改善某市戒毒所内环境卫生对所内环境微生物及住院患者感染情况的影响

高斯媛 ，胡桂芳 ，张一琼 ，王明春 ，李俊义 ，杨继群

（1）昆明市第三人民医院肝病中心，云南 昆明 650041;2）昆明市第三人民医院公安强戒病区，云南 昆明 650301;3）昆明市第三人民医院感染管理办公室，云南 昆明 650041）

吸毒既是严重的医学问题又是严重的社会问题，截至2021 年底，我国现有吸毒人员超240 万人[1]。是致残、致劳动力丧失的重要原因。吸毒人员不但易感染艾滋病、丙肝、乙肝、梅毒等传染性疾病[2]，且高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病发病率较正常人群高[3-4]。戒毒所医院是近年来一种社会医疗机构与公安强制戒毒所合作办医的全新模式，对强制戒毒所学员进行合理救治，保障学员健康，使公安强制隔离得以顺利进行[5]。戒毒所因其相对封闭的特性，环境微生物分布与一般社区环境微生物分布存在一定差异。故社区环境培养结果并不能完全指导戒毒所内患者抗感染治疗，现已发布的相关指南是否适用于戒毒所医院内住院患者，尚待验证[6]；随着戒毒所医院这一模式在国内的发展，有必要在戒毒所相对封闭的环境内进行环境微生物监测及戒毒所病区住院吸毒学员微生物感染调查，以提出防控对策，降低感染率，指导抗感染治疗，保障戒毒所内吸毒学员的身体健康。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018 年2 月至2021 年12 月某市戒毒所医院221 名住院吸毒患者作为研究对象，其中男性为127 例，女性为94 例，年龄19～55 岁，平均（37.89±3.17）岁。纳入标准：（1）入所时间长于1周的吸毒人员；（2）自愿参与研究。排除标准：（1）病情危重、生命体征不平稳、情绪不平稳，不能配合采集体液标本者；（2）拒绝参与研究。此次研究已经获得医学伦理会允许，批准号为20191102。

1.2 方法

1.2.1 微生物感染调查（1）采集方法：收集221名戒毒所医院住院患体液培养阳性标本数据，标本类型包括痰液、伤口分泌物、急诊血、胸水等。对同期戒毒所监区进行环境采样，场所或物表包括门把手、洗澡龙头中间、热水器龙头、巡诊药箱以及血压计等。（2）仪器与试剂：对所有送检标本实施常规细菌分离培养，具体操作流程参照《临床微生物学和微生物检验-第3 版》[7]，仪器为天美仪拓实验室设备（上海）有限公司提供的智能型NU-5800 二氧化碳培养箱，所有试剂均在有效期内使用。当痰液涂片抗酸染色阳性时，报“抗酸杆菌”；当分枝杆菌培养阳性时，报“分枝杆菌”。

1.2.2 环境卫生干预自2020 年11 月开始对戒毒所环境卫生进行干预，方法如下：（1）每日3 次排风扇定时通风，每次半小时；（2）每日早、中、晚三次对戒毒所公共区域喷洒1∶1 000 含氯消毒液；（3）学员普及“七步洗手法”，并由医护人员每监区每日一次随机抽查执行情况，要求所内学员“七步洗手法”合格率达90%以上。

1.3 观察指标

1.3.1 戒毒所环境微生物分布分析戒毒所监区环境微生物分布。阳性判断标准为在培养基中检出至少一种细菌，环境微生物检出率＝细菌检出的场所或物表个数÷总检测场所或物表数×100%，因戒毒所监区在2020 年11 月开始加强每日通风、喷洒消毒液，因此以此为界，比较2018 年2 月至2020 年10 月 与2020 年11 月 至2021 年12 月的微生物检出率。对比戒毒所监区环境卫生改善前后环境微生物分布差异。

1.3.2 戒毒所医院住院患者体液微生物培养结果分析同期所有入选住院吸毒患者的体液微生物培养阳性结果，包括阳性率、检出细菌种类；对比戒毒所监区环境改善前后戒毒所环境微生物及住院患者体液微生物培养结果有无差异。在此过程中，每位学员可能存在多种病灶感染，如同时出现肺部感染及皮肤感染，故每位学员留取标本次数不止1 次；每份体液标本可能培养出多种细菌，如可能同时检出金黄色葡萄球菌及抗酸杆菌。

1.4 统计学处理

用统计学软件SPSS26.0 进行分析，计数资料用[n（%）]表示，环境干预前后微生物培养阳性率使用χ2检验验证。

2 结果

2.1 基线资料

留取标本的住院吸毒患者基本情况如下：以男性、年轻（＜ 30 岁）人群居多，受教育程度多为初中文化，已婚多于未婚，短期吸毒者较为普遍，共用针具吸毒者少于非共用针具吸毒者，多次戒毒者与首次入所戒毒者人数基本持平，见表1。不论环境改善与否，住院患者培养阳性的体液标本类型排名前3 位的依次为：痰标本、伤口分泌物及脓液标本以及血培养标本，见表2。

表1 患者基线资料 [n（%）]Tab.1 Baseline data of patients [n（%）]

表2 住院吸毒患者体液培养阳性标本类型[n（%）]Tab.2 Body fluid types of culture-positive samples from hospitalized drug abusers [n（%）]

2.2 环境卫生改善前后戒毒所监区环境微生物感染情况

在戒毒所监区环境微生物调查中，环境卫生改善前后各监测30 个场所或物表，卫生条件改善前环境微生物检出率显著高于卫生条件改善后的环境微生物检出率，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 环境微生物培养情况（n）Tab.3 Environmental microbial culture analysis（n）

