主动脉夹层术后患者心理状况及躯体症状对生活质量的影响

张玉芬,黄宛冰,胡凯利,汪晖

主动脉夹层(Aortic Dissection，AD)作为一种严重威胁人类生命健康的危重症心血管疾病，其起病急且进展快，病死率高[1]。当前手术治疗方式不断革新，及时诊断并治疗可挽救患者生命，但术后并发症多，给患者造成不同程度的生理与心理创伤。随着医疗模式的改变，人们不仅关注主动脉夹层手术治疗效果，而且重视患者术后长期健康相关生活质量。生活质量是一种广泛应用于临床实践的结局指标[2]，能够反映患者生理和心理健康与生活工作能力。研究指出，大部分主动脉夹层患者术后恢复阶段会出现疼痛、疲乏、神经功能障碍等躯体症状，同时伴随着焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响患者的生活质量[3]。不悦症状理论(Theory of Unpleasant Symptoms)由个体主观感知到的不悦症状、症状的影响因素、经历症状后的结果或预后三部分组成，即患者的症状受生理、心理及环境因素共同影响，而当患者感知到症状困扰后会导致不良健康结局[4]。本研究以不悦症状理论为基础，对主动脉夹层术后患者心理状况、躯体症状对生活质量的作用机制进行路径分析，为制订干预措施提高主动脉夹层患者生活质量提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2021年10～12月，采取便利抽样法选取武汉市某三甲医院心脏大血管外科出院的主动脉夹层术后患者为研究对象。纳入标准：①经主动脉计算机断层扫描血管造影诊断为主动脉夹层；②年龄≥18岁；出院时间2年内；③愿意配合本研究。排除标准：①有精神疾病史或存在严重认知障碍；②并存其他影响生活质量的疾病，如恶性肿瘤等；③存在语言及听力障碍。本研究有效调查主动脉夹层术后患者327例，男291例，女36例；年龄24～80(52.72±10.30)岁。有配偶315例，无配偶12例。文化程度：小学62例，初中129例，高中及中专72例，大专及以上64例。主动脉夹层分型：A型102例，B型225例。手术方式：开放手术96例，腔内治疗231例。住院时间10.0(5.0，19.0)d；体重指数17.1～36.3(25.8±3.6)；出院时间2.6～21.6(10.78±4.37)个月。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 由研究者基于文献调研与课题小组讨论自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、主动脉夹层分型、手术方式、住院时间等。

1.2.1.2广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder, GAD-2) GAD-2是GAD-7量表的前2个问题, 指不能停止或不能控制的担心和感觉紧张、焦虑或着急,此问题是DSM-Ⅳ焦虑诊断标准的核心诊断[5]。每个条目分值：0(无症状)、1(偶尔几天有症状)、2(2周内超过一半的天数有症状)、3(几乎每天有症状)，总分6分，GAD-2≥3分判定为焦虑状态。国外研究表明GAD-2在焦虑筛查中具有好的信度和效度[6]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.879。

1.2.1.3患者健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire, PHQ-2) PHQ-2是PHQ-9量表的前2个问题，指做什么事情都缺乏兴趣与乐趣和感到心情低落、抑郁或没希望，是DSM-Ⅳ抑郁诊断的核心症状[5]。每个条目分值：0(完全没有)、1(少于7天有)、2(大于7天有)、3(几乎每天有)，总分6分，PHQ-2≥3分判定为抑郁状态。多项研究表明，PHQ-2有很好的灵敏度和特异度[7-8]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.888。

1.2.1.4躯体症状量表-8(Somatic Symptom Scale-8, SSS-8) 量表主要用来评估患者过去7 d内躯体症状困扰程度[9]。包含胃肠道问题、背痛、四肢或关节痛、头痛、胸闷或气短、眩晕、感觉疲乏或精力缺乏、睡眠困难8个条目。每个条目采用Likert 5级计分，从“完全没有”到“极度困扰”计0～4分，总分0～32分。严重程度分级：0～3分(无或很低)，4～7分(轻度)，8～11分(中度)，12～15分(高度)，16～32(重度)。量表信效度良好[9]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.715。

