双侧位直视下逆向穿刺套管置入在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中的临床效果分析

郎 超，李 坤，孙焕乐

（阳光融和医院普外科，山东潍坊 261000）

腹股沟斜疝是经腹股沟管内环、腹股沟管、腹股沟管外环突出于体表的疝，占全部腹外疝的90%，绝大多数发生于男性患者[1]。该病早期症状不明显，仅在患者站立、行走或剧烈咳嗽等腹内压增高时腹股沟区有胀坠感或轻微疼痛，以后腹股沟部、阴囊或大阴唇处发现有可复性肿块，平卧或用手推抚后肿块消失，随病程延长而沉重下坠感加重；若疝内容物与疝囊粘连时则不易回纳称为难复性疝；有时肿块不能回纳，伴腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，则发展为嵌顿疝或绞窄疝。其确诊较为困难，需借助疝造影术、B 超、立位X 线平片、CT 扫描等手段进行辅助检查。随着腹腔镜技术的不断发展，经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）与腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）被更多应用于临床[2]。但由于操作空间有限，TEP 的普及程度尚不及TAPP。腹膜前间隙建立是TEP 手术成功的关键，而套管的合理布局与置入又是其中重要一环。本研究在逆向穿刺法的基础上进行改进，在腹腔镜下避开腹壁血管建立套管，分析和探讨该术式的治疗效果，旨在帮助患者获得更好的疗效，促进其康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年4 月至2022 年4 月阳光融和医院收治的160 例TEP 患者为研究对象进行回顾性分析，根据治疗方式的不同分为观察组（80 例，采用腹腔镜直视下逆向穿刺套管置入）和对照组（80例，采用传统逆向穿刺法）。观察组患者中男性43 例，女性37 例；年龄17~59 岁，平均年龄（38.24±4.16）岁；单侧疝24 例，双侧25 例，隐性疝31 例；急性嵌顿疝22 例，滑动疝25 例，阑尾粘连疝囊内33 例。对照组患者中男性42 例，女性38 例；年龄17~59 岁，平均年龄（38.24±3.51）岁；单侧疝22 例，双侧26 例，隐性疝32 例；急性嵌顿疝20 例，滑动疝29例，阑尾粘连疝囊内31 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05） ，组间具有可比性。本研究经阳光融和医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合TEP 的诊断标准[3]；②病历资料完整。排除标准：①对本研究药物过敏者；②精神失常者。

1.2 研究方法 观察组患者采用腹腔镜（北京万润达医疗器械，型号：德国狼牌Richard Wolf）直视下逆向穿刺套管置入治疗。首先在脐下1 cm 处作第一个戳孔，显露腹直肌前鞘，横向切口，预留一根0号薇乔线。再纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘，分离至耻骨结节和显示出乳房悬韧带（Cooper 韧带），分别置入第2、3 个戳卡。注意尽可能剥离斜疝疝囊，避免血清肿的发生风险。对于男性患者应注意操作力度，以免暴力分离疝囊时导致周围组织受损。此外，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全分离。腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上3 cm，内下方至耻骨梳韧带下3 cm，外下方至精索“盆壁化”6~8 cm。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，注重与耻骨结节的覆盖和固定，避免发复发。对于双侧疝，应充分解剖耻骨膀胱间隙，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。注意在钉合补片上方时，避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时，避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。对照组患者在麻醉状态下，作0.5~0.8 cm 切口，切开皮肤。气腹针经切口置入腹腔内，形成气腹。置入直径3.0 mm 或5.0 mm 一次性使用腹腔镜用穿刺器（trocar）[泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司，型号：176673P、176674P]，观察疝囊情况，查看对侧是否有隐匿性疝，观察腹腔内渗液色、量及疝内容物血供。切除坏死的内容物，小肠坏死行肠切除肠吻合术，结肠坏死行造瘘术；在腹腔镜直视下，将5 mm 套管芯于脐下切口穿入，拉出丝线，退针，线头从trocar 孔中牵出，打结，收紧丝线，直视下确保结扎正确。对于男性患者还应观察其睾丸血供情况，切除坏死组织。最后放出CO2气体，退出trocar，逐层缝合关闭切口。出院后随访3 个月。1.3 观察指标 ①比较两组患者刺破腹膜和损伤腹壁血管发生率。通过B 超、CT 检查了解有无实质脏器损伤及内出血发生[4]。②比较两组患者手术时间及住院时间。③比较两组患者数字疼痛评分法（NRS）评分。总分0~10 分，0 为无痛，10 为剧痛。分数越高，表明患者疼痛程度越强[5]。④比较两组患者长期慢性疼痛率。随访3 个月，统计患者慢性疼痛发生情况。

1.4 统计学分析 用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者刺破腹膜和损伤腹壁血管发生率比较 观察组患者刺破腹膜和损伤腹壁血管发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者刺破腹膜和损伤腹壁血管发生率比较 [例(%)]

2.2 两组患者手术时间及住院时间比较 观察组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间及住院时间比较（d，±s）

表2 两组患者手术时间及住院时间比较（d，±s）

组别 例数 手术时间 住院时间观察组 80 63.26±17.19 6.14±1.72对照组 80 95.48±24.15 6.23±2.54 t 值 16.119 0.262 P 值 0.011 0.793

