冰山理论指导下护理干预对重症肺炎患者心理状态及治疗依从性的影响

万方

华中科技大学同济医学院附属同济医院重症医学科，武汉 430030

重症肺炎是临床上较为常见的一种呼吸系统感染性疾病，具有较高的病死率，随着病情进展可进一步引起呼吸衰竭、消化道出血、感染性休克等严重并发症，危及患者生命健康。重症肺炎在临床上常表现为高热、咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状，患者常伴有担忧、焦虑、恐惧等不良心理，导致其治疗积极性差，影响疾病的治疗效果。因此，临床上在积极救治重症肺炎患者的同时，采取科学、有效的护理干预措施以消除患者的不良心理、提高其治疗依从性尤为重要。既往临床上采用的常规护理措施因具有一定的滞后性和盲目性已不能达到满意的护理效果，而冰山理论指导下的护理干预因具有针对性、创造性等逐渐被应用于临床，已被研究证实可改善宫颈癌根治术、支气管哮喘、重症肝炎等疾病患者的心理状态，提高患者的遵医行为。本研究将冰山理论指导下的护理干预应用于重症肺炎患者的临床护理，探讨其对患者心理状态及治疗依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1～12月华中科技大学同济医学院附属同济医院重症监护室收治的重症肺炎患者158例作为研究对象。纳入标准：①符合2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中重症肺炎的诊断标准；②急性发病，入组前未接受相关治疗；③年龄>18岁，具备正常的沟通、表达能力；④意识、认知及精神正常。排除标准：①合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤者，②合并全身免疫性疾病、血液系统疾病、先天性心脏病者，③24 h内死亡者，④免疫系统疾病或其他呼吸系统疾病者，⑤存在严重肝、肾功能障碍者。本研究在该院医学伦理委员会批准后开始实施，两组患者均被充分告知本研究的目的、意义和方法，在获得患者或其家属知情同意后开始实施，且均签署知情同意书参与本研究。将158例患者采用随机数字表法随机分为观察组和对照组各79例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料数据比较差异均无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

两组患者入院后均予以抗感染、调节水电解质平衡、补充体液、吸氧、化痰、心电监护、营养支持等常规对症治疗。对照组患者采取常规护理干预，主要包括入院后的基础医疗护理、用药指导、健康教育、适当的心理干预、饮食指导等，密切监护患者生命体征。观察组在对照组基础上采用冰山理论指导下的护理干预，根据冰山理论的7个层次(行为、应对方式、主观感受、观点、期待、渴望和自我)对重症肺炎患者实施个性化护理措施，具体方法如下：

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行为 护理人员观察并记录患者的治疗行为、护理行为和日常活动行为，分析患者的心理状态，密切监测患者的生命体征，观察患者治疗期间有无异常生命体征，是否出现皮肤感染、下肢深静脉栓、压疮等并发症，并积极予以正确处理；告知患者不良生活和饮食习惯、并发症对疾病转归的影响，及时纠正患者的不健康行为；定期巡视病房，为患者翻身，病情允许后协助患者进行下床活动和日常活动训练。

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应对方式和感受 观察重症肺炎患者在治疗及护理过程中的应对行为，若出现消极应对治疗，拒绝遵医用药等，分析患者当前的心理状态，寻找不良情绪产生的原因，可能因患者病情严重、家庭经济负担、面临濒死感等造成患者丧失生活和治疗信心所致。此时一方面应及时疏导患者不良情绪，以亲切、温和的语气与患者积极交流，帮助其寻找问题的解决办法，告知疾病的可治愈性，促使患者了解配合临床治疗的益处，帮助患者寻找生活的信心；还可通过放松训练等帮助患者放松自我，如指导患者以自身舒适体位卧床上、闭合双眼，播放舒缓轻柔的音乐10～15 min，帮助转移患者注意力，放松心情；另一方面，应详细告知患者不遵医嘱用药和不配合临床治疗的危害性，因不配合治疗可能影响治疗效果和疾病康复，增加自身的痛苦和家属的担忧，帮助患者分析其不配合治疗行为的利弊。

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观点 加强与患者的交流，了解患者对疾病的认知程度及对治疗的真实想法，并针对不同认知程度的患者予以针对性认知干预，讲解重症肺炎的治疗和护理计划、预后情况等，亦可将重症肺炎的相关健康知识制作成短视频发布在微信公众号、微博、微信交流群里供患者和家属观看。同时告知患者重症肺炎通过正规、系统的治疗是可以治愈的，以促进认知行为对疾病治疗的积极影响。

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4

期待和渴望 与患者交流过程中多讲述重症肺炎的治疗成功案例，鼓励和引导患者憧憬痊愈后的美好生活，说出自己对预后和生活的期待，帮助患者树立战胜疾病的信心；对期待不高的患者，及时告知患者的治疗与康复情况，多与患者家属沟通，引导家属多关心和呵护患者，使患者感受到家庭的温暖与精神支持，重建疾病康复和生活信心。

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5

自我 帮助患者理性认识自我，积极寻找患者自身价值与闪光点，激发其积极的力量，增强其自我责任感和自我效能感，促使其积极配合治疗及护理。两组干预时间均为14 d。

1.3 观察指标

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心理状态 ①焦虑：采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评估患者入院后次日(干预前)和干预后焦虑状态。SAS包含20个反映焦虑主观感受的条目，正向评分15个、反向评分5个，每项采用1～4级评分，总分越高表示焦虑越严重。②抑郁：采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评估患者干预前后的抑郁状态。SDS包含20个反映抑郁主观感受的条目，正向和反向评分各10个，每项采用1～4级评分。得分越高、抑郁程度越严重。

