VSD联合植皮治疗小腿及足踝部皮肤缺损

张旭明，彭正遵，李 斌，韩英明

（陇南市第一人民医院骨二科，甘肃 陇南 746000）

由于小腿及足踝部皮肤软组织较为薄弱，开放性骨折常常伴有骨质外露、皮肤缺损、感染，严重者常伴有血管神经损伤，甚至导致截肢。对于严重小腿及足踝部皮肤软组织缺损伴随肌腱、骨质外露，以及创面感染的治疗，传统处理方法采用一期彻底清创、引流，术后给予每日换药、局部应用高渗糖等，待创面肉芽组织生长新鲜，细菌培养+药敏试验结果阴性后行植皮手术，其过程耗时长，患者换药时痛苦大，住院费用高，医护人员工作量大，皮片成活率相对较低，植皮区外观不满意。而采用负压封闭引流（VSD）联合植皮治疗皮肤缺损创面，能有效改善创面组织的血运，促进炎症、水肿消退，局部负压不仅能将创面渗液及时引流，同时也为肉芽组织的生长提供了良好的环境，缩短创面的愈合时间；还可以避免死腔，促进皮片黏附，为皮片的成活提供了良好的环境[1]。

陇南市第一人民医院地处秦岭山区，山区坡地较多，交通不便利，医疗资源匮乏，医疗技术比较落后，随着近年农业机械化及交通日益发达，车祸伤、旋耕机伤、坠落伤等高能量损伤逐渐增多，相伴随小腿及足踝部创伤后皮肤缺损明显增加，尤其感染、骨外露、肌腱外露或内固定物外露等创面处理较为复杂，负压封闭引流联合中厚皮片、带蒂皮神经轴型皮瓣移植治疗小腿及足踝部创伤后皮肤缺损，可以满意修复创面，成活率高，比游离皮瓣技术要求低，外形满意，并且能够缩短恢复时间，降低并发症发生率，疗效优于传统治疗方式。

1 临床资料

1.1 一般资料

在15例患者中，男性12例，女性3例；年龄8～65岁，平均38.8岁。致伤原因：车祸伤5例，旋耕机伤8例，挤压伤2例。所有患者创面均经过一期彻底清创，观察组（8例）使用负压封闭引流，待创面肉芽生长新鲜后行中厚皮片移植、带蒂皮神经轴型皮瓣移植治疗。对照组（7例）采取传统治疗，待创面肉芽组织生长新鲜后行中厚层皮片移植。