2.3 两组患者NRS 评分比较 治疗前，两组患者NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者NRS 评分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者NRS 评分比较（分，±s）

表3 两组患者NRS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，*P ＜0.05。NRS：数字疼痛评分法。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 80 4.54±1.19 1.67±0.64*对照组 80 4.64±1.45 3.42±1.41*t 值 0.477 10.109 P 值 0.634 0.024

2.4 两组患者长期慢性疼痛率比较 随访3 个月，两组患者长期慢性疼痛率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者长期慢性疼痛率比较 [例(%)]

3 讨论

腹股沟斜疝是常见的腹外疝，腹股沟斜疝是指从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，通过腹股沟管向下前方斜行，再穿过腹股沟管的外环而形成的疝块，男性可降至阴囊，女性降至大阴唇，是最常见的一种疝。多发生于男性，右侧比左侧多见。一般而言，腹股沟斜疝可以自行回复，但随时间推移，腹股沟缺损部位凸出的组织（大网膜、肠管等）会越来越多，直至凸出组织被腹股沟内环完全卡压住，导致其无法回缩，形成腹股沟疝嵌顿，若不及时还纳，嵌顿组织发生坏死，引起绞窄性腹股沟斜疝，则有可能危及生命[6-7]。

如患者无明显手术禁忌证，均应行手术治疗。既往治疗中常用无张力疝修补术和TAPP、TEP。无张力疝修补术即将疝囊回纳腹腔后，局部用人工合成的网片进行修补缺损，用于修补腹股沟管后壁。因其无张力，患者痛苦小，尤其是男性初发单侧疝，使用该术式可获得良好效果。但该手术费用较高，且对补片的固定及内环再造的要求较高，缝合固定补片用时长，内环再造尺度的把握需要丰富的经验，因此，修补技术难度较大。TAPP 和TEP 修补方式更符合人体解剖和生理学特点。与开放式疝修补术相比，腹腔镜疝修补术的疼痛不适率低、术后恢复快、复发率低，同时具有切口小、探查对侧疝、隐匿疝和股疝更清晰的优点。本研究显示，两组患者住院时间、长期慢性疼痛率比较，差异无统计学意义，与张进初[8]研究结果一致。本研究结果显示，观察组患者刺破腹膜和损伤腹壁血管发生率低于对照组，与TAPP 手术相比，TEP术修补方式，避免了腹膜缝合，也可有效避免术后肠粘连，技术上更合理。本研究显示，两组患者住院时间比较，差异无统计学意义。然而，由于操作空间有限，在手术中仍有一定的困难，其学习曲线更长、对解剖的要求更高，尤其是在处理双侧疝及难复性疝时，治疗难度更大，因此在实际手术的选择上，TEP 的普及程度尚不及TAPP，但也为患者提供了治疗途径。故而在研究中初步选择了以下几个TEP 手术操作孔套管的布局方式：①中线位。在脐孔上1/3 和和耻骨连线下1/3 处，可将两个套管穿刺入腹膜前间隙。该方法操作简单，不易损伤血管和腹膜。但两套管位于正中线上，可能会互相干扰，需调整30 度镜头方向予以弥补[9]。②中侧位。选择在脐孔和耻骨连线1/3 处，另一穿刺部位在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间，该位置干扰小，但在处理双侧疝时有一定困难。③双侧位。目前应用较少，两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，该方法较中侧位器械更不易干扰，在处理难复性疝和双侧疝时优势明显。缺点是两个操作空均位于腹壁两侧，穿刺置管时有损伤腹壁血管出血的风险。临床上常用的套管置入的方式有：球囊扩张法，缺点是需要特殊耗材，费用高昂；穿刺法，缺点是有误伤腹腔内脏器及出血的风险；静推法，缺点是手术过程中需反复擦拭镜头，影响手术节奏；手指法，缺点因为腹膜外空间狭小、筋膜强度差异，在置入套管时有刺破腹膜及误伤手指的风险。针对上述缺点，沈阳军区总医院蒋会勇教授最早用逆向穿刺法置入操作套管，可完全避免刺破腹膜，但缺点是穿刺器自内向外刺穿腹壁时为盲穿，故有损伤腹壁血管的风险[10]。本研究结果显示，观察组患者手术时间比对照组短，治疗后两组患者NRS 评分低于治疗前，且观察组低于对照组。这说明双侧位直视下逆向穿刺套管置入在TEP 手术中有确切效果，临床应用价值较高。在TEP手术中，采用10 cm×15 cm 补片，再根据患者的实际情况进行修剪[11]。采用疝固定器或缝合来固定补片。将补片平铺于精索上，避免卷曲的补片而引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再固定[12]。TAPP 和TEP 是随着腹腔镜技术的发展和对腹股沟区解剖认识加深的基础上产生的腹股沟疝修补手术，是目前腹腔镜修补腹股沟疝的主流术式，适用于双侧腹股沟疝和复发疝的治疗[13]。应根据患者的具体情况和手术医师经验制订修补方案。但本研究存在一定的局限性，如病例数较少，选择的患者类型较单一，还需要今后进一步扩大患者例数，增加研究范围的深入研究。

综上所述，双侧位直视下逆向穿刺套管置入在TEP 手术中效果良好，具有切口小、促进患者恢复，安全性好的优点，是一种有效且安全的治疗方法值得临床应用。