1.2.1.512项简明健康状况调查表(12-Item Short-Form Health Survey, SF-12) SF-12量表包括生理功能、生理职能、身体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度共12个条目，8个维度可以归纳为生理健康和心理健康2个综合指标。参照公式计算生理健康和心理健康的标准化得分，两者之和为生活质量总分，分值越高,说明研究对象生活质量越高。国内研究显示有良好的信效度[10]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.914。

1.2.2调查方法 本研究通过医院固定电话对选取的研究对象进行问卷调查，所有研究对象知晓本研究的目的与过程，自愿参加研究。为了控制随访偏倚，本课题小组制定了随访手册，并进行随访培训与随访模拟，要求随访者使用规范语言、掌握随访流程。本研究调查343例患者，有效调查327例。

1.2.3统计学方法 应用SPSS26.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差、中位数、四分位数表示，计数资料采用频数、百分比表示；行Spearman相关性分析。应用AMOS26.0软件构建结构方程模型进行路径分析，Bootstrap方法进行中介效应检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者焦虑、抑郁、躯体症状、生活质量得分 见表1。102例(31.19%)患者存在焦虑状态；存在抑郁状态86例(26.30%)。

表1 患者焦虑、抑郁、躯体症状、生活质量得分(n=327)

2.2患者焦虑、抑郁、躯体症状与生活质量的相关性 见表2。

表2 患者焦虑、抑郁、躯体症状与生活质量的相关性(n=327) r

2.3主动脉夹层术后患者生活质量影响因素的路径分析 基于相关性分析结果建立假设模型，采用Bollen-Stine解靴带法进行检验，根据修正指数对假设模型进行修改，并对模型的路径系数进行估计，最终得到的模型，见图1。本研究预测模型的各项拟合指数均达标，χ2/df=2.650，渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.071，适配度指数(GFI)=0.945，调整后适配度指数(AGFI)=0.910，增值适配度指数(IFI)=0.951，比较适配度指数(CFI)=0.950，基准化适配度指数(NFI)=0.924。路径结果显示，焦虑、抑郁、躯体症状可以直接影响主动脉夹层术后患者的生活质量。而焦虑、抑郁除了对生活质量有直接效应外，还可以通过躯体症状间接影响生活质量。结果见表3。

图1 主动脉夹层术后患者生活质量影响因素的路径分析图

表3 主动脉夹层术后患者生活质量影响因素路径分析的效应分解

3 讨论

3.1主动脉夹层术后患者生活质量、心理状况以及躯体症状现况 本研究结果显示，主动脉夹层术后患者生活质量处于中等偏上水平，高于相关研究对Stanford A型主动脉夹层术后生活质量调查结果[11-12]，低于张欢欢等[13]关于主动脉夹层覆膜支架腔内修复术后患者生活质量，这可能与夹层分型和治疗方式有关，本组B型患者占68.81%，腔内治疗患者占70.64%，B型主动脉夹层患者治疗方式以腔内修复为主，而A型主动脉夹层患者多采用开胸手术治疗，腔内治疗相比于开放手术，创伤小，恢复快，并发症发生率低[14]，因而B型主动脉夹层患者的整体生活质量高于A型。Kamenskaya等[15]一项前瞻性队列研究对I型慢性主动脉夹层术后患者的调查结果显示，术后1年除了生理功能、精神健康、一般健康外，其他维度相较术前均有明显改善，说明尽管接受了开放手术或腔内治疗的主动脉夹层患者术后远期生活质量有所改善，但依然存在生理和心理方面的困扰。未来有必要进一步评估主动脉夹层术后患者健康相关生活质量的影响因素，探讨其改善方案。

本研究结果显示，主动脉夹层术后患者中102例(31.19%)存在焦虑状态，86例(26.30%)存在抑郁状态，说明主动脉夹层术后患者的焦虑、抑郁不良情绪占了一定比例。个体在经历重大创伤事件后，首先是产生焦虑、恐惧，如果没有采取及时有效的心理干预，最终会导致创伤后应激障碍的产生。有调查报告显示，急诊术后的主动脉夹层患者创伤后应激障碍发生率高达31.5%，易出现抑郁、睡眠障碍等症状[16]，严重影响患者心理健康。一项研究也强调，主动脉夹层患者康复期存在较多的社会心理需求，应早期进行评估[17]。提示应持续关注出院患者的情绪变化，及时给予相应的心理支持与帮助，以减轻患者不良情绪。

