儿童肝移植术后门静脉狭窄行球囊扩张术的护理

应华杰，卢芳燕

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310009

随着外科技术、免疫技术、麻醉以及重症监护病房围手术期管理水平的提高，肝移植已成为终末期肝病患儿的主要治疗方式[1]。由于儿童血管和成人血管尺寸差距大，复杂的血管重建术易导致血管并发症增加[2]。门静脉狭窄(portal vein stenosis，PVS)是儿童肝移植术后严重的血管并发症之一，发生率达2.0%～7.3%，根据肝移植术后发生PVS的时间，分为急性PVS(3个月以内)和迟发性PVS(3个月以后)，临床上以迟发性PVS多见[3]。PVS可导致门静脉高压症、腹水、胃肠道出血，甚至移植失败[4]。目前临床上针对PVS的主要治疗方式包括经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术，经皮经肝门静脉支架置入术或手术治疗。有研究显示，经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术对PVS的中远期治疗有显著成效，是首选治疗方式，但也存在出血、门静脉血栓和再发门静脉狭窄的风险[5-6]。因此，加强围手术期的护理和监测尤为重要。2020年3月至11月，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科收治19例肝移植术后PVS患儿行经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术，经治疗和护理，康复出院。随访3个月，1例再发PVS行二次球囊扩张术，其余均未再发狭窄。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组19例，男9例，女10例；年龄(9.26±3.86)个月。患儿原发病均为先天性胆道闭锁，行肝移植术，其中活体肝移植15例、同种异体肝移植2例、劈裂式肝移植2例。患儿均符合PVS诊断标准[7]，首次发现PVS时间为肝移植术后14 d～9个月，中位时间4.02个月；行腹部计算机断层血管造影检查，提示门静脉平均狭窄程度为76%。

1.2 治疗方法

本组19例患儿均行经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术。患儿行非气管插管静脉麻醉后，在多普勒超声引导下用18G PTC针穿刺门静脉分支，用超滑导丝经PTC针进入门静脉主干、肠系膜上静脉或脾静脉，将PTC针置换成C2造影导管并越过狭窄段至脾静脉或下腔静脉后行门静脉造影，明确PVS的长度和狭窄程度。根据造影结果选择直径4～8 mm的球囊，在压力泵检测压力下以10个标准大气压120 s/次扩张1～2次至狭窄切迹消失，扩张后退出球囊，用导管再次造影明确狭窄消失，并用组织胶和碘油的混合液栓塞穿刺道。术后3 d采用多普勒超声持续监测门静脉直径和流速，查看门静脉是否再发狭窄。

1.3 结果

本组19例患儿均成功完成经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术，手术时间50～100 min，中位时间为70.9 min，术中无出血、麻醉等并发症。术后行抗凝和护肝治疗，无出血、肝功能异常等并发症，术后3 d多普勒超声持续监测，门静脉未再发狭窄，顺利出院。随访3个月，复查移植肝多普勒超声、肝功能、凝血功能和巨细胞病毒情况，其中1例在术后第2个月再发PVS，行二次球囊扩张术，其余18例未再发狭窄。

2 护理

2.1 麻醉安全管理

2.1.1完善介入术前禁食准备

肝移植术后患儿存在腹胀、消化功能差，如果术前禁食时间不足易在手术麻醉过程中发生反流和误吸；同时，部分家长会因为患儿禁食时间长哭闹而给予喂少量奶，导致术前禁食时间存在误差。因此，介入术前加强禁食准备。研究表明，术前6 h禁固体食物、4 h禁母乳、2 h禁清流质的方案较传统的延长禁食并未增加麻醉相关气管误吸发生率[8]。因此，护士根据次日手术时间以及上述方案依据告知家长喂养患儿的最后1次时间，宣教禁食的重要性和禁食时间不足所引起的麻醉和手术风险；若患儿哭闹，可给予安抚奶嘴或棒棒糖进行安抚，或在病房内走动，分散患儿的注意力；术前再次与家长核对最后1次喂养的时间，以保证术前有充足的禁食时间。本组患儿均符合术前禁食时间要求。

