手足十二穴按摩联合早期康复对急性脑梗死患者偏瘫的效果研究

董燕鸿 刘芹 李洪 朱朝叠 徐慧娟 李晓梅

1云南省第三人民医院神经内科，昆明 650011；2云南中医药大学，昆明 650011

急性脑梗死是一种临床常见病，常导致患者心理、语言和运动功能障碍，而运动障碍主要表现为偏瘫，偏瘫是脑卒中最常见的并发症，由于肢体运动能力受损和日常生活自理能力下降，严重降低了患者的生活质量。早期康复有利于减轻脑卒中功能障碍，提高患者日常生活自理能力。“手足十二针”是针灸学泰斗、首都医科大学北京中医医院针灸科主任王乐亭教授所创，包括双侧合谷、内关、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交共12个穴位，是治疗脑卒中半身不遂的首选方。临床研究已证实，王氏“手足十二针”对脑梗死恢复期患者在改善运动功能、日常生活能力、神经功能损伤方面疗效确切，在康复训练的基础上联合针刺王氏“手足十二针”，对改善脑卒中患者上肢运动功能效果明显。穴位按摩手足十二穴在脑梗死患者偏瘫的应用，还少见报道。本研究探讨手足十二穴穴位按摩联合早期康复对急性脑梗死患者偏瘫的效果，为今后急性脑梗死患者偏瘫的中西医结合康复护理提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3～12月收治于云南省第三人民医院神经内科的急性脑梗死患者90例为研究对象，按随机数字表法，分为A组(早期康复)、B组(手足十二穴按摩)、C组(早期康复+手足十二穴按摩)3组各30例。本研究经云南省第三人民医院伦理委员会审核批准(2021KY004)。患者自愿签署知情同意书。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性(见表1)。诊断标准：根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》急性缺血性脑卒中诊断标准，急性起病；局灶神经功能缺损；影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；脑CT/MRI排除脑出血。纳入标准：①符合急性脑梗死诊断；②首次发病，梗死时间≥24 h；③住院时间≥2周；④生命体征平稳，无明显意识障碍；⑤年龄50岁～79岁；⑥均为一侧肢体偏瘫，肌力0～3级；⑦无四肢瘫痪及痴呆病史；⑧无其他严重器质性疾病。排除标准：①大面积脑梗死，脑梗死后脑出血，细小腔隙性脑梗死，脑淀粉样病变，血液高凝状态，血管炎及其他原因不明等的梗死；②继发梗死型脑出血，继发脑疝等；③烟雾病；④肌肉和骨关节疾病患者；⑤严重言语及认知障碍患者；⑥接受静脉溶栓、血管内介入治疗者。脱落终止标准：①住院过程中死亡患者；②主动终止治疗及治疗时间不够患者；③治疗次数与规定不相符者。

表1 3组患者一般资料

1.2 治疗方法

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治疗方案 3组均根据患者的病情给予相对统一的药物治疗，如营养脑神经、脑保护制剂、抗血小板聚集药、活血化瘀药、降压药、降血脂药等。3组均予常规的护理及健康宣教。在常规治疗护理的基础上，A组实施早期康复，B组给予王氏“手足十二穴”进行双侧肢体的穴位按摩，C组实施早期康复联合王氏“手足十二穴”进行双侧肢体的穴位按摩。3组患者住院治疗观察2周。

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手足十二穴穴位按摩 患者入组后第2天由培训合格的中医针灸治疗师和护士实施操作。①取穴：双侧合谷、内关、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交，共12个穴位。②操作过程：患者取仰卧位，操作者修剪指甲，手指涂按摩膏，以减少阻力和提高疗效。穴位按摩手法以点按揉、拿捏为主轻重刺激结合，先逆时针按摩后顺时针按摩，先泻后补。每个穴位拇指按20～30 s，力度由浅入深，以患者出现酸麻胀痛为度。治疗时上述穴位重复按摩3次，按后以推法、揉法，由肢体远端向近端重复往返3～5次；先按摩健侧后按摩患侧。以上治疗每天2次，每周治疗6 d，共2 w。③注意事项：操作中注意保暖和观察患者病情变化，如出现面白肢冷、出冷汗时立即停止操作。