1.2 治疗方法

所有患者均一期在急诊腰麻或全麻下行清创手术，术中彻底清除创面内坏死组织及异物，术中使用0.9%氯化钠注射液、过氧化氢溶液、稀释碘伏溶液交替、反复冲洗创面，对开放性骨折的伤口冲洗，根据Gustilo分级决定冲洗量分别为，Ⅰ级3 L、Ⅱ级6 L、Ⅲ级9 L。清创要求：术中彻底清除创面失活组织，至创面渗血，保证创面及创周皮肤的血供，避免活动性出血。观察组（8例）均使用负压封闭引流，（1）根据创面的大小和形状，修剪VSD敷料并覆盖于创面，确保VSD敷料与创面充分接触，不留腔隙；对于面积较大的创面，可将多块VSD敷料缝合在一起，并按创面形状修剪，并完全填充于创面。用酒精擦洗创面周围皮肤，去除污染物和皮肤油脂，完全擦干后，用半透膜粘贴封闭整个创面，术中应仔细检查确保创面完全封闭，半透膜不够时，可使用手术无菌贴膜加强封闭程度，确保创面形成密闭环境。将引流管连接负压吸引装置，多根引流管时可用三通接头将引流管连接后接负压引流装置，负压维持在-0.02～0.06 MPa，接通负压后VSD泡沫材料会出现塌陷，半透膜下无明显积液。术后应仔细观察负压引流装置是否处于持续有效负压状态。术后第1天起，用庆大霉素注射液、生理盐水1次/d冲洗创面，冲洗时停止负压吸引，夹闭引流管，按10 mL庆大霉素注射液、l00 mL生理盐水冲入，l5 min后打开负压排出。一般情况下5～7 d后去除敷料，观察创面肉芽组织生长情况，如创面肉芽新鲜，细菌培养+药敏试验结果阴性，可直接行中厚层皮片移植，将皮片覆盖于创面，皮片表面用尖刀打多个引流孔，将VSD根据移植皮片形态、大小覆盖于植皮区（VSD敷料应略大于创面，完全覆盖），去除周边皮肤污物，用酒精擦拭、晾干后，用半透膜粘贴封闭整个创面，将引流管连接负压装置，1周后拆除；如创面肉芽生长不满意，可再次使用VSD负压引流一周后观察创面情况[2]，待肉芽组织生长满意后，行中厚层皮片移植。（2）创面有肌腱或骨外露2例，待周围肉芽组织生长满意，细菌培养+药敏试验结果阴性，1例采用带蒂腓肠神经营养血管轴型皮瓣移植修复创面，1例采用旋转小腿前外侧带蒂的筋膜皮瓣移植修复创面，术后皮瓣均愈合良好，外观良好，皮肤色泽可。手术采取侧卧位，术前应用超声多普勒定位小腿外侧穿支血管走行，并设计标记皮瓣，便于皮瓣顺利切取；术中自后方切口逐渐向前方解剖游离皮瓣，显露腓肠神经及腓血管，寻找穿支血管及皮神经作为旋转蒂，切开皮瓣前缘及上下缘，沿解剖层次逐层游离皮瓣，穿支血管周围保留足够的筋膜组织，大约1～4 cm宽，筋膜蒂较长时要上、下宽度一致。尽量减少对血管的损伤，皮瓣旋转尽量采取明道，避免旋转蒂穿支血管受压[3]。术后应注意术区的保温，并常规抗凝及抗血管痉挛治疗。以上皮瓣供区均一期采用中厚皮片植皮覆盖+VSD，1周后拆除。对照组（7例）采取传统治疗，创面每天换药、局部应用高渗糖溶液、庆大霉素注射液、湿润疗法，待创面肉芽组织新鲜，细菌培养+药敏试验结果阴性，创面无明显感染，采用中厚层皮片移植，皮片表面用尖刀片打多个引流孔，将纱布块绞碎打包，缝线打结加压，表面用纱垫覆盖并绷带轻微加压包扎，1周后拆除，观察创面所植中厚皮片成活情况。以上取皮区大多数选择为腹部或者同侧大腿内侧皮肤，因这些部位皮肤相对松弛，延展性较好，相对隐蔽，取完皮片后可以直接拉拢缝合，相对于暴露疗法疗程短，相对简便，患者容易接受。

2 结果

2.1 术后相关指标

2组患者植皮术前治疗时间、术后创面愈合时间、疼痛VAS评分、换药次数等指标对比，观察组均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组患者总体临床疗效比较

由表1可知，经过治疗，患者总体临床疗效观察组优于对照组，经Meat分析，P<0.05，差异有统计学意义，观察组疗效优于对照组。

2.2 并发症发生率

对照组患者有1例发生并发症，植皮区皮片存在点状坏死，经换药治愈。2组患者术后均无感染，细菌培养+药敏试验结果阴性。随访6～10个月，植皮区皮片愈合良好，外观良好，皮肤色泽可，无明显瘢痕挛缩及患肢功能影响。

15例患者中，观察组（6例）创面经彻底清创+VSD治疗后，行一次植皮且成活良好，观察组（2例）带蒂轴形皮瓣成活良好。对照组（7例）中2例缺损面积较大的创面分2次进行植皮手术，术后皮片成活良好，1例皮片存在点状坏死，经过连续换药后痂下愈合，无感染并发症。移植皮片成活率约达95%,所有植皮区外观及效果满意。经过对比，负压封闭引流（VSD）联合中厚皮片、带蒂皮神经轴型皮瓣移植治疗小腿及足踝部创伤后皮肤缺损，可以满意修复创面，成活率高，比游离皮瓣技术要求低，外形满意，并且能够缩短恢复时间，降低并发症发生率，疗效优于传统治疗方式。

3 讨论

3.1 VSD技术控制感染及促进创面愈合的原理

是使用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后将引流管连接负压装置，通过可调控的负压来促进创面愈合的一种新的治疗方法[4]。一方面，可有效吸走创面坏死组织与渗出物，减少毒性产物的存留及重吸收，半透膜形成一个密闭空间，还可以防止外部细菌进入创面，避免交叉感染的发生；另一方面，可以促进局部血液循环加快，刺激肉芽组织新生，缩短植皮等候时间，降低医护人员的工作量，减少病人换药时的痛苦，且简单易行，效果可靠[5]。但其缺点在于创面有大面积骨外露、肌腱外露或内固定物外露疗效不佳。

