Road”（1）

表2 “一带一路”沿线南亚、东南亚国家寄生虫病流行情况（2）Tab.2 The prevalence of parasitic diseases in South and Southeast Asian countries along the “One Belt and One Road”（2）

综上所述，在“一带一路”沿线的东南亚国家，寄生虫病具有种类繁多、流行严重的特点，寄生虫病的流行仍然是该地区一个严峻的公共卫生问题。由于各国广泛的合作交流、人员往来，给寄生虫病的防控带来困难。因此，在充分认识各国寄生虫病流行现状的前提下，需要加强国际合作，为最终实现寄生虫病的消除共同努力。