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早期康复 患者发病24 h后入组第2天，进行床边康复，由培训合格的康复治疗师和护士实施操作。主要包括良肢卧位摆放、关节活动度、床上体位变换、站立、行走和日常生活能力训练等。①良肢卧位摆放：护士协助患者保持正确的良肢卧位，以软枕支持身体空隙处，每2 h变换体位。鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽量少取仰卧位和避免半卧位，保持正确的坐姿(Ⅰ级推荐)。②关节活动度训练：早期进行肢体肌肉的按摩、各关节的屈伸、内收外展、内旋外旋等关节活动度训练。训练以患侧为主；先运动大关节后运动小关节，对踝腕等小关节反复多次练习。③Bobath握手：指导协助患者进行主动的Bobath握手，帮助患者十指交叉，患侧拇指位于最上面，并稍外展，双手掌心相对，尽量伸直肘关节，由健肢带动患肢，用力举起双上肢，由低到高从30°、60°、90°、120°的顺序逐渐增加高度，每一高度保持15～30 s，如此重复上举，训练中手尽量不要晃动。Bobath握手每日完成20次，应用Bobath握手完成床上翻身、坐起、站立和坐下等体位变换训练。④桥式运动：操作者位于患者患侧，协助患者桥式运动。患者仰卧位，上肢尽量伸直放于身体两侧，协助患者双下肢屈膝，双足平踏于床面，嘱患者用力抬起臀部，腰悬空，持续3～5 s，慢慢放下，如此循环进行，每日5～10次，该运动可以抑制下肢伸肌痉挛模式，并有利于提高骨盆对下肢的控制和协调能力，是成功站立和步行训练的基础。⑤站立、行走和日常生活能力训练：病情允许的情况下，患者尽早进行床旁站立、行走和日常生活能力训练。日常生活能力训练主要是穿脱衣服、进餐、洗漱、使用便器、刷牙等方面的练习。强度以患者能耐受为主，每次康复训练45 min，每周6次，共2 w。训练过程中观察患者的病情变化，如有不适应立即测量生命体征，调整康复计划。

1.3 观察指标

①采用简式Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)评估患者肢体运动功能，总分100分，上肢总分66分，下肢总分34分。<50分为严重运动障碍；50～84分为明显运动障碍，85～95分为中度运动障碍；96～99分为轻度运动障碍，分数越高说明肢体运动功能越好。②采用国际上通用的Barthel指数(BI)对日常生活活动能力进行评估，Barthel指数主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走、上下楼梯共10项内容，总分100分，≤40分为自理能力重度依赖；41～60分为中度依赖；61～99分为轻度依赖；100分为无依赖。BI是评价患者生活自理能力的重要指标，分值越高说明患者日常生活自理能力越强。③采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分表(NDS)对神经功能缺损程度进行评定，最高分45分，最低分0分。轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分，分数越低说明神经功能缺损程度越轻。④采用中风病诊断与疗效评定标准(试行)评定疗效，该表共有9个大项，满分52分。中风病疗效评分百分数折算：(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。疗效评定标准：基本恢复：中风病疗效评分百分数≥81%；显著进步：56%≤中风病疗效评分百分数<81%；进步：36%≤中风病疗效评分百分数<56%；稍进步：11%≤中风病疗效评分百分数<36%；无变化：中风病疗效评分百分数<11%；恶化(包括死亡)：负值。总有效率(%)=(基本恢复+显著进步+进步+稍进步)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者治疗后疗效比较

A组有效率为66.7%、B组有效率为63.3%，C组有效率为90.0%，差异有统计学意义(

P

=0.039<0.05)。3组疗效进行两两比较，A组疗效与B组相当(

P

>0.05)，C组疗效优于A、B组(

P

均<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗后疗效比较〔n(%)〕

2.2 3组患者治疗前后Fugl-Meyer评分比较

3组患者治疗前Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。3组患者治疗后Fugl-Meyer评分均高于治疗前，差异具有统计学意义(

P

<0.01)；3组患者治疗后及改善值方差分析，差异具有统计学意义(

P

<0.05)；3组治疗后数据两两比较采用LSD-

t

检验；A、B组评分比较无差异(

P

>0.05)；C组评分优于A、B组，差异具有统计学意义(

P

均<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后Fugl-Meyer评分比较(分，

2.3 3组患者治疗前后BI评分比较

3组患者治疗前BI评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。3组患者治疗后BI评分均高于治疗前，差异具有统计学意义(

P

<0.01)；3组患者治疗后及改善值方差分析，差异具有统计学意义(

P

<0.05)；3组治疗后数据两两比较采用LSD-

t

检验；A、B组评分比较，

P

>0.05；C组评分优于A、B组，

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均<0.05。见表4。

表4 3组患者治疗前后BI评分比较(分，

2.4 3组患者治疗前后NDS评分比较

3组患者治疗前NDS评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。3组治疗后NDS评分均低于治疗前，差异具有统计学意义(

P

<0.01)；3组患者治疗后及改善值方差分析，差异具有统计学意义(

P

<0.05)；3组治疗后数据两两比较采用LSD-

t

检验；A、B组评分比较无差异(

P

>0.05)；C组评分优于A、B组，差异具有统计学意义(

P

均<0.05)。见表5。

表5 3组患者治疗前后NDS评分比较(分，

3 讨论

脑卒中已成为我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率、致残率、死亡率和复发率四高的特点，随着社会老龄化的到来，脑卒中的发病率也逐年上升。脑卒中患者76%伴有运动障碍，而运动障碍主要表现为偏瘫。偏瘫导致患者肢体运动功能障碍、生活自理能力下降，严重影响患者的生活质量。早期康复训练是治疗偏瘫最有效的措施，大量的研究证明，穴位按摩结合早期康复能有效改善偏瘫患者的肢体运动功能、日常生活活动能力和神经功能。