3.2 中厚皮片

包含表皮及其部分真皮层，厚约0.35～0.8 mm，可以分为薄中厚皮片和厚中厚皮片。皮片移植是目前修复创面的常用方法方法之一，因中厚皮片具有取皮范围广、操作简单、成活率高等优点，并且中厚皮片耐摩擦性及负重性好，是外科最常用的修复皮肤缺损创面的方式之一。

3.3 VSD联合皮片移植

负压封闭引流（VSD）技术在外科各领域中应用较为广泛，其优点有：（1）对于大多数皮肤缺损创面，中厚皮片移植后用尖刀打多个引流孔，可以充分引流，避免死腔积液，并且还可以增加植皮区皮片的面积，缩小取皮范围，减少创伤；（2）传统植皮区均使用碎纱布块打包覆盖，并用缝线进行打包加压，外缠绷带也起到加压作用，特别是创面较大时，很可能会造成加压不均匀，导致皮片与创面肉芽组织不能良好接触，形成局部死腔及积液，导致皮片不易成活，VSD则可以保持相对恒定的负压，避免死腔及积液形成；（3）VSD还可持续负压吸引，可以明显改善创面肉芽组织血供，刺激肉芽组织生长，促进皮片黏附，为皮片的成活提供了良好的环境，效果优于传统换药。

3.4 皮瓣解剖学基础

小腿外侧皮瓣的供应血管为腓动脉，腓动脉沿途发出数支肌皮动脉、滋养动脉、弓形动脉，供应腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。大多数情况下，在腓骨头下方9～20 cm处，可找到这3支皮动脉。根据解剖学特点，结合伤后创面周围软组织损伤情况，选取皮瓣时常需注意以下几点：①皮瓣供区应尽量选择在小腿未受伤区域进行切取；②以超声多普勒定位的穿支血管为纵轴设计皮瓣；③尽量以最靠近创面的穿支血管为旋转轴点进行转位，操作轻柔以减少对血管的刺激，降低血管危象的发生率，提高皮瓣的成活率；④同时皮瓣带皮神经，可以修复创面的感觉。

3.5 小腿皮神经营养血管皮瓣

目前小腿皮瓣经营养血管皮瓣在我国得到了广泛应用。小腿外侧皮瓣的优点：（1）供区皮肤松弛，非负重区，对供区功能相对较小；（2）腓血管位置相随较为恒定，血供丰富，血管穿支较多，血管蒂较长，利于术中逆行转移及皮瓣成活；（3）皮神经营养血管与皮神经相伴而行，并且周围血管丛分布密集，具有双向供血的能力，因此可以安全地设计切取带蒂皮瓣；（4）皮瓣带有皮肤感觉神经，提供良好的覆盖及感觉功能，术后皮瓣外观满意，功能良好。这为修复小腿及足踝部创伤后皮肤缺损的创面提供了一种较好的术式[6-7]。

3.6 手术技巧及注意事项

（1）所有患者均在一期清创手术中，彻底清除创面内坏死组织、异物及坏死皮缘。清创要求：术中彻底清除创面失活组织，至创面渗血，保证创面及创周皮肤的血供，但要避免活动性出血；（2）术中正确规范使用负压封闭引流（VSD），术后规范护理，密切观察负压是否处于有效状态，规范护理；（3）细菌培养+药敏试验结果阴性方可行植皮手术；（4）术前应用超声多普勒对小腿外侧穿支血管进行定位，并设计标记皮瓣，便于皮瓣顺利切取；（5）术中寻找穿支血管及皮神经作为旋转蒂，穿支血管周围保留足够的筋膜组织，尽量减少对血管的损伤，避免蒂部血管受压；（6）术后注意术区保温，并常规给予抗凝及抗血管痉挛治疗。

通过观察组与对照组的临床应用对比，认为对小腿及足踝部创伤后皮肤缺损的创面，在进行一期彻底清创后使用负压封闭引流的基础上，联合中厚层皮片移植、带蒂皮神经轴型皮瓣移植，可以满意修复创面，并且术后并发症发生率低，外形满意，大大缩短恢复时间，治疗效果满意，疗效优于传统治疗方式，值得在基层医院应用。