2.1.2气道安全管理

儿童的呼吸系统脆弱，尤其是新生儿和婴幼儿，其呼吸道(鼻咽腔、气管、支气管)相对于成年人更狭窄，受刺激时更容易发生梗阻[9]。且麻醉后若体位安置不当，也会引发呼吸道阻塞。因此，做好气道安全管理，麻醉前充分评估患儿，判断是否存在困难气道，预估并准备麻醉过程中所需急救物品；麻醉完成后用2条3 cm×15 cm的3M敷料在面罩颈绕一圈并固定在患儿脸颊两侧，固定后检查面罩压力大小，以预防器械相关性压力损伤；在患儿肩部垫宽5 cm、高10 cm的软垫，确保患儿颈部完全伸展，保持气道通畅和口腔分泌物外流；麻醉期间密切监测患儿生命体征，其中脉搏氧饱和度反映患儿的氧合情况，可间接反映通气功能，重点予以关注；同时，评估患儿有无出现“三凹征”，以及时发现上呼吸道梗阻[10]。本组患儿均在全身麻醉下顺利完成手术，术中未发误吸、窒息等并发症。

2.1.3患儿体位安全管理

患儿虽然采用麻醉，但是在手术操作过程，尤其是PTC针穿刺、动脉鞘置入和球囊扩张过程会产生疼痛感，刺激患儿四肢无意识的躁动，存在污染无菌面和坠床的安全隐患。因此，做好患儿体位安全管理，将患儿妥善安置在治疗床上，采取头侧位，四肢自然张开，使用纱布绷带将患儿的四肢予以适当约束，并固定在治疗床的两侧挡板上，约束时纱布绷带不可过于紧绷，以插入2指为最佳，密切观察患儿四肢末端的皮肤。本组患儿未发生术中因躁动而污染无菌台面和坠床现象。

2.1.4术前确保静脉通路顺畅

患儿年龄小，外周血管细小，壁薄，增大了静脉通路留置难度。通畅的静脉通路不仅是麻醉的基本保障，也是抢救的生命通道。护士选择合适规格的留置针和留置部位，尽量避开关节处，避免术中因体位造成弯曲和打折，留置后敷料固定并用弹力绷带进行二道防护。术前用0.9%氯化钠注射液静脉滴注确保通路畅通，评估穿刺点有无红肿和渗血渗液。本组14例患儿采用外周静脉通路，5例患儿采用颈内深静脉通路，其中1例患儿外周静脉通路0.9%氯化钠注射液静脉滴注不畅，且静脉推注阻力大，与麻醉师讨论后决定重新开通静脉通路，并做好家长的解释工作。

2.2 合理选择球囊

由于患儿肝移植术后发生PVS的时间、狭窄程度不相同，术中的情况也存在差异，球囊扩张过大容易造成门静脉吻合口撕裂，因此选择合适球囊及扩张方式非常重要。本组2例患儿在肝移植术后3个月发现PVS，狭窄程度70%，为避免吻合口发生出血，采用逐级扩张，即先用直径4 mm的球囊扩张，再用6 mm或8 mm的球囊进行扩张；17例采用一级扩张，直接使用6 mm或者8 mm的球囊扩张。球囊扩张过程可能会压迫迷走神经引起胆心反射，因此，护士密切关注患儿生命体征，如发生心率快速下降，立即将球囊内造影剂回抽，解除扩张压迫，待心率平稳后再进行操作，必要时可给予阿托品静脉推注。本组患儿在球囊扩张过程未出现心率快速下降，2例患儿出现四肢躁动，给予暂停球囊扩张，医生、护士、麻醉师共同评估患儿生命体征和手术风险后，给予镇静后继续完成手术。

2.3 积极预防出血

2.3.1 介入术前预防出血

患儿肝移植前处于肝硬化失代偿期，凝血因子生成减少；肝移植术中经历了“无肝期”，凝血机制发生紊乱；肝移植术后新肝细胞低氧肿胀，凝血功能尚未完全恢复[11]；肝移植术后为预防肝动脉血栓和门静脉血栓的形成,常规给予口服华法林抗凝治疗[12]。这些因素均会导致患儿凝血功能下降，血小板计数偏低，增加再次手术出血的风险。华法林作为目前儿童肝移植术后预防血栓并发症的最佳抗凝药物[13]，半衰期长，为避免增加术后出血的风险，介入术前1 d告知家长暂停患儿口服华法林；核查介入术前3 d内实验室检验结果，尤其是凝血功能和血常规，评估门静脉穿刺术后穿刺道出血风险，与家长再次确认术前1 d是否已停用华法林。本组患儿术前均暂停口服华法林1 d，并完善凝血功能和血常规检查，降低术后出血的风险。

