子宫内膜异位症性不孕患者血清APRIL和CXCL14水平与体外受精-胚胎移植后不良妊娠的关系▲

向雪芹 崔权哲 童玉娜 詹文斌 陆 静

(成都市第三人民医院 1 妇产科，2 病理科，3 药剂科， 四川省成都市 610014)

子宫内膜异位症是一种好发于育龄期妇女的雌激素依赖性疾病， 约有50%的患者伴发不孕症[1]。随着辅助生殖技术的广泛应用，体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术成为治疗子宫内膜异位症性不孕的有效手段之一[2]。但有学者发现，IVF-ET治疗子宫内膜异位症性不孕的不良妊娠发生率高于其他因素导致的不孕[3]，因此改善子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后的妊娠结局是临床亟待解决的问题。增殖诱导配体(proliferation-inducing ligand，APRIL)是肿瘤坏死因子超家族的成员之一，有促进B淋巴细胞生存和分化为分泌抗体浆细胞的作用[4]。有学者认为，子宫内膜异位症患者存在免疫功能异常，因此推测子宫内膜异位症性不孕可能与APRIL表达异常有关[5]。C-X-C基序趋化因子配体14(C-X-C motif chemokine ligand 14,CXCL14)是发现较晚的趋化因子家族成员之一，在免疫细胞趋化、肿瘤发生等过程均起着重要调控作用[6]。CXCL14在多种组织中均有表达，在妊娠期具有调节滋养细胞侵袭的作用，因此其被认为可能参与妊娠过程[7]。基于此，本研究探讨血清APRIL、CXCL14水平与子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后的妊娠情况的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年2月在我院行IVF-ET的184例子宫内膜异位症性不孕且成功妊娠的患者作为研究对象。患者年龄24～38(30.93±5.60)岁，不孕年限2～8(4.86±2.27)年。纳入标准：(1)经B超检查发现盆腔有囊性色块，腹腔镜手术探查发现盆腔包块是紫蓝色内膜异位结节，且术后病理检查证实为子宫内膜异位症。(2)行输卵管通液术证实输卵管通畅，B超检测卵泡发育正常，夫妇同房试孕1年以上未孕。(3)男方精液常规检查正常，无其他影响受孕的疾病。(4)患者年龄≤38岁，腹腔镜手术后子宫内膜异位症无复发，符合IVF-ET治疗指征。(5)首次接受IVF-ET助孕。排除标准：(1)多囊卵巢综合征、输卵管积水患者，合并高泌乳素血症、甲状腺疾病等自身免疫性疾病患者。(2)其他因素导致的不孕症患者。(3)有卵巢囊肿剥除史的患者。(4)近半年内接受过免疫治疗、使用过细胞毒性药物的患者。(5)男方因素导致的不孕等。所有研究对象或其直系亲属签署知情同意书。本研究所用方法符合《赫尔辛基宣言》，且经我院医学伦理委员会审核、批准后实施(批准文号：20180119)。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵方案：所有患者均于IVF-ET助孕前1个月、排卵后6～8 d肌肉注射达菲林(IPSEN公司，批号：20180114)3.75 mg进行降调节。于下次月经周期的第3～5 d开始肌肉注射人促性腺激素(gonadotropin，Gn)促排卵，并进行B超监测卵泡发育情况，当有1个卵泡直径≥18 mm或有2～3个卵泡直径≥16 mm时，停止注射Gn；36 h后取卵并在体处完成授精，72 h后移植胚胎。

1.2.2 检测血清APRIL、CXCL14水平：于住院第2天(助孕前)清晨抽取所有患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min后分离血清，置于-80 ℃冰箱保存待测。采用ELISA检测血清APRIL、CXCL14水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。APRIL试剂盒由Biogen公司生产(货号为BGK2QBA2)，CXCL14试剂盒由Abnova公司生产(货号为Abnova-KA5388)。用酶标仪(BioTek公司，型号：Synergy H1)检测吸光度值，并绘制标准曲线，计算APRIL、CXCL14水平。