脑卒中中医又称中风，中医经络理论认为，气滞血瘀是中风患病的基本病因，风痰瘀血、痹阻脉络是主要病机。穴位按摩通过特定的手法对穴位进行适当刺激，可改善局部血液循环，达到疏通经络、活血化瘀、滑利关节、强筋壮骨、扶正祛邪等作用。王氏“手足十二针”针法处方中有阳经经穴(合谷、曲池、足三里、阳陵泉)和阴经经穴(内关、三阴交)，整体应用具有阴阳并重、阴阳共调、补虚泻实的作用。该方具有以下特点：①选择阳经四穴，阴经两穴，阴阳相配，调和阴阳气血。②先按摩健侧，后按摩患侧。其理论来源于巨刺灸法，是指机体右侧有病取左侧穴，左侧有病取右侧穴的交叉灸法；通过针刺患者健侧肢体，在刺激健侧经络的同时激活患侧经络的功能，在经络的全身调节作用下，起到疏通经络、行气活血、阴平阳秘的作用。巨刺治疗脑梗死偏瘫的机制在于针刺健侧肢体，可兴奋患侧肢体的运动反射，从而改善患肢的运动功能。我国现代著名针灸学家朱琏提出穴位按摩能治疗中风偏瘫患者，其治疗原理与针灸相同，可以用来代替针灸进行治疗。急性期脑梗死患者肢体表现为健侧经气盛，患侧经气虚；在此本研究采用双侧肢体手足十二穴穴位按摩，先按摩健侧，后按摩患侧，补其正气，祛其邪气，以奏“引气血以援废痿”之效。③重视调节整体功能，取穴不仅为患侧肢体，而是双侧取穴，且诸穴均在肘膝关节以下，属“根”“本”部，通过气街使调节经络的作用得到加强，达到扶正祛邪的作用；王氏“手足十二针”以脑半球兴奋性和交互抑制平衡理论为基础，通过对神经可塑性的影响促进脑卒中患者运动功能的恢复。手足十二穴均在四肢，易于外露，穴位少而精，运用灵活。与既往研究不同的是，对脑卒中偏瘫患者进行穴位按摩大部分研究选择的是患侧肢体穴位，很少提及双侧肢体穴位。本研究结果显示，B组和C组入院后均予穴位按摩，治疗2 w后与治疗前比较两组肢体运动功能、日常生活活动能力和神经功能的改善均优于治疗前，差异有统计学意义，说明穴位按摩对偏瘫患者的康复效果明显。

早期康复治疗能有效改善急性脑卒中患者的运动功能，促进运动能力的恢复和重建，从而降低致残率，有效促进神经功能恢复，提高患者的日常生活活动能力。脑卒中后患者的康复与神经再生和神经可塑性密切相关；药物和康复策略可以促进脑卒中发病后的脑修复和改善临床效果。神经可塑性在脑卒中后自我修复中起着非常重要的作用，能降低神经功能的缺损程度。很多研究表明，在脑卒中后的24～48 h内开始给予频繁的康复训练是安全而有效的，可以推荐为神经科重症患者治疗的标准方案。在急性脑梗死早期，发病后生命体征平稳即开始康复训练，通过反复的、系统的、有针对性的康复训练，受损的中枢神经系统功能可由原来不承担该部位功能的中枢神经系统来补偿，从而实现运动反应的再现。早期康复训练包括良肢卧位、关节活动度训练、Bobath握手和桥式运动等能最大程度发挥损伤脑组织的潜在修复力,实现全方位修复受损的运动神经元，重塑中枢神经功能,促进患者整体功能的恢复。本研究结果显示A组和C组入院后均予早期康复训练，治疗2 w后与治疗前比较两组患者肢体运动功能、日常生活活动能力和神经功能的改善均优于治疗前，说明早期康复训练对偏瘫患者的治疗效果较好。

研究表明，脑梗死患者接受理疗越多，康复效果越好，手足十二穴按摩联合早期康复对偏瘫患者的康复具有叠加作用，联合应用对急性脑梗死患者偏瘫的恢复效果更加显著。本研究结果证明，治疗后C组肢体运动功能、日常生活活动能力和神经功能的改善效果显著优于A、B组，治疗后A、B组3项指标比较，差异无统计学意义，说明早期康复训练与穴位按摩对偏瘫患者的治疗效果相当。3组患者疗效比较，C组疗效优于A、B组，A组疗效与B组相当，说明穴位按摩联合早期康复对偏瘫患者的疗效显著。

脑卒中的康复是一个漫长的过程，由于目前医保资金有限，部分患者不能长期住院接受康复治疗，一定程度上影响患者的康复。手足十二穴穴位按摩方法简单易学，康复训练可在康复治疗师和护士的指导下，借助穴位按摩和康复训练视频，教会患者和家属学以致用。即便出院也能坚持康复，使康复得以延续。

综上所述，手足十二穴穴位按摩联合早期康复训练治疗急性脑梗死患者偏瘫效果显著，适合在临床、社区或家庭中推广应用。不足之处：在临床工作中，部分医护人员对急性脑梗死的早期康复不够重视，相当一部分患者错过了最佳康复时机；穴位按摩作为一项中医护理技术操作，操作简单，有待进一步推广应用；研究中还发现患者康复程度与自我效能感密切相关，如何提高患者的自我效能感促进患者的最佳康复值得思考。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突