加温湿化高流量鼻导管通气与经鼻持续气道正压通气对新生儿轻度呼吸困难的初始支持治疗分析

余霞娟 陈雪雨 李霞芬 曹慧玲 钟进媚 杨勇 梅家平

新生儿呼吸困难(neonatal respiratory distress)是其入院的重要病因,也是新生儿科医生常见的临床问题［1］。新生儿发生呼吸困难的常见原因包括新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal Respiratory Disease Syndrome,NRDS)、新生儿暂时性呼吸增快症(湿肺,Transient Tachypnea of the Newborn,TTN)、吸入综合征、宫内肺炎等［2］。临床上常以NCPAP 给予呼吸支持治疗,然而NCPAP 虽然可有效改善患儿的氧合,却也容易伴随过度通气、腹胀及鼻中隔损伤等并发症［3］,NCPAP 的有效管理对护理提出了较大的挑战。近来有学者提出HHHFNC 在改善新生儿低氧血症、新生儿NRDS 以及拔管序贯呼吸治疗等方面较NCPAP 有较好的临床应用效果［4-7］,但对HHHFNC 在由各种病因导致的新生儿轻度呼吸困难的治疗效果研究较少。本研究选择出生孕周＞32 周,且入院表现为轻度呼吸困难的新生儿,通过对其临床资料进行回顾性收集、分析,旨在探究与NCPAP 相比,HHHFNC 是否会延长轻度呼吸困难新生儿的用氧时间,以指导这部分患儿的初始呼吸管理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月～2020 年12 月出生于深圳市妇幼保健院产科并转入新生儿科的出生孕周＞32 周、生后表现为轻度呼吸困难(柏林定义)的218 例新生儿作为研究对象,根据初始采用的呼吸支持方式不同分为HHHFNC组(120例)和NCPAP组(98例)。纳入标准：患儿表现轻度呼吸困难。排除标准：①先天畸形；②合并发绀型先天性心脏病；③入院直接予以气管插管有创机械通气治疗的患儿；④其他重症呼吸衰竭患儿。本研究通过深圳市妇幼保健院医学伦理委员会审查,意见号SFYLS(2019) 097。轻度呼吸困难诊断标准：新生儿的呼吸节律、频率、强弱、深浅度改变,吸气与呼气比例失调,出现呼吸费力、急促、点头、张口呼吸以及三凹征(胸骨上窝、剑突下窝和肋间隙的吸气性凹陷)、鼻翼煽动等临床表现［8］,且氧合指数＞200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(参考柏林定义)［9,10］。

1.2 方法

1.2.1 HHHFNC 组 应用由美国BIRD 公司生产的鸟牌空氧混合仪,连接新西兰费雪派克(Fisher&Paykel)医疗公司生产的MR850 加温湿化器、鼻导管吸氧系统,根据体重选择大小合适的鼻导管,初始FiO230%～40%,流量(Flow)1～6 L/min,并根据患儿动脉血气及经皮血氧饱和度评估通气质量并调节参数设置。若患儿呼吸状况改善、血气正常持续＞24 h,则进行呼吸支持降级尝试,患儿顺利耐受视为治疗成功,若患儿呼吸支持升级则视为治疗失败。

1.2.2 NCPAP 组 采用CareFusion 公司(美国)的SiPAP 呼吸机进行治疗,初始氧浓度为30%,呼气末正 压(positive end-expiratory pressure,PEEP) 设 为4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),并根据患儿动脉血气及经皮血氧饱和度评估通气质量并调节参数设置。若患儿呼吸状况改善、血气正常持续＞24 h,则进行呼吸支持降级尝试,患儿顺利耐受视为治疗成功,若患儿呼吸支持升级则视为治疗失败。

1.3 观察指标

1.3.1 临床资料 孕周、体重、性别、分娩方式、双胎、产前使用激素、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积、妊娠期高血压、宫内感染、1 min 和5 min Apgar 评分、生后氧合指数、FiO2等。

1.3.2 主要结局 主要结局为患儿用氧时间。

1.3.3 次要结局 次要结局包括初始呼吸支持治疗效果(是否需要呼吸支持升级)、机械通气和住院时间。

1.3.4 并发症 并发症包括腹胀及鼻中隔损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素采用多重线性回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 218 例患儿中男119 例,女99 例；平均出生胎龄(35.1±2.0)周,平均出生体重(2462.5±643.9)g；其中175 例(80.3%)为早产儿(胎龄＜37 周)。两组孕周、出生体重、双胎占比、产前使用激素占比、妊娠期糖尿病占比、妊娠期高血压占比、1 min Apgar评分、5 min Apgar 评分、生后氧合指数、FiO2比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组剖宫产占比、男性占比、妊娠期肝内胆汁淤积占比、宫内感染占比比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较［±s,n(%),M(P25,P75)］

表1 两组临床资料比较［±s,n(%),M(P25,P75)］

注：与NCPAP 组比较,aP＜0.05

2.2 临床结局与并发症 HHHFNC 组患儿的用氧时间、住院时间均明显短于NCPAP 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；HHHFNC 组患儿的呼吸支持升级率明显高于NCPAP 组患儿,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患儿机械通气率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。HHHFNC 组患儿鼻中隔损伤发生率0.8%显著低于NCPAP 组的6.1%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患儿腹胀发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患儿的临床结局与并发症发生情况比较［M(P25,P75),n(%)］

