腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术对Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂治疗效果、肛门功能的影响

吴国庆，刘志新，司宇光，王晓锋

直肠脱垂是临床常见肛肠疾病，主要由于直肠、肛管及乙状结肠下段位移所致，占所有肛肠疾病的0.4%～2.1%，不仅会发生感染、出血等症状，还会诱发排便失禁、肛门功能障碍，严重降低患者生活质量[1-2]。既往临床多采取保守治疗，但治疗后Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者易出现直肠反复脱垂现象，从而导致阴部神经损伤，增加并发症发生风险，故近年来临床主张以手术治疗为主。提高疗效、减少并发症、促进肛门功能恢复、降低复发风险是临床手术治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂的主要目的[3-4]。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，越来越多地应用于结直肠疾病的外科治疗中，受到临床广泛关注[5]。但关于腹腔镜手术在直肠脱垂中的应用价值仍缺乏循证依据。为此，本研究尝试探讨腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术对Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂疗效、肛门功能的影响，旨在为临床制定手术方案提供数据支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2019年2月—2021年12月Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂90例，按照手术方案的不同分为腹腔镜组和常规组各45例。2组年龄、性别、发病原因、病程、直肠脱垂分度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者一般资料比较

1.2选取标准 纳入标准：经结肠镜或直肠镜检查确诊为直肠脱垂；符合《直肠脱垂诊治指南》中Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂诊断标准[6]；具备手术指征；首次接受手术治疗；临床资料完整。排除标准：伴有直肠肿瘤、直肠炎或溃疡性结肠炎者；合并凝血功能障碍者；存在心肝肾功能障碍者；妊娠期、哺乳期女性；合并精神疾病或认知功能障碍者；无法耐受手术或存在手术禁忌证者。

1.3治疗方法

1.3.1腹腔镜组：腹腔镜组采用腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术治疗。气管插管全麻，患者取截石位，建立人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，于脐部、右侧麦氏点各放置1个Trocar(10 mm)，于左、右腹直肌外侧缘平脐处各放置1个Trocar(5 mm)，置入腹腔镜及操作器械，腹腔镜下探查直肠脱垂程度、盆底腹膜松弛情况，调整患者体位，上推小肠至上腹部，充分显露直肠、乙状结肠及盆腔，确认进入骶前间隙的位置及需切除直肠、乙状结肠的范围。提起直肠，锐性分离(超声刀)直肠后壁至尾骨尖、前壁至阴道后壁肛提肌边缘或精囊、两侧至侧韧带平面，后逐渐向上靠近乙状结肠肠管，游离处理部分降乙状结肠系膜，采用直线切割缝合器于肛提肌水平以上(距肛缘5～10 cm)闭合离断直肠，经右下腹穿刺点做一长约3.5 cm的纵行切口，提出直肠远端断端，切除部分直肠和乙状结肠，经肛门置入吻合器，行结直肠端端吻合，明确切割圈完整性，适度提拉直肠，缝合固定直肠后壁与骶筋膜，前壁于直肠子宫或直肠膀胱返折处与已切开的盆腔陷凹横向缝合，完成直肠悬吊。

1.3.2常规组：常规组采取常规开腹直肠前切除术。气管插管全麻，患者取截石位，做下腹正中切口，逐层进入腹腔，直视下探查直肠脱垂程度、盆底腹膜松弛情况，手术操作要点同腹腔镜组。

2组术后均给予禁食水、肠外营养、补液、预防感染等常规措施，术后24 h内拔除尿管，并嘱患者术后5 d内卧床休息，避免剧烈运动。

1.4观察指标 ①参考《直肠脱垂诊治指南》[6]判定2组临床疗效。直肠脱出、下坠感、排便不尽等临床症状全部消失，直肠指检、肛管测压正常为痊愈；临床症状基本消失，直肠指检、肛管测压无明显异常为显效；临床症状有所改善，直肠指检、肛管测压略有异常为好转；临床症状及直肠指检、肛管测压结果无改善为无效。总有效率=(痊愈+显效+好转)/总例数×100%。②比较2组手术时间、术中出血量、术后排便时间、住院时间。③比较2组手术前后围术期应激指标。分别于术前及术后1、3、5 d采集2组清晨空腹静脉血4 ml，离心取上清液，采用化学发光免疫法检测血清去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)水平。④比较2组术前、术后3个月肛门功能。采用ZGJ-D2型智能双导肛肠压力检测仪(安徽合肥微机所)测定直肠最大耐受量、直肠感觉阈值、肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(AMCP)。⑤比较2组术前、术后3个月Wexner便秘、肛门失禁评分，其中便秘评分0～30分，分值越高提示便秘越严重；肛门失禁评分0～20分，分值越高提示肛门失禁越严重[7]。⑥比较2组肛门出血、肛门坠胀、尿潴留、下腹胀痛等并发症发生情况。

2 结果

2.1治疗效果 腹腔镜组总有效率与常规组比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者治疗效果比较[例(%)]

2.2围术期指标 腹腔镜组术中出血量少于常规组，手术时间、术后排便时间、住院时间短于常规组(P<0.01)，见表3。

表3 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者围术期指标比较

2.3围术期应激指标 2组术前血清NE、Cor、PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平呈先升高后下降趋势(P<0.05)；腹腔镜组术后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平低于常规组(P<0.05)。见表4～6。