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血气指标检测 在护理干预14 d后，采集患者桡动脉血1 ml，采用锐锋(中国)PL2200型血气分析仪检测患者动脉血氧分压(PaO)、二氧化碳分压(PaCO)、动脉血氧饱和度(SaO)和酸碱度(pH)。

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3

治疗依从性 在干预完成后，参考白丽丽在文献中评估肺炎患者治疗依从性的方法，自制《重症肺炎患者治疗依从性调查问卷》对患者正确用药、合理饮食、适当活动、呼吸训练、生活作息、心态调整6方面依从情况进行评估，每方面采用1～5分5级评分法，总分30分，得分越高表示患者的治疗依从性越好。总分>24分为依从，18～24分为基本依从，总分<18分者为不依从。治疗依从率=(依从+基本依从)例数/总例数×100%。该问卷经测试信度α系数为0.89，效度系数0.84，具有良好的信效度。

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4

生活质量 在干预完成后，采用中文版健康调查量表(SF-36)评估两组患者的生活质量。该量表信度α系数为0.87，包括躯体健康、躯体角色、躯体疼痛、精力、心理健康、情绪角色、社会功能和总体健康8个维度。每个维度分值为0～100分，所得评分越低、患者生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的心理状况比较

干预后，两组患者的SAS和SDS评分明显低于干预前，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)；且观察组患者的SAS和SDS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(均

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<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后SAS与SDS评分比较(分，

2.2 两组患者护理干预后血气指标比较

治疗后，观察组PaO和SaO高于对照组，PaCO低于对照组，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)，两组pH值比较差异无统计学意义(

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>0.05)，见表3。

表3 两组患者护理后PaO2、PaCO2和pH值比较

2.3 两组干预后治疗依从率比较

干预后，观察组患者的治疗依从率明显高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗依从率比较〔n(%)〕

2.4 两组患者干预后生活质量比较

干预后，观察组患者在躯体健康、躯体角色、躯体疼痛、精力、心理健康、情绪角色、社会功能和总体健康方面的评分高于对照组，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预后生活质量比较 (分，

3 讨论

重症肺炎是肺部受致病微生物感染所引起的一种严重感染性疾病，具有较高的病死率，患者往往病情严重、进展快，临床预后较差。重症肺炎患者若未能得到及时、有效的治疗和控制，可导致严重感染，出现感染性休克、多器官功能衰竭等，严重威胁患者生命安全。有研究表明，针对重症肺炎患者采取优质、针对性的护理措施可促进患者康复，并改善预后。冰山理论最早由美国心理治疗师萨提亚提出，其将人的“自我”隐喻为冰山，从人的外在行为表现出发，挖掘和探索其内心深层次的感受、观点和期待等，了解真实的“自我”，该理论后来被逐步应用于临床的护理工作中。基于冰山理论指导下的护理干预模式不仅能帮助患者满足浅层次的、普遍需求，还能挖掘其内心的真实情感和隐性需求，及时为患者提供针对性的护理措施与服务。

本研究结果表明，两组患者经干预后心理状态均得到了明显改善，但观察组的改善效果更好。同时，观察组患者的治疗依从率明显高于对照组，可见观察组患者干预后明显提高了治疗依从性。观察组采用的冰山理论指导下的护理干预，通过观察患者的治疗行为、护理行为和日常活动行为，纠正了患者的不健康行为。患者应对治疗和护理的行为可侧面反映其真正想法，通过观察患者对治疗的应对方式，出现消极应对时，及时分析患者的心理状态，分析其中原因，帮助疏导患者不良情绪，寻求解决问题的办法，从根本上消除患者顾虑，缓解其不良心理。同时，该护理方式中采用的放松训练、听音乐等措施可帮助患者放松心情，消除不良情绪。在提高治疗依从性方面，冰山理论指导下的护理干预通过告知患者不遵医嘱用药和不配合临床治疗的危害，并帮助患者提高认知，告知其重症肺炎通过正规、系统的治疗是可以治愈的，促使患者了解配合临床治疗的益处，并促进认知行为对疾病治疗的积极影响，提高患者的治疗信心和依从性。该护理模式还通过讲述重症肺炎的治疗成功案例引导患者憧憬痊愈后的美好生活，帮助患者树立战胜疾病的信心；对期待不高的患者，引导家属多给予精神支持，帮助患者侧面改善其不良心理，重建康复信心，提高治疗依从性。自我是患者个体发展的核心和本质。在冰山理论指导的护理干预中，护理人员通过帮助患者理性认识自我，积极寻找患者自身价值与闪光点，增强了其自我效能感，促使患者积极配合治疗及护理工作。

本研究结果还表明，观察组患者经干预后明显改善了生理健康和生活质量，这主要与观察组患者治疗依从性的提高和心理状态的改善有关，冰山理论指导下的护理干预通过层次化、个性化的护理服务帮助患者消除了负性情绪，找到自我归属感和社会存在感，促使其更加积极配合临床治疗，改善其躯体与心理健康，提高了生活质量。

综上所述，对重症肺炎患者采用冰山理论指导下的护理干预能明显改善患者心理状态，提高其治疗依从性和生活质量。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突