骨髓增生异常综合征致非硬化性门静脉高压1例并文献复习

张丽丽 胡建华 勾春燕 杨君 王一同

患者，女，66岁，主因“呕血、黑便5 d。”入院。患者5 d前因患者饮食不节，呕吐鲜红色胃内容物1次，非喷射状，量约1500 mL，伴头晕、乏力，无胸闷、胸痛、汗出、肢冷、黑朦等不适，伴有黑便5次，量约50 mL，现为进一步诊疗入院。患者20年前于北京某医院诊断为原发性骨髓增生病，应用羟基脲治疗，后于北京协和医院复查定期，病情控制尚可，遵医嘱停药5年。1年前体检行B超检查提示“肝硬化、腹水”，无腹胀、乏力、周身水肿等不适，遵医嘱长期口服利尿剂。此次因“呕血、黑便5 d。”入我院进一步诊疗。

查体：体温36.5 ℃，呼吸20次/分，脉搏88次/分，血压99/52 mmHg。营养不良，慢病面容。神情，精神弱，皮肤巩膜重度黄染。双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干湿性啰音。心律齐，腹软，全腹轻压痛，反跳痛阳性，可触及增大脾脏，移动性浊音阳性，双下肢水肿，扑击征、踝阵挛阴性。

辅助检查：2021年7月8日血常规示白细胞(WBC)14.64×109/L，中性粒细胞百分率(NRUT)89.8%，淋巴细胞百分率(LY)4.6%，红细胞(RBC)1.86×1012/L，血红蛋(Hb)54.0 g/L，红细胞比容(HCT)19.2%，红细胞平均体积(MCV)87.6 fL，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)29 pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)331 g/L，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)17.7%，红细胞体积分布宽度SD(RDW-SD)51.40 FL，血小板(PLT)120×109/L；血生化示丙氨酸氨基转氨酶(ALT)14 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)12 U/L，总胆红素(TBil)18.4 μmol/L，直接胆红素(DBil)9.7 μmol/L，白蛋白(Alb)28.1 g/L；肝炎病毒标志物均阴性。2021年7月13日我院全腹CT平扫提示：1.肝硬化，脾大(脾梗死)，侧支循环形成，胆囊炎，腹盆腔积液；2.门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成；3.肝局灶灌注异常，动门脉分流可能性大，建议定期复查；4.肝右叶钙化灶；脾内多发良性病变可能。7月22日胃镜结果提示：食管静脉重度曲张伴血栓，门脉高压性胃病，胃底静脉曲张(GOV1、大弯侧)，食管静脉曲张硬化治疗(第1次，二级预防)。

结合既往病史和相关检查，患者上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期、腹水，骨髓增生异常综合征等诊断明确。患者目前无脾功能亢进，外科手术无法治疗血液系统疾病，建议对症止血治疗。后内科予积极止血、降门静脉压等治疗后病情平稳出院。

讨论骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组骨髓病态造血、无效造血，发生在造血干细胞水平上的克隆性疾病[1]。宋晓颖等[2]纳入90例MDS患者，测得其MCV (100.42±16.90)fl、MCH (32.89±4.52)pg，RDW-CV(17.46±3.80)%和RDW-SD (60.64±13.13)fL。本例患者的RDW-CV 17.7%与既往研究结果相似，但MCV 87.6 fL、MCH 29 pg、RDW-SD 51.40 fl均低于既往研究的数值，考虑与并存的肝硬化、上消化道出血等病史相关。有文献表明，RDW会随着肝硬化病程进展为肝硬化失代偿期显著增加，肝硬化失代偿期组的RDW值最高，高于代偿期组与健康对照组(P<0.05)。有消化道出血组的RDW(16.81±2.8)%高于无消化道出血组的RDW[(15.02±2.14)%]，差异有统计学意义(P<0.01)。贫血严重程度不同其RDW值也不同，贫血越重，其值越大(P<0.01)[3]。该患者Hb 54.0 g/L为重度贫血，肝硬化失代偿期、上消化道出血、骨髓增生异常综合征诊断明确，多种原因共同导致了MCV、MCH、RDW-SD降低，RDW-CV增高的结果。有研究表明，MDS患者的LY%较非恶性克隆性贫血患者明显升高[4]，李红卫等[5]纳入85例MDS患者研究表明，其WBC、HCT水平低于健康对照组(P<0.05)，且随着病情加重上述指标水平会逐渐降低，WBC、HCT水平与病情程度呈负相关(P<0.05)。该患者在7月5日至7月24日住院期间，白细胞波动在6.74×109/L～39.48×109/L之间，LY%波动于2.2%～5.2%之间，与MDS患者的WBC水平[4]不相符，与慢性肝病伴有的白细胞减少常在1.5×109～3×109/L[6]也不符，HCT 19.2%低于MDS患者的均值，考虑与患者基础疾病为血液系统疾病，后伴发多种并发症以及上消化道出血引起的应激反应，病情较重伴有感染相关。

随着MDS疾病的进展，血管通透因子(VEGF)的分泌量增加[7]，VEGF是一种内皮细胞高度特异性的促血管内皮细胞生长因子[8]，在一定程度上反映体内肿瘤细胞负荷和疾病状态，与疾病的进展及预后关系密切[7]。VEGF水平高低与门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)的发生相关[9]，门静脉血栓长期存在，会引起非硬化性门脉高压，最终导致肝硬化的发生。VEGF在肝硬化患者中呈高表达[10]，可作为肝硬化合并PVT的危险预测因子[11]，肝硬化患者发生PVT的风险是普通人的7倍[12]。因肝硬化组织结构异常，静脉回流受阻，门静脉高压会进一步加重，胃镜下治疗、感染等也会进一步导致血管内皮细胞缺血受损[13]，肝细胞释放VEGF增高更为明显，如此形成恶性循环。

PVT是门静脉主干及其属支血栓形成，可延伸至脾静脉或肠系膜静脉[14]，当脾静脉及门静脉栓塞导致门静脉高压时，白细胞及血小板异常增高，应高度怀疑引起血液高凝状态及血细胞淤积的疾病[15]。本患者入院腹部CT提示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成，在7月5日至7月24日住院期间，白细胞波动在6.74×109～39.48×109/L之间，同时CT结果回报：肝硬化，脾大(脾梗死)，侧支循环形成等，但PLT 120×109/L,不符合肝硬化脾亢的典型表现，查阅相关文献提示，存在脾大但血常规提示PLT正常或升高的肝硬化患者，需高度警惕合并骨髓增殖性肿瘤的可能[16]，肝硬化患者容易合并获得性易栓症，获得性因素常见有骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等[16]。进一步明确，患者因先期20年的MDS病史，形成PVT，导致非硬化性门静脉高压，日久肝硬化形成，如此反复，导致了肝硬化失代偿期、上消化道出血等病情的变化。

综上，血液系统疾病与慢性肝病息息相关。临床上患者以肝病的相关表现入院时，需要多方面考虑，当化验辅助检查指标异常但与单发疾病不相符时，应仔细分辨原因，找到疾病的根源，避免出现漏诊。本文通过对骨髓增生异常综合征合并门静脉高压的病例进行文献复习，进一步梳理了其特殊的临床表现，以期为今后临床诊疗该疾病提供些许思路。