表4 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者围术期去甲肾上腺素水平比较

表5 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者围术期皮质醇水平比较

表6 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者围术期前列腺素E2水平比较

2.4手术前后肛门功能 2组术前直肠最大耐受量、直肠感觉阈值、ARP、AMCP比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，2组直肠最大耐受量、直肠感觉阈值较术前下降，ARP、AMCP较术前升高，且腹腔镜组直肠最大耐受量、直肠感觉阈值低于常规组，ARP、AMCP高于常规组(P<0.05，P<0.01)。见表7。

表7 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者手术前后肛门功能比较

2.5手术前后Wexner便秘、肛门失禁评分 2组术前Wexner便秘、肛门失禁评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组Wexner便秘、肛门失禁评分较术前下降，且腹腔镜组低于常规组(P<0.05，P<0.01)。见表8。

表8 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者手术前后Wexner便秘、肛门失禁评分比较分)

2.6并发症 腹腔镜组并发症总发生率低于常规组(P<0.05)，见表9。

表9 2组Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者并发症比较[例(%)]

3 讨论

直肠脱垂多发生于儿童、经产妇、老年体弱者，近年直肠脱垂发病率呈逐年升高趋势，发病人群呈年轻化趋势，防治形势逐渐严峻[8-9]。临床实践证实，若未得到及时有效治疗，长期直肠脱垂会导致肛门狭窄、坏死或功能丧失，明显影响患者身心健康[10-11]。因此，积极探索较为安全可靠的治疗方案具有重要意义。

常规手术分为经会阴与经腹两种途径，前者虽有创伤小的优势，但术后复发风险高；后者疗效确切，术后复发率低，但手术创伤大，术后并发症发生风险较高，患者接受度不高。二者各有利弊，均不适宜作为最佳术式[12-13]。腹腔镜手术因具有微创、痛苦小、恢复快等特点成为临床关注的热点[14]。梁政和栾金芳[15]报道指出，腹腔镜手术治疗成人完全性直肠脱垂能取得与开腹手术相当的效果。本研究也发现，腹腔镜组总有效率与常规组无明显差异，术中出血量少于常规组，手术时间、术后排便时间、住院时间短于常规组，说明腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者不仅能取得确切效果，还可优化手术情况，加快术后康复进程。

分析上述结果原因：①通过切除部分增厚的直肠、冗长的乙状结肠，解除了肠内容物通过障碍，切除后悬吊固定直肠，恢复了直肠正常的生理弯度，从而促进便秘、直肠下坠、脱出等临床症状改善，能保障手术治疗效果，减少术后复发；②微创优势，在腹腔镜下可放大局部手术视野，使得术中操作更精准，从而避免不必要的周围血管及组织损伤，减少术中出血量，缩短手术时间；③Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者通常直肠系膜松弛、直肠前间隙宽大，能为腹腔镜下手术操作提供有利条件，且术中采取双吻合技术，可避免腹腔镜下难以做肠管端端吻合的问题，在防止开放吻合导致污染的同时能有效提高手术效果；④术中通过重建、抬高盆底腹膜修复Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者伴有的解剖缺陷，能加快盆底功能、肛门功能的恢复[16-17]。

肛门功能是直肠脱垂患者术后康复情况评估的重要部分[18]。本研究结果发现，术后3个月腹腔镜组直肠最大耐受量、直肠感觉阈值及Wexner便秘、肛门失禁评分低于常规组，ARP、AMCP高于常规组，提示腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术能显著改善Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者肛门功能。推测原因，主要是由于手术通过切除部分直肠乙状结肠、悬吊固定直肠及修复直肠解剖缺陷，能促进术后肛门功能恢复，且利用腹腔镜技术进行术中分离、切除等操作时能避免直肠周围括约肌损伤，从而进一步加快肛门功能恢复[19]。本研究结果还显示，腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术能显著降低并发症发生率，应该与腹腔镜手术切口小、术中操作更精细准确、对腹腔脏器牵拉较轻、对周围血管与组织干扰较少等有关[20]。

手术创伤应激指标可有效反映手术所造成的创伤程度，其中NE属于神经递质，由肾上腺素神经末梢、脑内交感节后神经元合成分泌，在机体受到创伤后会过量表达；Cor由11-脱氧皮质醇生成，经由11β-羟化酶在肾上腺皮质线粒体中发挥作用，是一种常见的应激激素；PGE2是疼痛刺激因子，主要通过降低机体疼痛阈值，增加主观疼痛感受，在创伤后显著表达[21-22]。本研究数据表明，腹腔镜组术后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平低于常规组，可见腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术所造成的创伤应激反应较轻。分析原因，腹腔镜手术具有微创优势，无须大切口即可完成手术操作、术中损伤范围小、程度轻，因此能明显减轻手术创伤应激反应，减少术后NE、Cor、PGE2等应激激素产生。

综上，腹腔镜下直肠乙状结肠部分切除术应用于Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂患者的疗效与开腹手术相当，可优化手术，减轻手术应激，促进术后康复，改善肛门功能，降低并发症发生风险。不足之处：作为回顾性研究，本文未对患者术后直肠脱垂复发情况进行随访统计，今后需做深入探讨与分析。