2.3.2介入术后密切监测穿刺道出血

经皮肝穿刺门静脉途径具有操作简单和成功率高的优点，穿刺道出血是主要并发症。既往有学者认为血管腔内操作后应采用明胶海绵或弹簧圈栓塞穿刺道，预防穿刺道出血[14]；近年来也有研究提出，由于移植物和腹腔粘连，对局部形成压迫，即使不栓塞也可以避免穿刺道出血[3]。本组穿刺道采用组织胶和碘油以1∶2的比例混合液栓塞，体表穿刺点敷贴粘贴后用2条宽5 cm、长10 cm的3M胶布十字交叉法进行压迫止血。术后24 h内敷贴无渗血、渗液，则去除胶布，并观察皮肤有无破损。本组1例患儿术后哭闹不止，第2天发生穿刺点渗血，复查凝血功能、血常规和肝肾功能，其中活化部分凝血活酶时间为35 s，国际标准化比值为1.37，报告医生，立即暂停肝素钠的泵入，更换敷料予以3M胶布压迫止血，术后第3天穿刺点未发生渗血，复查凝血功能，活化部分凝血活酶时间为29 s，国际标准化比值为1.29，予肝素钠继续抗凝治疗至康复出院，其余患儿未发生穿刺道出血。

2.4 正确使用抗凝药物

球囊扩张过程对门静脉内皮造成损伤，易导致门静脉血栓的形成，因此介入术后早期抗凝治疗十分重要。肝素钠相比华法林半衰期短，易于介入术后早期穿刺道出血的控制和治疗。本组患儿给予肝素钠的起始剂量10 U/(kg·h)，最大剂量20 U/(kg·h)，维持活化部分凝血活酶时间目标值在50～80 s，期间若<40 s，肝素钠上调1 mL；40～50 s，肝素钠上调0.5 mL；>80 s，下调0.5 mL；>90 s，下调1 mL或停用。当活化部分凝血活酶时间达到正常值的1.5～2倍后与华法林联合抗凝3 d后停用肝素钠，采用华法林抗凝，维持国际标准化比值目标值在1.8～2.3，华法林采用0.3 mg递增递减的方式进行调整。在使用抗凝药物过程，由于患儿年龄小，无法进行言语的沟通；肝素钠泵入期间限制了患儿的活动，患儿易哭闹和躁动；频繁抽血监测易造成家长紧张和患儿采血点出血，导致用药护理难度大。因此,患儿用药过程中需家长陪伴，同时宣教抗凝治疗的重要性和注意事项；肝素钠的配置和使用必须双人核对，同时增加延长管长度，尽可能增加患儿活动的空间，避免延长管牵拉和脱出；每次采血前向家长做好解释和宣教工作，手指轮流采血，采血后用棉球按压5 min，确认无出血后再去除；每班查看患儿穿刺点有无渗血和全身皮肤有无出血点，尤其是尿不湿包裹的部位；规范交接重点内容，包括目前肝素钠、华法林使用量及患儿凝血功能、皮肤黏膜出血等情况。本组2例患儿在肝素钠抗凝时活化部分凝血活酶时间>180 s，予暂停肝素钠抗凝治疗1 d，复查活化部分凝血活酶时间为65 s，予继续华法林抗凝；1例患儿在肝素钠抗凝时活化部分凝血活酶时间<40 s,且穿刺点渗血，予暂停肝素钠，术后第3天穿刺点渗血停止，按上述方案予肝素钠继续抗凝治疗至康复出院。

2.5 制定个体化的延续性护理

患儿在行经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术后仍可能再发PVS，文献报道再发PVS率为21.1%～50.0%[15]。华法林是长期抗凝治疗的口服药物，药效易受多种因素影响，即使很小剂量变化也可能导致血栓或出血[16]。因此，制定个体化的延续性护理对于疾病的早期发现和患儿康复非常重要。本组患儿由专职护士采用自制APP回访软件为每例患儿制定复查日期、内容和宣教内容。介入术后3个月内每周行1次门静脉多普勒超声监测及肝功能、凝血功能检验等，若3个月无异常之后改为每个月复查持续半年。随访时，向家长讲解必须严格按照医嘱按时按量服药；服药期间观察患儿皮肤有无散在出血点，若有及时就医；尽可能使用棉质内衣，避免磕碰。本组患儿出院后均按时复查，回访率达100%，服药期间未发生出血等并发症，其中1例在术后第2个月复查门静脉多普勒时发现门静脉再次狭窄，即行二次经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术。

3 小结

随着社会的支持和医学技术的发展，越来越多的终末期肝病患儿得到及时有效的救治。经皮肝穿刺门静脉球囊扩张术对于肝移植术后PVS的治疗疗效较好。护理要点为加强麻醉安全管理，合理选择球囊，积极预防出血，正确使用抗凝药物，实施个体化延续性护理，以确保介入术的成功，促进患儿康复。