1.3 妊娠情况的判定 IVF-ET后7 d检测患者的血人绒毛膜促性腺激素提示临床妊娠，继续随访患者妊娠情况。不良妊娠：(1)生化妊娠，指月经正常来潮，超声检查提示宫内宫外均未见孕囊；(2)早期自然流产，指妊娠在12周之前自然终止；(3)异位妊娠：超声检查提示宫外混合回声，宫内无明显孕囊回声。正常妊娠：在移植后28 d患者进行超声检查，超声显示宫内可见孕囊、胚胎、胎心，宫外无异常回声，且妊娠12周前未出现腹痛、阴道流血等流产症状，包括单胎及双胎妊娠。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数检验Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析血清APRIL、CXCL14水平对子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET出现不良妊娠的预测价值；采用多因素Logistic回归模型分析子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同妊娠情况患者一般资料的比较 184例患者经IVF-ET助孕后成功妊娠，正常妊娠141例(单胎妊娠95例，多胎妊娠46例)，不良妊娠43例(生化妊娠15例，早期自然流产20例，异位妊娠8例)。正常妊娠组与不良妊娠组患者的年龄、不孕年限、体质指数，基础孕酮、睾酮、催乳素水平，以及促排卵时Gn使用时间、Gn用量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但不良妊娠组基础促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平均高于正常妊娠组，获卵数、受精率、可移植胚胎数均少于或低于正常妊娠组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

组别n受精率(x±s,%)可移植胚胎数(x±s,个)基础LH[M(P25,P75),mIU/ml]基础孕酮[M(P25,P75),ng/mL]基础睾酮[M(P25,P75),ng/mL]基础催乳素[M(P25,P75),ng/mL]不良妊娠组4378.73±19.343.52±1.015.03(3.88,7.76)6.24(5.91,6.69)0.229(0.140,0.339)16.41(12.62,22.21)正常妊娠组14187.26±22.475.63±1.754.75(3.56,6.30)0.55(0.41,0.75)0.229(0.163,0.305)16.65(13.29,23.11) t/u值2.2477.5242.0230.5660.5730.948P值0.026<0.0010.0350.5430.5260.313

2.2 两组患者血清APRIL、CXCL14水平的比较 不良妊娠组血清APRIL水平高于正常妊娠组，血清CXCL14水平低于正常妊娠组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清APRIL、CXCL14水平的比较(x±s)

2.3 子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的影响因素的多因素Logistic回归分析 以IVF-ET妊娠情况(不良妊娠=1，正常妊娠=0)为因变量，以2.1与2.2中有统计学意义的因素(血清APRIL、CXCL14水平，基础FSH、雌二醇、LH水平，以及获卵数、受精率、可移植胚胎数)为自变量(赋值均为实测值)，进行多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析结果显示，经校正混杂因素后，血清APRIL、CXCL14水平，基础FSH、雌二醇水平，以及可移植胚胎数均是影响子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 血清APRIL、CXCL14水平对子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的预测价值 用于预测子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠时，血清APRIL水平的曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.795(95%CI:0.718,0.873；P<0.001)，截断值为29.915 ng/mL时，敏感度为65.1%，特异度为83.7%；血清CXCL14水平的AUC为0.765(95%CI:0.684，0.847；P<0.001)，截断值为168.29 pg/mL时，敏感度为60.5%，特异度为82.3%。二者联合预测的AUC为0.860(95%CI:0.798,0.923；P<0.001)，敏感度为72.1%，特异度为84.4%，见图1。

图1 血清APRIL、CXCL14水平预测子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的ROC曲线

