自拟糖明组方治疗糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者41例

王庆金 张沧霞 马元松 杨来庆 郑艳霞 王元松 孟辉

糖尿病性黄斑水肿是糖尿病致盲的主要原因之一,不仅严重影响患者的生活质量,还给社会带来了沉重的经济和卫生负担[1]。糖尿病性黄斑水肿的发病与血—视网膜屏障损伤,血管内皮生长因子等细胞因子能促使血管渗漏增加,导致黄斑区视网膜组织增厚[2]。中医认为消渴日久耗损气血,导致气血亏虚,尚不能滋养目络,或因虚致瘀,导致目络不畅,目失所养;或肝肾阴虚,虚火上炎,灼烧目窍,耗伤血络、阴液,造成目络阻滞;或饮食不节,过食肥甘厚味,导致脾胃损伤,情志不悦,易伤肝,肝郁犯脾,导致脾失健运,内生痰浊,痰湿阻络,上蒙目窍[3]。该病以气阴两虚为根本病机,气虚血瘀或阴虚血滞,导致目络瘀阻,瘀血长期阻滞目络,导致精血不能濡养,神光失灵[4]。中医当以健脾益气、滋阴补肾、消肿燥湿为主要治疗原则。炎症反应参与糖尿病性黄斑水肿的发生与发展,大量的炎症因子能破坏血—视网膜屏障,造成视网膜损伤[5]。本研究对41例糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者运用自拟糖明组方治疗,并探讨对血清炎症因子分泌的影响,现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年3月～2021年8月在河北省沧州中西医结合医院眼科就诊的89例糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者,按照随机数字表法分为研究组45例和对照组44例。研究组中脱落4例,剩余41例患者,男24例,女17例;年龄48～74岁,平均(62.10±6.91)岁;糖尿病病程5～17年,平均(12.36±3.09)年;黄斑水肿病程1～11个月,平均(6.83±1.90)个月;病变部位分为左侧24例,右侧17例。对照组中脱落3例,剩余41例患者,男22例,女19例;年龄49～73岁,平均(62.38±6.70)岁;糖尿病病程5～16年,平均(12.14±3.35)年;黄斑水肿病程1～10个月,平均(6.60±1.98)个月;病变部位分为左侧22例,右侧19例。两组患者资料无明显差异(P＞0.05),具有可比性。本文经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准(批号:CZ-2019-010804)。

1.2 纳入标准

(1)满足2型糖尿病的诊断标准[6];(2)满足糖尿病视网膜病变临床诊疗指南中糖尿病性黄斑水肿的诊断标准[7];(3)满足气阴两虚证[8]诊断标准,包括视物模糊或变形、眼前黑花飘舞、神疲乏力、口干咽燥、气短懒言,舌胖、苔白、有瘀斑,脉细弱。(4)近1个月内血糖控制在正常范围内;(5)单眼入组,双眼病变选取黄斑中心视网膜厚度(Central macular thickness,CMT)更高的那只;(6)获得患者签订的知情同意书。

1.3 排除标准

(1)青光眼、葡萄膜炎、视网膜静脉阻塞等其他眼底病变;(2)机体心、肝、肾等主要器官严重病变;(3)眼部既往手术治疗史;(4)对本文药物明确过敏;(5)其他因素引起的黄斑水肿;(6)伴有其他急慢性感染病变。

1.4 脱落标准

(1)失访者;(2)患者主要要求退出;(3)发生严重不良反应或并发症,需改变治疗方案;(4)未按医嘱进行定期复查者。

1.5 治疗方法

对照组:给予常规治疗,积极控制血糖,给予眼内注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司,国药准字S20130012,0.2 mL/支,生产批号:20190109,20190107,20200516),术前常规消毒铺巾,进行表面麻醉和开睑,取角膜缘后3.5～4.0 mm出进针,将0.5 mg的康柏西普注入至玻璃体腔内,拔针后按压穿刺点,常规使用妥布霉素地塞米松眼膏预防感染,每月治疗1次,连续治疗3个月。研究组:在对照组基础上,给予自拟糖明组方治疗,方中组成:密蒙花10 g、车前子10 g、鬼箭羽10 g、茯苓20 g、槐花10 g、黄精10 g、肉桂3 g、柴胡8 g、葛根15 g。随症加减:新鲜出血者,加大蓟15 g、白茅根15 g;陈旧性出血者加鸡血藤20 g;水肿甚者,加猪苓15 g、泽泻10 g、牛膝10 g;由中药房统一煎制,取浓煎剂200 mL,每日1剂,早晚饭前30分钟分服,连续治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 参考中医病证诊断疗效标准拟定[8],对气阴两虚证进行量化评分,各症状评为0～3分,分值越小则症状越轻:(1)显效,症状基本消失,视力提高2行,黄斑中心视网膜厚度(Central macular thickness,CMT)接近正常水平,中医证候积分降低不低于70%;(2)有效,症状显著减轻,视力提高1行及以上,CMT降低,中医证候积分降低不低于30%;(3)无效,症状、视力、CMT无明显改善,中医证候积分降低低于30%。总有效率=(各种病例数-无效病例数)/各组病例数×100%。