2.3 轻度呼吸困难新生儿用氧时间影响因素的多重线性回归分析 考虑到两组患儿基线变量相差较大,两组患儿的临床结局受基线及混杂的影响较大,纳入孕周、出生体重、生后氧合指数、1 min 和5 min Apgar评分等可能与患儿用氧时间相关的混杂变量,通过多重线性回归分析发现：生后氧合指数是患儿用氧时间的独立影响因素［B=-0.252,95%CI=(-0.422,-0.083),P=0.004＜0.05］；初始呼吸支持方式、FiO2、孕周、出生体重、1 min Apgar 评分、5 minApgar 评分、产前使用激素不是患儿用氧时间的独立影响因素(P＞0.05)。见表3。

表3 轻度呼吸困难新生儿用氧时间影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

NCPAP 作为新生儿常用的无创通气模式,在缓解呼吸困难、呼吸窘迫及低氧血症等方面有较好的临床效果,然而NCPAP 存在过度通气,增加腹胀及鼻中隔损伤的风险［3］,对护理提出了较大的挑战。鉴于近来学者对HHHFNC 应于用NRDS 及低氧血症呼吸支持的的探索［6,11］,深圳市妇幼保健院新生儿科于2015 年开始探索在非重症、＞32 周、表现轻度呼吸困难的患儿使用HHHFNC 作为初始呼吸支持治疗。HHHFNC 是由鼻导管吸氧逐渐演变而来［12］。Sreenan 等［13］研究发现,鼻导管吸氧将流量增加至1～2 L/min 时,系统就能提供一个显著的正性扩张压,即可产生正压通气作用,提高肺泡的有效通气,降低患儿热量消耗以及呼吸做功。与NCPAP 相比,HHHFNC 操作方便,临床中可以减少护理的难度和工作量,在普通病房更容易开展,且可以减少NCPAP 相关的并发症［14-17］。因此,HHHFNC 在轻度呼吸困难的支持治疗方面更具优势。本研究通过将本院218 例表现轻度呼吸困难的患儿根据其初始呼吸支持方式分组后进行比较分析,发现初始呼吸支持方式不影响患儿用氧时间,以上结果提示HHHFNC 治疗不会增加该部分患儿的用氧时间。

近来有不少研究显示HHHFNC 在治疗NRDS 方面的优势临床效果。杨一民等［18］通过在诊断NRDS、出生胎龄＜34 周的63 例早产儿中开展RCT,发现HHHFNC 虽然可减少并发症,但在改善血气、缓解呼吸困难时间、用氧时间及住院时间方面效果均不如NCPAP。由于该研究纳入的早产儿胎龄较小,相对呼吸窘迫程度较重［动脉血氧分压(PaO2)为40 mm Hg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)为66 mm Hg)］,上述研究结果表明HHHFNC 不适用于中重度NRDS 的呼吸治疗。翟敬芳等［19］通过在73 例轻度NRDS 患儿中开展RCT,发现HHHFNC 与NCPAP 治疗轻度NRDS 患儿疗效相似,且HHHFNC 组鼻损伤发生率显著低于 NCPAP组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。此外,廖积仁等［5］在82 例低氧血症新生儿开展RCT 研究,发现两种通气治疗低氧血症效果相当,均可改善新生儿氧合和通气,减少二氧化碳潴留。Wilkinson 等［20］在关于HHHFNC应用于早产儿呼吸支持的系统评价中,发现与其他无创通气模式相比,其在治疗失败、死亡、慢性肺部疾病方面无差异,更多证据支持拔管后呼吸支持,且能减少鼻中隔损伤及可能会减少气胸的发生。本研究通过纳入轻度呼吸困难且孕周＞32 周的新生儿,发现虽然单因素分析显示HHHFNC 作为初始呼吸支持的患儿的用氧时间及住院时间显著短于NCPAP 组患儿,差异具有统计学意义(P＜0.05),但经多因素分析矫正氧合指数、孕周及出生体重等混杂后显示：生后氧合指数是患儿用氧时间的独立影响因素(P＜0.05),初始呼吸支持方式不是患儿用氧时间的独立影响因素(P＞0.05)。这提示,单因素分析中HHHFNC 组患儿用氧时间和住院时间的缩短或与呼吸支持方式无关,而是受氧合指数的影响,因为HHHFNC 组患儿的氧合指数显著高于NCPAP 组患儿,差异具有统计学意义(P＜0.05)。此外,两组患儿的机械通气率比较差异无统计学意义(P＞0.05),表明采用HHHFNC 作为轻度呼吸困难患儿的初始呼吸支持方式既不会影响患儿的用氧时间,也不会增加患儿的插管风险,且在并发症方面,HHHFNC组患儿鼻中隔损伤发生率0.8% 显著低于NCPAP 组患儿的 6.1%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。以上研究结果表明,对于绝大多数表现轻度呼吸困难的新生儿来说,HHHFNC 仍然不失为一个较好的呼吸支持方式。

综上所述,本研究发现与传统的NCPAP 相比,HHHFNC 作为轻度呼吸困难患儿的初始支持疗法,既可以减少鼻中隔损伤的风险,又不影响患儿的用氧时间,且不增加插管风险。但本研究为回顾性队列研究,证据等级较低,且不能排除其他潜在混杂的影响,因此仍需开展高质量的RCT 来探究HHHFNC 对轻度呼吸困难患儿的治疗效果。