3 讨 论

有研究表明，有50%的子宫内膜异位症患者伴发不孕，子宫内膜异位症导致不孕的确切机制尚不明确，普遍认为其是通过多因素、多环节影响机体免疫、生殖、内分泌功能从而影响子宫内膜容受性、盆腔解剖结构及内环境等，进而损害患者的生育功能[8]。随着IVF-ET技术的不断提高，临床治疗方案的不断完善，越来越多子宫内膜异位症性不孕患者选择IVF-ET技术进行治疗。但子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET助孕的临床结局略逊于其他因素所致的不孕患者[9]。因此，在子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET助孕后及时、准确地评估妊娠结局，有助于医生决定进一步的处理方案。

APRIL是新发现的肿瘤坏死因子家族成员，又称肿瘤坏死因子配体超家族成员13，主要由骨髓造血细胞、上皮细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞、肿瘤细胞等产生[10]。APRIL的主要作用是促进T淋巴细胞的增殖与活化，延长T淋巴细胞的存活时间；同时通过协同刺激作用促进B淋巴细胞增殖及存活，并能诱导非淋巴细胞的增殖及存活[11]。有学者发现，在体液免疫反应中，APRIL可促进B淋巴细胞分泌IgM，并增强T淋巴细胞的Ⅱ型迟发型变态反应[12]。目前有关APRIL在自身免疫性疾病中的研究较多。例如，系统性红斑狼疮患者血清及外周血单个核细胞中APRIL水平异常增加，与免疫球蛋白IgG水平、病情活动有关[13]；紫癜性肾炎患儿血清APRIL水平升高，且其水平与肾脏受累程度相关[14]。本研究结果显示，不良妊娠组患者血清APRIL水平高于正常妊娠组(P<0.05)，提示血清APRIL水平可能与子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠有关。本研究进一步行Logistic回归分析，发现IVF-ET前血清APRIL水平升高者，出现不良妊娠的风险越高(P<0.05)。这可能是因为血清APRIL水平升高与子宫内膜异位症性不孕患者获卵数减少有关，从而导致患者出现不良妊娠，但关于其具体作用机制仍有待后续研究。

CXCL14是C-X-C基序趋化因子中的一员，定位于5q31染色体。有研究表明，CXCL14能够抑制新生血管的生成，且能够趋化自然杀伤细胞、单核细胞、巨噬细胞等多种免疫细胞[15]。在不同的生理、病理状态下，CXCL14表现为不同的功能状态：CXCL14在多种肿瘤组织中呈低表达或表达缺失，而在正常组织中，如胎盘、子宫颈、子宫组织，则呈高表达[16]。CXCL14在不同孕周孕妇及不同组织部位中的表达也有差异，且CXCL14能特异性地与滋养层细胞结合[17]。本研究结果显示，不良妊娠组患者血清CXCL14水平低于正常妊娠组(P<0.05)，提示血清CXCL1水平可能与子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后的妊娠情况有关。本研究Logistic回归分析提示，IVF-ET前血清CXCL14水平是子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的影响因素(P<0.05)。推测不良妊娠患者体内炎症反应可能强于正常妊娠患者，低CXCL14水平患者机体免疫系统功能更易失衡，进而导致IVF-ET后获卵数减少，影响IVF-ET助孕效果及妊娠情况。

本研究的ROC曲线分析结果显示，血清APRIL水平、CXCL14水平预测子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的AUC分别为0.795、0.765，敏感度、特异度分别为65.1%、83.7%和60.5%、82.3%，二者的敏感度均较低，提示APRIL、CXCL14只能作为预测子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后发生不良妊娠的辅助指标。但二者联合预测子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的AUC为0.860，敏感度为72.1%，特异性为84.4%，其敏感度有所提高，提示联合检测血清APRIL、CXCL14水平有助于提高预测子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的准确性。

综上所述，IVF-ET前血清APRIL水平升高、CXCL14水平下降的子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后出现不良妊娠的风险增高。血清APRIL、CXCL14水平有望作为预测子宫内膜异位症性不孕患者行IVF-ET后妊娠情况的潜在生物学指标，可动态监测这两项指标并及时干预，从而改善妊娠结局。