1.6.2 光学相干断层扫描血流成像结果 运用CIRRUS HD-OCT5000型光相干断层扫描仪测定患者的黄斑体征程度,扫描中心为黄斑中心凹,扫描分辨率5μm、深度4 mm、长度6 mm,测定黄斑中心视网膜厚度(Central macular thickness,CMT)和黄斑容积(Total macular volume,TMV)的水平。

1.6.3 最佳矫正视力(Best corrected visual acuity,BCVA)比较 运用国际标准视力表评估患者治疗前的BCVA,由同组评估医师进行,重复测定3次取平均值。

1.6.4 血清指标 采集患者治疗前后的晨起空腹的肘部4 mL的外周血,经离心后,抽取上层清液,在全自动酶标仪(恒美HM-96A型)上使用酶联免疫法测定血清中干扰素诱导蛋白10(Interferon inducible protein 10,IP-10)、细胞间粘附分子1(intercellular adhesion molecule 1,ICAM-1)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α)的水平,试剂盒由上海瑞番生物公司生产。

1.6.5 生活质量 运用视功能问卷(visual function questionnaire 25,VFQ-25)对患者的生活质量进行评估[9],包括周边视野、色觉、驾驶、社交精神状态、总体视觉、一般健康状态等,按五级评分法记为0～4分,各症状评分总和为VFQ-25评分,生活质量越差则分值越小。

1.7 统计学处理

数据采用SPSS 24.0分析,使用χ2检验进行组间计数资料比较,OCTA结果、血清指标、BCVA、VFQ-25评分等计量资料,符合正态分布且方差齐,运用均数±标准差(±s)表示,使用独立t进行组间比较,使用配对t进行组内比较,P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

研究组在治疗3个月后的总有效率为90.24%,对照组为73.17%,经统计学比较,差异有显著性(P＜0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的治疗效果对比(%)

2.2 两组患者的OCTA结果比较

治疗前,两组患者的CMT、TMV无明显差异(P＞0.05);两组患者治疗后的CMT、TMV显著降低,且研究组的CMT、TMV低于对照组,经统计学比较,差异均有显著性(P＜0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的CMT、TMV比较(±s)

表2 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的CMT、TMV比较(±s)

注:组内对比,a P＜0.05;组间对比,b P＜0.05。

分组 例数 CMT(μm) TMV(mm3)41 治疗前 393.87±18.20 9.73±1.20 治疗后 331.25±13.51ab 7.40±1.05ab对照组 41 治疗前 391.90±18.36 9.51±1.26 治疗后 348.47±15.07a 8.48±1.19研究组a

2.3 两组患者BCVA比较

治疗后,两组患者的BCVA均显著升高(P＜0.05),研究组较对照组升高更明显,经统计学比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的BCVA比较(±s)

表3 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的BCVA比较(±s)

注:组内对比,a P＜0.05;组间对比,b P＜0.05。

分组 例数BCVA研究组41 治疗前 0.35±0.10 治疗后 0.58±0.16ab对照组 41 治疗前 0.37±0.11 治疗后 0.43±0.13 a

2.4 两组患者血清指标比较

治疗前,两组患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α无明显差异(P＞0.05);两组患者治疗后的IP-10较治疗前升高,ICAM-1、TNF-α较治疗前降低(P＜0.05);研究组的IP-10高于对照组,ICAM-1、TNF-α低于对照组,差异均有显著性(P＜0.05)。见表4。

表4 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α比较(41例,±s)

表4 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α比较(41例,±s)

注:组内对比,a P＜0.05;组间对比,b P＜0.05。

分组 IP-10(pg/mL) ICAM-1(μg/mL) TNF-α(pg/mL)研究组治疗前 2.48±0.57 38.49±7.11 274.90±24.14 治疗后 5.03±1.26ab 25.30±4.93ab 208.45±18.73ab对照组 治疗前 2.57±0.59 38.12±7.30 271.37±25.09 治疗后 3.80±0.75a 30.86±6.25a 225.81±20.24 a