2.3 环境卫生改善前后住院吸毒学员体液培养与环境微生物培养结果比较

环境卫生改善前，住院吸毒学员体液微生物培养与环境微生物检测结果中，肺炎克雷伯杆菌、抗酸杆菌检出阳性率均较高；改善后，住院吸毒学员微生物培养与环境微生物检测结果中肺炎克雷伯杆菌、抗酸杆菌检出阳性率均降低，两者差异存在统计学意义（P＜ 0.05）。环境卫生改善前后，吸毒学员体液培养的铜绿假单胞菌、分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和产气巴斯德氏菌感染率差异无统计学意义（P＞ 0.05），环境改善前后，环境微生物的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌检出阳性率差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 环境卫生改善前后住院吸毒学员体液培养与环境微生物培养结果比较 [n（%）]Tab.4 Comparison of hospitalized drug abusers’ body fluids and environmental microbe culture results before and after environmental sanitation improvement [n（%）]

3 讨论

吸毒人员是一类特殊的群体，他们既是违法者，亦是毒品的受害者。由于毒品的长期危害，吸毒人员除普遍存在丙型肝炎、艾滋病等传染病外，还存在一系列基础疾病，健康情况不容乐观[8]。一直以来，我国服务于病残吸毒人员的机构和设施多以管制为主，治疗为辅，病残吸毒人员的救治、康复、照护功能缺乏。昆明市第三人民医院某强制戒毒病区是目前国内最先运行的，由三级甲等公立医院与公安系统联合对公安管制人群开展医疗诊治的规模最大的戒毒所医院。因戒毒所医院封闭性，戒毒所内环境微生物分布不同于传统的社区；且吸毒人员感染灶多样，除肺部感染外，亦存在一定比例的皮肤感染[9]，远超社区皮肤感染患者[10]，现有的社区获得性感染诊治指南亦不能完全照搬指导戒毒所住院患者抗感染治疗[11]；吸毒人员结核病感染率较高，一项基于某戒毒所的研究显示，通过结核菌皮肤实验筛查，阳性的吸毒患者比例可达50%以上，这一点与社区人群不同[12]。随着国内戒毒所医院的发展，有必要对所内环境微生物分布及戒毒所病区内患者体液微生物培养结果进行分析，以改善戒毒所监区环境及学员健康，同时对于特殊人群抗感染治疗提供参考建议。

此次研究中，强制戒毒所病区住院吸毒患者基线检出细菌主要为肺炎克雷伯菌和抗酸杆菌；在我国，肺炎克雷伯菌是临床标本分离常见的革兰阴性菌[13]，该菌在自然界中广泛存在于土壤、水环境中，在免疫力低下的人群中，易引起肺部感染、血流感染、腹腔感染、泌尿系感染等[14-15]，甚至引起肝脓肿侵袭综合征[16]。在慢性病人群中，感染肺炎克雷伯菌常导致原发病预后不佳：在冠状动脉粥样硬化患者中，感染肺炎克雷伯菌可导致心血管事件加重和再发[17]；在糖尿病患者中，肺炎克雷伯菌感染因严重时可导致肺炎克雷伯菌脑膜炎，迅速出现意识障碍及休克[18]。且随着抗生素的广泛使用，肺炎克雷伯菌的耐药性逐年增加，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从 2005年的3.0% 和2.9% 上升到了 2018 年的 25% 和26.3%，耐药率上升了8 倍[19]，对抗生素治疗提出了巨大的挑战。药物滥用人群传染病发病率高于正常人群，其中包括结核病感染不[20]，目前，我国结核病疫情依然严峻，发病率为每10 万人58 人，造成了巨大的公共卫生负担[21]。在羁押人群中，结核病的检出率不容小觑[22]。在结核病合并糖尿病时，宿主免疫机制降低，常出现临床中毒症状加重、抗痨治疗的失败、复发，甚至患者死亡[23]。通过对戒毒所病区住院患者微生物培养也同样显示，上述二种细菌感染率较高，考虑与近年随着社会发展，社会上吸毒人员流动性增加、静脉注射毒品人员逐渐老龄化、吸毒人员基础病较多、免疫功能低下有关。在戒毒所病区内，笔者已对抗酸杆菌涂片阳性患者采取呼吸道隔离、规范抗痨治疗等措施，以此防范人员密集环境中结核病的蔓延。一旦检出多重耐药肺炎克雷伯菌感染，立即实施接触隔离，确保感染可控。

自强制戒毒病区成立以来，笔者一直努力改善戒毒所卫生环境，自2020 年11 月逐步规范每日定时通风、消毒流程，定期对学员进行卫生宣教并进行定期抽查。在改善戒毒所卫生环境后，戒毒所监区环境微生物检出率有所下降，住院吸毒学员体液微生物培养阳性率逐步减少，提示规范通风、消毒流程，并对学员进行手卫生宣传教育后不失为一种简单有效、性价比高的改善环境卫生及学员健康水平的方法。

本研究有一定的局限性，因强制戒毒所及强制戒毒所病区为管制场所，进行环境微生物采样有一定限制；部分学员微生物培养出具阳性报告后因某些原因，药敏检测未能及时进行。在将来的研究中，对住院学员微生物标本进行耐药性研究、探讨耐药机制，争取针对性地为选择抗感染、抗痨治疗提供合理的理论依据。