本研究结果显示，患者躯体症状处于轻中度，略低于Fujii等[18]针对慢性疼痛患者的研究结果。慢性疼痛患者长期处于持续性疼痛中，而主动脉夹层术后患者是间断性疼痛伴随各种症状，虽然困扰程度未达到重度，但依然会带来沉重的症状负担。何静等[19]调查显示，手术改善了患者心脏功能，但相关症状依然存在。结合本研究结果，说明手术能减轻主动脉夹层患者的躯体症状，但是症状并不能完全消除，术后恢复仍需要较长时间。一项随访调查结果指出，主动脉夹层患者报告术后不适症状达35.5%，主要表现为背痛、胸痛、胸闷、头晕等[20]，症状复杂多变，与本研究结果一致。提示医护人员需要加强对主动脉夹层术后患者躯体症状的识别，重视躯体症状的影响因素，探索有效症状评估和症状管理方案，预见性减少症状发生，改善疾病预后。

3.2焦虑、抑郁、躯体症状对主动脉夹层术后患者生活质量的影响 本研究显示，焦虑、抑郁与生活质量呈显著负相关，说明患者焦虑、抑郁得分越高，其生活质量越差。表3结果显示，焦虑、抑郁对主动脉夹层患者生活质量有直接负向预测作用，直接效应为-0.414。作为一种身心疾病，心血管疾病与情绪体验关系密切，患者不良心理会增加患者心脏不良事件发生率，同时会使患者食欲不振、睡眠障碍、免疫力下降，从而降低对康复治疗和生活的信心，减少身体活动和社会参与，进而降低生活质量[21-22]。有研究显示，具有心理韧性的主动脉夹层患者更易于发现人生的意义与目标，得到社会支持，能乐观应对疾病，树立康复信心，从而提高生活质量[13]。因此，医护人员可挖掘主动脉夹层术后患者潜在的积极心理品质，提高其心理免疫力，并结合患者个性化特征来引导其积极参与康复治疗，从而避免消极应对疾病，以改善患者远期生活质量。

本研究显示，躯体症状与生活质量呈显著负相关，说明患者躯体症状得分越高，其生活质量越差。表3结果显示，躯体症状可以直接影响主动脉夹层术后患者的生活质量，直接效应为-0.354。有研究指出，经历大血管手术后患者因睡眠障碍、严重疲乏、味觉改变和食欲不振而无法适应日常生活[23]。疲乏也是主动脉夹层术后的主要症状，当患者疲乏程度越高，其日常生活和社会活动能力越低，进而使生活质量降低。同时，睡眠障碍与疲乏程度密切相关，会进一步降低患者生活质量。本研究中躯体症状除了对生活质量有直接效应外，焦虑、抑郁通过躯体症状间接影响生活质量，表3结果显示间接效应为-0.259。根据Lenz等[4]的不悦症状理论，患者的焦虑、抑郁情绪会影响躯体症状的发生及严重程度，同样，焦虑且疾病压力越大的患者比疾病压力小的患者更有可能出现严重症状，而当患者感知到症状困扰会导致其生活质量降低。基于此，医护人员需加强对主动脉夹层患者术后心理状态的关注，及时给予心理干预，以缓解躯体症状困扰，改善患者生活质量。

4 小结

本研究结果显示，主动脉夹层术后患者生活质量处于中等偏上水平，患者焦虑、抑郁、躯体症状与生活质量存在显著相关性。焦虑、抑郁、躯体症状除了可直接影响主动脉夹层术后患者的生活质量，焦虑、抑郁也可通过躯体症状的中介效应间接影响其生活质量。因此，在临床实践中，医护人员需对患者进行心理干预，尽早对患者躯体症状进行动态评估与监测，及时实施症状管理策略，降低患者症状困扰程度，以提升患者生活质量。本研究只选取湖北省一所三甲医院的出院患者，缺乏一定的代表性，未来可在全国范围进行多中心、大样本的纵向研究，探讨主动脉夹层术后患者心理状况、躯体症状与生活质量的动态变化，为制订针对性的护理措施提供参考。