2.5 两组患者的生活质量比较

两组患者治疗后VFQ-25评分较治疗前明显好转,且研究组较对照组好转更好,差异均有显著性(P＜0.05)。见表5。

表5 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的VFQ-25评分比较(±s,分)

表5 两组糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证患者的VFQ-25评分比较(±s,分)

注:组内对比,a P＜0.05;组间对比,b P＜0.05。

评分研究组分组 例数 VFQ-25 41 治疗前 68.32±5.94 治疗后 82.14±7.30ab对照组 41 治疗前 69.14±6.10 治疗后 75.30±7.09 a

3 讨论

近年来,随着老龄化加剧及生活水平的提高,糖尿病的患病人群呈逐年增长趋势,黄斑水肿是糖尿病常见的并发症,其发病率约占糖尿病患者的5.2%[10]。血管内皮生长因子(vasculan endothelial growth factor,VEGF)是糖尿病性黄斑水肿重要的细胞因子,康柏西普是新型抗VEGF药物,能显著抑制VEGF的分泌,有效减轻黄斑水肿的临床症状,控制病情进展[11]。由于糖尿病性黄斑水肿的病因复杂,与血—视网膜屏障、血流动力学障碍、血管内皮障碍等多种因素,单纯的康柏西普治疗无法取得理想的治疗效果[12]。

中医学将糖尿病性黄斑水肿归为“消渴目病”“视瞻昏渺”范畴,其主要病机为患者消渴,日久耗伤精血,导致气阴两虚,阴虚则不能济火,气虚则不能健运,造成瘀血阻滞,痰浊内生,目络痹阻,阴损及阳,目失濡养,导致目不能视、神光失灵[13]。糖尿病性黄斑水肿的与肾、脾、肺关系密切,水为至阴,其本在肾,水唯畏土,其制在脾,水化于气,其标在肺。脾主运化,脾虚则气失固摄,津液外溢,水液停聚于目,肾主水,司开阖,阴损气耗,导致肾气虚损,气阴两虚,久病入络,气血受阻,形成黄斑水肿,导致视力下降[14]。本文选用自拟糖明组方治疗,选取车前子、茯苓用作君药,以健脾燥湿、生津清热;选取鬼箭羽用作臣药,以通经活络、散血止血;选取葛根、柴胡、黄精、肉桂用作佐药,其中葛根、柴胡相配能疏肝解郁、调理三焦气机、消肿利水,黄精能滋肝补肾、益精填髓,肉桂能温肾助阳、行水化气;选取密蒙花、槐花用作使药,密蒙花能养肝明目、退翳、清热,槐花能清热泻火、明目养肝、退翳;诸药合用,共同发挥活血通络、健脾益气、滋阴补肾、祛浊燥湿的作用。本文显示,研究组的总有效率、BCVA比对照组高,且VFQ-25评分改善程度优于对照组,提示自拟糖明组方治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效确切,能有效提高患者的视力和生活质量。

OCTA是种新型视网膜成像诊断手段,能准确显示视网膜各层形态以及微小结构的断层图像,能定量测定黄斑中心视网膜厚度及黄斑的容积,临床常用于糖尿病性黄斑水肿的诊断及疗效评估[15]。本文显示,研究组的CMT、TMV低于对照组,提示自拟糖明组方能有效减轻糖尿病性黄斑水肿患者的黄斑水肿的症状、降低视网膜厚度。

IP-10主要是由干扰素介导的趋化因子,能促使Th1细胞向炎症部位聚集,还能选择性激活趋化因子受体,加重局部炎症反应[16]。TNF-α是典型的免疫调节因子,在糖尿病性黄斑水肿机体中呈高表达,能介导多种炎症因子的表达,加重视网膜炎性损伤[17]。ICAM-1属于粘附因子与血管内皮细胞的受体相结合,可促使炎症细胞、白细胞向炎症部位聚集,增强内皮细胞间的粘附作用,参与细胞的信号转化及活化,加重局部炎症反应[18]。本文显示,研究组的IP-10高于对照组,ICAM-1、TNF-α低于对照组,提示自拟糖明组方能有效降低糖尿病性黄斑水肿患者的炎症反应,发挥临床治疗效果。

综上所述,自拟糖明组方治疗糖尿病性黄斑水肿气阴两虚证的疗效确切,能改善视功能,减轻黄斑水肿体征,降低血清炎症因子的水平,提高患者的生活质量。